采用體層攝影術和磁共振成像進行肝體積測量準確性的比較研究

龍淼淼，李艷艷，牟玲，于文娟，劉鐵，沈文（.天津市第一中心醫院，天津3009；.日照市人民醫院，山東 日照 76800）

肝體積影像學測量已經取得了廣泛的臨床應用，與實際測量肝體積具有很好的一致性［1］，在輔助選擇肝移植供體，計劃肝切除手術切除范圍，監測病程變化方面具有重要意義。肝體積的影像學測量可以采用體層攝影術（CT）圖像，也可以使用磁共振成像（MRI）圖像，CT采集圖像有層面分辨力高，采集速度快，圖像偽影小，患者依從性好的優點，缺點在于CT掃描存在電離輻射，不適合病程監測及術后的多次復查。MRI采集圖像的優勢在于無輻射，但是層面分辨力、采集速度、圖像偽影方面均不如CT，業內普遍認為采用MRI圖像進行體積測量的準確性不占優勢。本研究采用循證醫學方法，系統性收集采用CT、MRI圖像進行全肝肝體積測量的研究，比較基于CT、MRI圖像進行肝體積測量的準確性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

1.1.1 文獻檢索：采用英文檢索策略“liver + volume +animals + CT或computed tomography或MR或MRI或magnetic resonance imaging和中文檢索策略肝+體積+動物+ CT或MR或MRI或磁共振電子檢索Cochrane圖書館、中英文文摘數據庫（Medline、Embase、中國生物醫學文獻數據庫）和期刊全文數據庫（Springer、OVID、Sciencedirect、Ebsco、CNKI、萬方、維普等），并篩查納入文獻、相關綜述和專家述評的參考文獻，對電子檢索結果進行補充。

1.1.2 文獻篩選：首先由2名評價員進行初步檢索、篩選、質量評價和資料提取，根據每一步驟的核實結果，和第三名評價員一起討論分歧、查找原因后，制定正式的檢索、篩選、質量評價和資料提取方案，然后前述2名評價員根據正式方案獨立收集、整理資料，并逐步核實、相互補充結果，和前述第三名評價員一起討論分歧，達成一致意見。評價員為放射診斷專業4年資主治醫師和5年資住院醫師，第三名評價員為高年資主任醫師。文獻篩選標準參考Cochrane協作網篩選與診斷試驗方法組中診斷試驗性研究納入標準制定：① 人類全肝體積測量研究；② 中英文文獻；③ 有影像學測量肝體積和“金標準”檢查實際肝體積（排水法或重量轉換法）；④ 影像學肝體積測量基于CT和（或）MRI圖像；⑤ 能夠提取或計算出平均值、標準差；⑥ 相同數據發表的研究，選擇最詳盡的報道；具有補充數據再次發表的研究，選擇補充數據后的研究；同時報道多位研究者或多種不同方法的結果時，按照多個研究進行處理。

1.2 資料提取與質量評價：納入文獻提取信息包括作者、國家、發表年份、研究類型（前瞻性還是回顧性）、連續性、盲法、文獻質量評價、全肝類型（離體或活體）、掃描設備（CT或MRI）和設備參數。

文獻質量評價采用循證醫學指南證據水平分級標準［2］。A級：獨立、盲法，有金標準與所研究診斷方法比較，研究對象連續且不具有與研究不相關的共同特征（如性別、年齡、基礎疾病及疾病嚴重程度等）；B級：獨立、盲法，有金標準與所研究方法進行比較，研究對象非連續或具有與研究不相關的共同特征。

1.3 統計學分析：采用基于統計軟件R（版本3.1.1）的薈萃分析軟件包Meta（版本3.8-0），分別對CT組和MRI組肝體積影像學測量肝體積研究進行異質性檢驗（Q檢驗和I2檢驗），Q值大于自由度為k-1的χ2分布界值，I2＞50%作為納入研究存在異質性的標準。根據異質性檢驗結果選擇效應量合并模型（固定效應模型或隨機效應模型）并進行組間比較。采用漏斗圖觀察和Deeks線性回歸法進行發表性偏倚分析，存在發表性偏倚時采用剪補法校正，采用更換效應量合并模型和逐一排除納入研究的方法進行敏感性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索、篩選及信息提取：共獲得6 154篇文獻，其中包括247篇非中英文文獻、471篇個案報道、64篇重復收錄文獻和199篇綜述、專家述評與通信，其余5 173篇文獻根據題目和摘要分別去除4 806篇和206篇，剩下161篇根據全文內容明確不相關128篇，相同資料重復發表1篇，無法提取原始數據15篇，根據納入標準，共排除6 137篇文獻，最終17篇文獻納入研究，來自6個國家和地區，A級文獻4篇，B級文獻13篇，共有37項研究和351例全肝測量數據（表1）。

2.2 文獻資料的分析結果：CT組和MRI組納入研究均不存在異質性（CT：I2＝0%，Q＝4.93，P＝0.999 8；MRI：I2＝0%，Q ＝ 0.92，P ＝ 1），采用固定效應模型合并效應量（影像學測量肝體積和實際肝體積的加權均數差值），影像學測量肝體積與實際肝體積在CT組（Z＝1.429 7，P＝0.152 8）和MRI組（Z＝0.504 6，P＝0.613 9）差異均無統計學意義。CT組影像學測量肝體積和實際肝體積加權均數差值為21.706 3 ml〔95%可信區間（95%CI）＝-8.015 4～51.464 0 ml〕，MRI組影像學測量肝體積和實際肝體積加權均數差值為20.915 8 ml （95%CI＝-60.436 0～102.339 5 ml），兩者的匯總結果差異也無統計學意義（Q＝0，P＝1），在森林圖上CT和MRI組匯總結果均跨越無效線（0線），兩組可信區間也相互重疊（圖1～2），敏感性分析顯示各組匯總結果穩定，不受排除任意一篇研究和改變效應量合并模型影響。漏斗圖顯示各組納入研究分布大致對稱（圖3），Deeks線性回歸法分析CT和MRI組均無顯著性（CT組：t＝-1.882 0，P＝0.075 2；MRI組 ：t＝ 0.001 5，P ＝0.998 9）。

表1 納入研究的詳細資料

圖1 CT組影像學測量肝體積和實際肝體積差別薈萃分析森林圖

圖2 MRI組影像學測量肝體積和實際肝體積差別薈萃分析森林圖

圖3 CT組和MRI組納入研究發表性偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究結果顯示，無論采用CT圖像，還是MRI圖像，都可以準確完成肝體積測量。雖然和CT圖像相比，MRI圖像存在矩陣小、層面內分辨力和層間分辨力低的不足，且掃描時間偏長，尤其是為了一次屏氣完成全肝掃描而不得不增大層間隔時，會進一步降低層間分辨力［5］，但CT和MRI的匯總結果基本一致，影像學測量肝體積和實際肝體積的匯總加權均數差值在數值上基本相當，差異均無統計學意義，CT組和MRI組的組間比較差異也無統計學意義，肝體積測量圖像采用MRI或CT采集均可。隨著MRI技術的發展，MRI在掃描速度、層間分辨力和層面內分辨力方面與CT的差距逐漸縮小，且無電離輻射，組織分辨力更高，在患者的術后隨訪和病程監測方面優勢明顯，其多參數成像的特點也是一個顯著優勢。雖然CT在劑量控制方面也取得了很大的進步，但作為術后隨訪和病程監測手段使用時，患者接受的累積輻射劑量還是不容小覷。根據現有研究結構，MRI還不能完全取代CT技術，一方面，對于存在體內金屬植入物、幽閉恐懼的患者，CT仍是一個最佳選擇；另一方面，一站式術前檢查時，雖然CT和MRI均可完成，但MRI普及程度低，檢查序列多，時間長，CT仍然具有一定的優勢；其次，一站式檢查肝內膽管二級以下結構顯示時，增強CT也優于增強MRI成像。

在本研究的局限性方面，雖然漏斗圖上不論是納入CT研究，還是MRI研究，都大致對稱的分布在匯總值的兩側，沒有發表性偏倚，但大部分CT研究位于漏斗圖的頂部，而所有MRI研究均位于漏斗圖的底部，MRI研究匯總值的可信區間更寬，完全覆蓋CT研究匯總值的可信區間。一個原因是納入的個體MRI研究樣本量偏小，個體研究水平的可信區間就比較大，另外一個原因是納入的MRI研究數量也偏小，對數據集中程度的反映不如CT組匯總結果好；還有一個原因可能是MRI研究完成的時間較早，而MRI技術進展迅速，造成納入研究的MRI圖像采集技術相對陳舊，圖像質量相對不足，尤其是層厚方面，而層間分辨力不是CT的弱項，CT掃描技術的進展也不再致力于提高空間分辨力。近年來MRI技術的發展，尤其是快速成像序列的發展，正在逐漸克服自身的分辨力低的弱勢，現在已經能夠在臨床實用型機器上實現一次屏氣全肝無間隔薄層容積近似各向同性體素掃描。采用MRI設備新機型采集的MRI圖像進行全肝肝體積研究，有望提供更高質量的研究結果，大大縮小MRI圖像體積測量研究的數據變異，具有更好的集中趨勢。

綜上，采用CT和MRI圖像都可以進行準確的肝體積影像學測量，MRI相對于CT技術的劣勢正在逐漸減少，具有更大的應用前景，可以根據患者的具體情況，選擇適合患者需求的圖像采集方法。