西班牙器官捐獻(xiàn)組織架構(gòu)與法律管窺

張瑋曄（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

每當(dāng)討論到如何解決器官短缺的問(wèn)題時(shí)，總有人發(fā)表意見(jiàn)，認(rèn)為如果法律上能夠?qū)崿F(xiàn)假定同意的政策，將會(huì)大大增加器官捐獻(xiàn)者的數(shù)量。而往往提到這一論點(diǎn)的人，幾乎無(wú)一例外地會(huì)將西班牙在器官捐獻(xiàn)方面取得的巨大成功作為自己的論據(jù)，因?yàn)槲靼嘌赖墓袼劳龊缶璜I(xiàn)率曾經(jīng)在全世界最高（2009年達(dá)到每百萬(wàn)人口34.4名捐獻(xiàn)者［1］）。這一傲人成績(jī)很容易讓人聯(lián)想到是假定同意這一法律規(guī)定的直接結(jié)果。但實(shí)際上，這其中存在著極大誤解。如果假定同意的法律規(guī)定真是打開(kāi)器官捐獻(xiàn)之門(mén)的金鑰匙，為什么其他有著相似法律條文的國(guó)家卻不能獲得相同的成功［2］？西班牙整體的捐獻(xiàn)體系在獲得如此成功的背后又起到什么作用呢？

1979年西班牙的法律規(guī)定公民死亡后器官捐獻(xiàn)采用假定同意的方式。然而，自1989年國(guó)家移植組織（National Transplant Organisation， ONT）建立，西班牙的公民死亡后器官捐獻(xiàn)率才開(kāi)始升高。西班牙全國(guó)的器官捐獻(xiàn)率從1989年的每百萬(wàn)人口14.3名捐獻(xiàn)者，到1993年的每百萬(wàn)人口22.6名捐獻(xiàn)者，首次達(dá)到世界第一，再到2005年的每百萬(wàn)人口35.0名捐獻(xiàn)者［2］。仔細(xì)研究這段時(shí)間ONT的工作就可以發(fā)現(xiàn)，之所以能夠取得如此成功，根本原因在于ONT建立了一個(gè)全國(guó)性的、經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的、兼職的、專(zhuān)注同時(shí)又有強(qiáng)烈主觀(guān)能動(dòng)性的內(nèi)科醫(yī)生組成的器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員網(wǎng)絡(luò)，由這些器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員直接負(fù)責(zé)捐獻(xiàn)的全過(guò)程［3］。實(shí)際上，西班牙取得的令人印象深刻的成績(jī)是一系列措施的結(jié)果，而這一系列措施就是經(jīng)常被人們所談?wù)摰摹拔靼嘌滥Ｊ健保?］。

1 西班牙的法律與器官移植

西班牙器官移植相關(guān)的法律主要有兩部，一部是1979年的第30號(hào)法令（法律30/1979），主要對(duì)器官的獲取與移植進(jìn)行了規(guī)定。另一部是1999年的皇家法令2070號(hào)（皇家法令2070/1999），規(guī)范了器官獲取的行為、人體器官的臨床應(yīng)用，以及器官與組織捐獻(xiàn)和移植方面協(xié)調(diào)的問(wèn)題。法律30/1979僅包含7條，大部分內(nèi)容屬于一般化的普遍規(guī)定。而皇家法令2070/1999則具體得多，內(nèi)容主要集中在器官捐獻(xiàn)與移植的組織架構(gòu)方面，同時(shí)還詳細(xì)規(guī)定了之前法律條文沒(méi)有明確說(shuō)明的一些問(wèn)題，例如死亡的診斷。這部法令并不適用于獻(xiàn)血或其他血制品（由皇家法令1088/2005進(jìn)行規(guī)范）、人體細(xì)胞和組織（由皇家法令1301/2006進(jìn)行規(guī)范）或是生殖細(xì)胞和組織（由法令35/1988進(jìn)行規(guī)范，后為人工助孕問(wèn)題制訂法令14/2006）。

法律30/1979的主要原則性條款可以簡(jiǎn)述如下。

第一條規(guī)定了器官移植的治療目的。器官必須用來(lái)移植給他人，使得接受器官的人能夠延長(zhǎng)生命或是改善生活質(zhì)量。盡管在這部法律中提到了死亡捐獻(xiàn)器官可以被用于治療或其他科學(xué)研究的目的，但在西班牙的法律體系中，仍有其他專(zhuān)門(mén)的法律來(lái)規(guī)范臨床尸檢或是將遺體捐獻(xiàn)以供科學(xué)研究之用的行為（法令29/1980、皇家法令2230/1982、法令41/2002）。在這一條款中還談到，器官捐獻(xiàn)必須是自愿的，基于利他主義思想的。

第二條陳述了器官捐獻(xiàn)與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，其中談到“器官捐獻(xiàn)不能夠獲得任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償……在任何情況下，捐獻(xiàn)者都不能夠得到任何形式的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，同時(shí)，器官移植的受者不需要為任何移植器官付費(fèi)”。這一規(guī)定與現(xiàn)有的捐獻(xiàn)過(guò)程中的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度是不沖突的，因?yàn)樵谕粭l款中還規(guī)定“應(yīng)該采用一切辦法確保捐獻(xiàn)全過(guò)程不會(huì)對(duì)活體捐獻(xiàn)者或是死亡捐獻(xiàn)者家屬產(chǎn)生任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。對(duì)于活體器官捐獻(xiàn)供者，將會(huì)提供其從手術(shù)結(jié)束直到恢復(fù)和休養(yǎng)階段的全程醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。而對(duì)于死亡器官捐獻(xiàn)者來(lái)說(shuō)，提供的免費(fèi)服務(wù)包括交通運(yùn)輸和葬禮服務(wù)的費(fèi)用，甚至如果捐獻(xiàn)者的遺體需要運(yùn)輸?shù)狡渌鶎賴(lài)?guó)家的話(huà)，這部分費(fèi)用也包含在內(nèi)。所支付的這些費(fèi)用并沒(méi)有被認(rèn)為是經(jīng)濟(jì)刺激措施，因?yàn)槭紫龋挥性诩覍俸炇鹆司璜I(xiàn)同意書(shū)后才會(huì)提及這些支付內(nèi)容，器官移植協(xié)調(diào)員在所有案例中承擔(dān)與死亡有關(guān)的書(shū)面工作，而對(duì)上述費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)是對(duì)喪親家屬的合作予以感謝的一種表示。其次，這一報(bào)銷(xiāo)形式并不是把金錢(qián)直接支付給家屬本人，而是支付給這些服務(wù)的提供者。與此同時(shí)，器官的接受者不需要為移植器官支付任何費(fèi)用。

在捐獻(xiàn)過(guò)程中，供者與受者都是匿名的。捐獻(xiàn)者的家屬不知道器官受者的身份；同樣的，器官的接受者和家屬也不知道捐獻(xiàn)者的身份。當(dāng)然，這種情況在捐獻(xiàn)者與器官受者是親屬關(guān)系的時(shí)候并不適用。器官移植，就像其他醫(yī)學(xué)干預(yù)措施一樣，在施行前需要患者簽署知情同意書(shū)。器官移植團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)醫(yī)生有責(zé)任確保受者完全明白器官移植的具體過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和通過(guò)這項(xiàng)手術(shù)能夠獲得的益處，這不僅包括生理上的，還包括心理上的。其他還必須讓患者知情的事情包括供者與受者間已經(jīng)由授權(quán)的實(shí)驗(yàn)室完成必要的組織配型試驗(yàn)。知情同意書(shū)必須由受者進(jìn)行書(shū)面簽署，如果受者是兒童或是缺乏充分的心理承受能力，則要由其父母或法定代表代其簽署。器官獲取只能由經(jīng)過(guò)授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。在法律30/1979的最后，其陳述了“西班牙模式”的重要特征——器官捐獻(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)模式。“為了確保死亡捐獻(xiàn)器官能夠及時(shí)地移植給合適的受者，應(yīng)當(dāng)在國(guó)家和區(qū)域?qū)用鎰?chuàng)建一個(gè)組織機(jī)制，尤其對(duì)于進(jìn)行協(xié)調(diào)工作。必要的情況下，這一協(xié)調(diào)工作甚至應(yīng)該能夠在國(guó)際間進(jìn)行”。

皇家法令2070/1999重申了法律30/1979中的原則性條款，另外還包括了器官移植醫(yī)療實(shí)踐中其他兩個(gè)重要方面：教育與促進(jìn)。這部法律闡明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向廣大群眾提供以下信息，什么是器官移植，需要進(jìn)行器官移植的患者能夠藉此獲得什么益處。為了促進(jìn)和宣傳器官捐獻(xiàn)與移植，這部法律還述及宣傳活動(dòng)要常態(tài)化，必須要突出器官捐獻(xiàn)與移植中自愿、利他與無(wú)私的精神。聚焦于任何特殊身份的人需要器官進(jìn)行移植的宣傳是絕對(duì)禁止的。在這部法律中對(duì)于活體捐獻(xiàn)與死亡后器官捐獻(xiàn)進(jìn)行了分別的闡述。這是由于這兩種捐獻(xiàn)形式所需要的知情同意方式是不同的，前者采用知情同意的形式，而后者則采用假定同意的形式。

2 活體器官捐獻(xiàn)的相關(guān)法律規(guī)定

在西班牙，僅有大約7%的腎臟移植采用的是活體捐獻(xiàn)器官，而在英國(guó)，這一比例為37.1%［5］。直到最近，由于西班牙公民死亡后的高捐獻(xiàn)率，人們?nèi)匀徽J(rèn)為采用其他方法來(lái)增加活體器官捐獻(xiàn)沒(méi)有必要。近年來(lái)，這一態(tài)度正在逐漸改變，因?yàn)橐环N理論認(rèn)為西班牙已經(jīng)達(dá)到其死亡器官捐獻(xiàn)數(shù)量的極限，同時(shí)由于死亡捐獻(xiàn)的供者年齡逐漸增大，道路交通事故的死亡人數(shù)卻逐年下降［6］，多種因素的相互作用導(dǎo)致對(duì)器官的需求逐年增加。在過(guò)去數(shù)年里，每年的公民死亡后捐獻(xiàn)率并沒(méi)有像之前那樣獲得快速增長(zhǎng)。所有這些原因使得人們對(duì)于如何增加活體器官捐獻(xiàn)數(shù)量越來(lái)越感興趣。ONT最近發(fā)布的一項(xiàng)聲明中就提到，其在未來(lái)幾年的目標(biāo)就是提高活體器官捐獻(xiàn)數(shù)量，爭(zhēng)取使得全部腎移植中15%的器官來(lái)自于活體捐獻(xiàn)。達(dá)到這一目標(biāo)的方法之一就是配對(duì)捐獻(xiàn)，西班牙首例配對(duì)捐獻(xiàn)腎移植施行于2009年6月。

然而，活體器官捐獻(xiàn)者仍然面臨著許多由于捐獻(xiàn)行為所導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。這些問(wèn)題之一就是雇傭過(guò)程中的法律問(wèn)題：由于器官捐獻(xiàn)者是健康人，不能夠請(qǐng)病假，所以必須選擇是在假期完成捐獻(xiàn)（希望不會(huì)有并發(fā)癥），還是拿工作去冒險(xiǎn)（可能會(huì)被要求無(wú)薪休假）。已經(jīng)有建議，活體器官捐獻(xiàn)者在法律上應(yīng)該受到和孕婦相等的待遇，孕婦休產(chǎn)假就是享受全薪假期。法律應(yīng)該進(jìn)行修訂以糾正這一問(wèn)題。另外一個(gè)需要面對(duì)的問(wèn)題是申請(qǐng)保險(xiǎn)時(shí)所遇到的政策問(wèn)題，因?yàn)槲靼嘌赖谋ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為器官捐獻(xiàn)者不是合格的被保險(xiǎn)人。同樣的，不能讓無(wú)法獲得保險(xiǎn)成為活體器官捐獻(xiàn)的障礙，在這方面法律應(yīng)當(dāng)做出改革，引入必要的改變，或許應(yīng)該按照器官捐獻(xiàn)類(lèi)型的不同而做出區(qū)分。

有關(guān)活體器官捐獻(xiàn)的法律條文在法律30/1979的第四條和皇家法令2070/1999的第9條。未經(jīng)捐獻(xiàn)者本人同意而摘取其器官屬于嚴(yán)重的犯罪行為，要接受?chē)?yán)厲的懲罰，相關(guān)的處罰方式參見(jiàn)西班牙刑法的第56條、第149條和第150條。而對(duì)于參與其中的醫(yī)療服務(wù)人員，將會(huì)吊銷(xiāo)其行醫(yī)執(zhí)照。

活體器官捐獻(xiàn)者在捐獻(xiàn)器官之前，要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)。首先，潛在捐獻(xiàn)者要達(dá)到法定年齡，同時(shí)要有完全的民事行為能力。對(duì)于存在智力缺陷、精神疾病或其他原因?qū)е碌牟荒茏杂X(jué)、自愿地直接表述其捐獻(xiàn)意愿者，摘取其器官是違法行為。未成年人的捐獻(xiàn)意愿是無(wú)效的，不能夠通過(guò)征詢(xún)未成年人的父母或是其法定監(jiān)護(hù)人的同意而摘取其器官。這一條款非常明確而且沒(méi)有例外，然而，Rocio案例使得人們對(duì)這一條款是否適用于任何情況產(chǎn)生了極大的爭(zhēng)議。Rocio是一名17歲的母親，她的女兒罹患嚴(yán)重的腎臟疾病，如果在其進(jìn)入危重狀態(tài)之前還不能夠找到合適的器官進(jìn)行腎臟移植手術(shù)的話(huà)，她將面臨死亡。Rocio愿意將自己的一個(gè)腎臟捐獻(xiàn)給她的女兒以挽救她的生命。這個(gè)案例使上述法律陷入了一個(gè)非常尷尬的境地，一位母親愿意捐獻(xiàn)一個(gè)器官給她的女兒以挽救生命，但卻因?yàn)榫璜I(xiàn)者沒(méi)有達(dá)到法定年齡而無(wú)法簽署知情同意書(shū)。雖然她可以再等幾個(gè)月，等到她達(dá)到法定年齡后再進(jìn)行捐獻(xiàn)，但這可能使得她的女兒因此喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至是喪失生命。Rocio的母親申請(qǐng)法庭審理，希望得到她女兒能夠進(jìn)行器官捐獻(xiàn)的司法授權(quán)。塞維利亞的一審法院最終在2007年10月18日做出了同意捐獻(xiàn)的裁決，這一事件在當(dāng)時(shí)獲得了媒體的極大關(guān)注。在這一事件的處理過(guò)程中，雖然人們感受到了公平和正義的存在，但是從法律技術(shù)上講，這一裁決與現(xiàn)有法律相抵觸，屬于違法行為［7］。與其他大陸法系國(guó)家一樣，西班牙的法官在這一案例上做出了一個(gè)令人不安的裁決，不是希冀于創(chuàng)造一個(gè)新的法律條文來(lái)解決類(lèi)似的事件，而是通過(guò)對(duì)現(xiàn)有法律進(jìn)行解釋和變通。

除了以上所述對(duì)活體器官捐獻(xiàn)者征詢(xún)捐獻(xiàn)意愿所要達(dá)到的必需條件以外，捐獻(xiàn)同意書(shū)必須是書(shū)面的。必須確保潛在捐獻(xiàn)者能夠完全了解這一醫(yī)學(xué)過(guò)程中所存在的任何風(fēng)險(xiǎn)，以及“在身體和精神上可能產(chǎn)生的可以預(yù)見(jiàn)的結(jié)果。捐獻(xiàn)者需要了解的還有捐獻(xiàn)過(guò)程可能對(duì)他本人、他的家庭和職業(yè)生涯所帶來(lái)的影響，以及受者可能從中獲得的益處等”。

實(shí)際上，這些工作通常由移植協(xié)調(diào)員來(lái)完成，他們的獨(dú)立性、專(zhuān)業(yè)性以及所掌握的其他信息使得他們能夠充分了解潛在捐獻(xiàn)者的捐獻(xiàn)意愿是否是獨(dú)立、自愿做出的［9］。

第三點(diǎn)，在潛在捐獻(xiàn)者進(jìn)行器官捐獻(xiàn)之前要對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，以確保捐獻(xiàn)者健康，同時(shí)他的健康狀態(tài)不會(huì)由于捐獻(xiàn)行為而受到傷害。這一醫(yī)學(xué)評(píng)估過(guò)程應(yīng)該由與移植過(guò)程無(wú)關(guān)的一名醫(yī)生來(lái)進(jìn)行。西班牙的活體器官捐獻(xiàn)法律不需要供者與受者間必須要有血緣關(guān)系。

第四點(diǎn)，移植所在醫(yī)院必須要召開(kāi)倫理委員會(huì)，并出具報(bào)告批準(zhǔn)從相關(guān)活體捐獻(xiàn)者身上進(jìn)行器官獲取手術(shù)。在實(shí)際操作過(guò)程中，倫理委員會(huì)需要審閱潛在捐獻(xiàn)者和器官受者雙方的病歷資料、知情同意書(shū)以及移植協(xié)調(diào)員的報(bào)告。法律條文中對(duì)于這份報(bào)告的確切性質(zhì)并不是十分明確，包括它是否具有約束力，倫理委員會(huì)在出具這份報(bào)告前需要進(jìn)行哪方面的調(diào)查與論證，例如是否需要確認(rèn)移植手術(shù)的醫(yī)學(xué)方面問(wèn)題（以確保手術(shù)能夠最大限度地獲得成功），還是應(yīng)該考慮法律與倫理層面的問(wèn)題（知情同意的獲取是否是絕對(duì)自愿的，手術(shù)本身是否符合經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)與心理學(xué)上的常用準(zhǔn)則）。由于倫理委員會(huì)通常不發(fā)布具備約束力的報(bào)告，而是代之以咨詢(xún)性質(zhì)的文件，因此一些反對(duì)的聲音認(rèn)為這種形式上的走過(guò)場(chǎng)是一種浪費(fèi)；而其他一些人則認(rèn)為這一步驟是不可或缺的、有益的，能夠體現(xiàn)出整個(gè)捐獻(xiàn)與移植的過(guò)程對(duì)法律與倫理準(zhǔn)則的遵守［10］。

這部法律的最后一點(diǎn)是簡(jiǎn)化了活體器官捐獻(xiàn)流程的法律手續(xù)，使得這一手續(xù)能夠在前述要求文件齊備后一次完成。按照之前的法律文件要求，潛在的活體器官捐獻(xiàn)者必須要在主管民事登記的法官面前表明其同意捐獻(xiàn)的態(tài)度。同時(shí)，捐獻(xiàn)者要與下述三個(gè)人一起進(jìn)行這項(xiàng)手續(xù)，這三個(gè)人也要同時(shí)在知情同意書(shū)上簽字。他們是獲取器官的醫(yī)生、為捐獻(xiàn)者進(jìn)行身體檢查并出具醫(yī)學(xué)報(bào)告的醫(yī)生和移植手術(shù)的負(fù)責(zé)人（通常是移植醫(yī)院的法定代表人或是移植協(xié)調(diào)員）。當(dāng)著法官的面，醫(yī)生會(huì)為潛在捐獻(xiàn)者再次講述整個(gè)手術(shù)過(guò)程，然后所有人在法官的見(jiàn)證下簽署相關(guān)文件。如果在任何時(shí)候，前述任何人，對(duì)知情同意的獲得過(guò)程有任何疑問(wèn)（可能由于潛在捐獻(xiàn)者無(wú)知，受到脅迫或存在非利他主義的緣由），他們將會(huì)反對(duì)這次捐獻(xiàn)。否則，法官則會(huì)授權(quán)這次捐獻(xiàn)與移植可以進(jìn)行。

一旦獲得法官授權(quán)，供體獲取手術(shù)可以在至少24小時(shí)以后進(jìn)行，這是給予捐獻(xiàn)者以最后反悔的機(jī)會(huì)。捐獻(xiàn)者可以在器官獲取手術(shù)前的任何時(shí)候表示反悔，做出這一決定不需要任何法律手續(xù)，也不產(chǎn)生任何經(jīng)濟(jì)上的不利后果，不必為從事移植手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）器官受者支付任何形式的補(bǔ)償。

3 死亡后器官捐獻(xiàn)的相關(guān)法律規(guī)定

公民死亡后的器官捐獻(xiàn)是西班牙最主要的器官來(lái)源。在所有死亡后器官捐獻(xiàn)中，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death， DCD）占大約 5%［11］。法律30/1979中的第五章和皇家法令2070/1999中的第十章規(guī)定了死亡后器官捐獻(xiàn)所必須的特殊要求。現(xiàn)分別從死亡見(jiàn)證、潛在器官捐獻(xiàn)者的管理和假定同意的要求三個(gè)方面分別進(jìn)行說(shuō)明。

死亡診斷必須要在器官獲取前進(jìn)行，判定標(biāo)準(zhǔn)既可以是心肺功能不可逆地停止，也可以是全腦功能不可逆地喪失。1980年頒布的皇家法令426/1980只規(guī)定了腦死亡的情況，之后的皇家法令2070/1999則對(duì)腦死亡和心臟死亡分別進(jìn)行了說(shuō)明。心臟死亡的診斷必須由1名醫(yī)生來(lái)進(jìn)行認(rèn)證，而腦死亡的診斷則必須要由3名醫(yī)生來(lái)進(jìn)行，其中1名必須是神經(jīng)內(nèi)科或是神經(jīng)外科的醫(yī)生，其他2名中必須至少還要有患者所在醫(yī)院科室的主管負(fù)責(zé)人。所有參與腦死亡診斷的醫(yī)生均不能參與到器官獲取或是器官移植的過(guò)程中。

一旦一名患者被證明心臟循環(huán)停止死亡，死者的軀體將交由移植團(tuán)隊(duì)中具備司法授權(quán)手續(xù)的認(rèn)證灌注師進(jìn)行處理。由于在這種情況下時(shí)間非常緊迫，法律中的陳述是，如果法官在死亡后的15分鐘內(nèi)不拒絕這一授權(quán)，則推定為同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。因此，無(wú)論臨床醫(yī)生在規(guī)定的15分鐘時(shí)間內(nèi)獲得進(jìn)行器官獲取的授權(quán)，還是在這期間沒(méi)有得到任何回應(yīng)，他們都可以進(jìn)入器官獲取的步驟，開(kāi)始進(jìn)行灌注［12］。當(dāng)捐獻(xiàn)者屬于意外死亡的的情況下，需要在器官獲取的同時(shí)為今后的司法鑒定采集標(biāo)本。

在暴力導(dǎo)致的死亡或是懷疑死亡由于暴力或非正常原因引起的情況下，預(yù)審法官需要在進(jìn)行尸檢的同時(shí)就啟動(dòng)一個(gè)調(diào)查程序。在這一點(diǎn)上，西班牙的程序與歐洲其他國(guó)家不同，例如英國(guó)通常是由驗(yàn)尸官負(fù)責(zé)調(diào)查。若經(jīng)過(guò)預(yù)審法官授權(quán)，器官獲取仍然是有可能進(jìn)行的［13］。但如果死亡原因不清，或是器官獲取可能會(huì)干擾尸檢和犯罪調(diào)查的進(jìn)行，這一授權(quán)將會(huì)被取消。

假定同意的法律形式使每一位死者如果生前沒(méi)有表達(dá)拒絕捐獻(xiàn)的意愿，都成為潛在的器官捐獻(xiàn)者。然而，雖然在法律上西班牙奉行的是假定同意的政策，但在實(shí)際操作中執(zhí)行的卻是征詢(xún)同意的模式。一旦死亡確定，移植協(xié)調(diào)員將會(huì)與死者家屬會(huì)面，以征詢(xún)他們的捐獻(xiàn)同意。這一過(guò)程既要抱著同情的、感謝的態(tài)度，又要及時(shí)完成［14］。無(wú)論死者生前對(duì)于死后捐獻(xiàn)的意愿是已知還是未知，捐獻(xiàn)是否進(jìn)行要考慮死者家屬的意見(jiàn)，這不僅是從了解死者生前的捐獻(xiàn)意愿出發(fā)（確認(rèn)死者生前沒(méi)有明確表示過(guò)反對(duì)死后的器官捐獻(xiàn)），更是希望得到家屬的捐獻(xiàn)同意，使得捐獻(xiàn)過(guò)程能夠繼續(xù)進(jìn)行下去［15］。即使死者生前表達(dá)過(guò)捐獻(xiàn)意愿，家屬的意見(jiàn)也會(huì)得到尊重［16］。家屬拒絕捐獻(xiàn)的比例在1992年為27.6%，在2006年達(dá)到了歷史最低水平，為15.2%，之后又有輕度上升，在2008年為17.8%［17-18］。

4 西班牙器官捐獻(xiàn)的組織網(wǎng)絡(luò)

西班牙能夠在器官捐獻(xiàn)率方面獲得如此成功，關(guān)鍵在于其工作的組織結(jié)構(gòu)與網(wǎng)絡(luò)，簡(jiǎn)述如下。

4.1 移植協(xié)調(diào)員網(wǎng)絡(luò)：西班牙器官獲取與移植的組織結(jié)構(gòu)被分為3個(gè)相互協(xié)作的層面：國(guó)家、區(qū)域和地方（醫(yī)院內(nèi)）。每一層面都有其在處理器官獲取過(guò)程中的特殊責(zé)任。ONT是附屬于西班牙衛(wèi)生與社會(huì)政策部的一個(gè)獨(dú)立的衛(wèi)生部門(mén)。它的職責(zé)就是促進(jìn)捐獻(xiàn)器官的數(shù)量，協(xié)調(diào)并支持器官獲取、分配移植的全過(guò)程。它管理著受者等待名單和移植注冊(cè)登記、器官的運(yùn)輸、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的收集，向廣大群眾提供相關(guān)知識(shí)并確保公眾能夠了解，不斷地給予衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)一步的訓(xùn)練與教育（專(zhuān)門(mén)針對(duì)捐獻(xiàn)的過(guò)程供者的發(fā)現(xiàn)、相關(guān)法律知識(shí)的內(nèi)容、家屬意愿征詢(xún)的技能、組織能力、資源管理和溝通技巧），管理相關(guān)媒體，力爭(zhēng)向大眾持續(xù)傳達(dá)正面的訊息，同時(shí)也處理一些負(fù)面宣傳。

在區(qū)域?qū)用妫靼嘌赖?7個(gè)自治區(qū)中，每個(gè)區(qū)域均有1名自治區(qū)移植協(xié)調(diào)員（Co-ordinador Autonómico de Trasplantes，CAT）。CAT 工作范圍在自治區(qū)層面，是院內(nèi)移植協(xié)調(diào)員與ONT之間的連接紐帶，同時(shí)也是自治區(qū)間聯(lián)系溝通的渠道。由國(guó)家和區(qū)域的管理人員組成區(qū)域間移植委員會(huì)理事會(huì)，理事會(huì)代表們定期在區(qū)議會(huì)舉行會(huì)議，所有與移植有關(guān)的技術(shù)問(wèn)題在這些會(huì)議上經(jīng)過(guò)商討達(dá)成一致意見(jiàn)。CAT可能是協(xié)調(diào)員中最不為人所知的層面，在很多方面，他們的工作與ONT有相似之處，只不過(guò)局限于區(qū)域?qū)用妗?/p>

4.2 移植協(xié)調(diào)員：在移植協(xié)調(diào)員團(tuán)網(wǎng)絡(luò)的第三個(gè)層面是醫(yī)院內(nèi)移植協(xié)調(diào)員，他們?cè)诎l(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者、征詢(xún)家屬捐獻(xiàn)同意和管理移植全過(guò)程方面扮演著極為重要的角色。實(shí)際上，移植協(xié)調(diào)員被認(rèn)為是西班牙模式中的關(guān)鍵因素。以至于歐洲議會(huì)在2005年發(fā)布了一項(xiàng)議案［19］，要求每一個(gè)具備重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的醫(yī)院中都應(yīng)該配備移植協(xié)調(diào)員，仿照西班牙移植協(xié)調(diào)員的作用和職能。法律規(guī)定，移植協(xié)調(diào)員主要應(yīng)該由醫(yī)生構(gòu)成，在捐獻(xiàn)案例多的時(shí)候，從醫(yī)院的護(hù)士那里得到幫助。在20世紀(jì)80年代，多數(shù)移植協(xié)調(diào)員是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，而現(xiàn)在這一職位則主要由ICU專(zhuān)業(yè)人士構(gòu)成［20］。他們直接對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療主管負(fù)責(zé)，而不用對(duì)移植團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。與西班牙的做法不同的是，大多數(shù)其他西方國(guó)家的器官獲取行為多由醫(yī)院以外的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這些機(jī)構(gòu)通常是由衛(wèi)生保健的專(zhuān)業(yè)人士來(lái)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，而不是醫(yī)生。

一直以來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是，器官短缺的癥結(jié)并不在于潛在捐獻(xiàn)者數(shù)量不足，而在于不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者并獲得家屬的捐獻(xiàn)同意，這實(shí)際上也是移植協(xié)調(diào)員在院內(nèi)工作的原因。絕大多數(shù)的醫(yī)院內(nèi)移植協(xié)調(diào)員是由醫(yī)生兼職，其所具備的充足的專(zhuān)業(yè)知識(shí)能夠讓他們與主管醫(yī)師討論并了解潛在捐獻(xiàn)者的狀態(tài)。移植協(xié)調(diào)員還需要負(fù)責(zé)器官捐獻(xiàn)與獲取的全過(guò)程，以便于發(fā)現(xiàn)不足并加以改進(jìn)。通過(guò)這種方法，能夠?qū)CU腦死亡患者的器官捐獻(xiàn)情況以及捐獻(xiàn)的最終結(jié)果有一個(gè)連續(xù)的監(jiān)控。

協(xié)調(diào)員的工作通常是兼職的，根據(jù)捐獻(xiàn)信息的有無(wú)來(lái)安排他們的工作。兼職工作的性質(zhì)在這方面起到了非常重要的作用：首先，兼職工作使得很多小型醫(yī)院也能夠配備移植協(xié)調(diào)員，而這些醫(yī)院是不可能為這項(xiàng)工作支付一名全職工作的醫(yī)生的薪水的。另一方面，兼職工作創(chuàng)造了一個(gè)靈活的方法，使那些被移植與捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)工作搞得精疲力盡的協(xié)調(diào)員能夠很快被替換下來(lái)。由于在捐獻(xiàn)與器官獲取的協(xié)調(diào)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間處于緊張與劇烈的情感波動(dòng)過(guò)程，多數(shù)協(xié)調(diào)員容易有筋疲力盡的感覺(jué)。證據(jù)顯示，一名筋疲力盡的協(xié)調(diào)員對(duì)于器官獲取率的提高是有負(fù)面作用的。同樣由于兼職工作的性質(zhì)，替換下來(lái)的協(xié)調(diào)員很容易回到他們的醫(yī)學(xué)崗位變?yōu)槿毠ぷ鞯尼t(yī)生，而不需要調(diào)整期。

那些沒(méi)有移植項(xiàng)目的小型醫(yī)院很容易對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者失去興趣，正是有這些兼職工作的移植協(xié)調(diào)員的存在，并報(bào)銷(xiāo)了他們?yōu)橹С志璜I(xiàn)而支付的費(fèi)用，才能夠使這些醫(yī)院對(duì)于器官捐獻(xiàn)保持著持續(xù)的興趣。這一點(diǎn)對(duì)于增加死亡器官捐獻(xiàn)者的數(shù)量是有直接影響的。在西班牙，近年來(lái)參與到器官獲取網(wǎng)絡(luò)的小型醫(yī)院數(shù)量有了很大的增加，從1988年的不到20家增加到2007年的156家。這些醫(yī)院對(duì)于器官捐獻(xiàn)與移植的貢獻(xiàn)是非常可觀(guān)的，西班牙全國(guó)有40%的死亡捐獻(xiàn)供者來(lái)自于這些小型醫(yī)院，這相當(dāng)于每百萬(wàn)人口14名捐獻(xiàn)者。考慮到這些成績(jī)，報(bào)銷(xiāo)它們支持器官捐獻(xiàn)的費(fèi)用也變得可以理解且非常重要了。如果沒(méi)有這一點(diǎn)，對(duì)于這些不依靠大學(xué)的資金支持，沒(méi)有器官移植項(xiàng)目作為經(jīng)濟(jì)支撐的小型醫(yī)院，進(jìn)行器官獲取是不可能的［20］。

西班牙在器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域，尤其是死亡后器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域所獲得的巨大成功，獲得了舉世矚目。多個(gè)國(guó)家或地區(qū)競(jìng)相效仿。部分國(guó)家或地區(qū)通過(guò)引入西班牙模式的關(guān)鍵元素，在這一領(lǐng)域也獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，例如南澳大利亞地區(qū)和意大利的托斯卡納地區(qū)，拉丁美洲的烏拉圭，古巴和阿根廷。全套照搬西班牙的捐獻(xiàn)體系對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)可能并不合適，但其中的精髓還是很值得我們學(xué)習(xí)的。