PTCD聯合鼻腸營養管治療老年梗阻性化膿性膽管炎的臨床療效

宋研 祁付珍

·基礎與臨床·

PTCD聯合鼻腸營養管治療老年梗阻性化膿性膽管炎的臨床療效

宋研 祁付珍

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute ob?structive suppurative cholangitis，AOSC）是外科常見的急腹癥，由于本病發病急驟，病情進展迅速，如不及時進行有效治療常致患者全身生理紊亂及多器官功能衰竭，病死率高，在老年人群可高達50%以上［1］。AOSC以手術治療為主，但由于老年人機體免疫力下降，且合并基礎疾病多，病情易惡化，術后死亡率及并發癥發生率極高，許多醫師對老年膽道梗阻的患者是否行手術治療持謹慎態度［2］。因此，采用合適的治療方式對于挽救患者生命，最大程度減少并發癥有重要的意義。我院從2009年1月至2013年12月收治了16例患有AOSC的老年患者，采用急診行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）聯合鼻腸營養管置入治療，取得良好治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月，我科共收治16例老年AOSC患者，其中男10例，女6例，年齡70～81歲，平均（75.7±3.7）歲。其中膽總管結石14例，膽管下端癌1例，胰頭癌1例；合并冠心病10例，合并慢性阻塞性肺氣腫7例，合并肺部感染4例，合并糖尿病4例，有2例患者既往因“膽囊結石”行膽囊切除手術。

1.2 臨床癥狀與體征 臨床表現為典型的AOSC表現，畏寒發熱，最高體溫達

41.1 ℃，右上腹痛和黃疸，伴有不同程度的嘔吐（嘔吐物不含膽汁成分）；查體可見鞏膜黃疸，右上腹壓痛，伴有反跳痛，其中9例患者出現血壓低，心率快，淡漠等感染性休克表現。入院后相關檢查提示：白細胞計數均＞20×109／L，膽紅素均＞80 mmol／L，以直接膽紅素升高為主，影像學檢查提示肝內外膽管明顯擴張，膽總管結石或腫瘤。

1.3 治療方法 在積極的補液、抗休克、支持治療的同時，急診行X線引導下PTCD治療。選取右季肋區第6、7肋間為穿刺點，常規消毒鋪巾局麻，選取穿刺針經皮穿刺進入擴張的右肝管或肝總管抽出膿性膽汁后，置入導管內芯，拔出穿刺針，置入引流管，造影確認引流管在位通暢后，拔出導絲，固定引流管，接引流袋。再在X線的引導下，經鼻孔置入小腸營養管，置入距屈氏韌帶約15 cm處的空腸抽出膿性膽汁，常規行膽汁細菌培養檢查操作完成后，予以補液、營養支持、維持水電解質平衡，加強抗感染，控制和治療基礎疾?。ㄈ绶尾扛腥尽⑻悄虿〉龋?，保持PTCD引流管通暢（必要時沖洗引流），注意引流膽汁的性質和每日引流量，等膽汁引流由膿性渾濁轉為清亮淡黃色時（約3～5 d），予以引流管膽汁經營養管回輸空腸，同時觀察患者有無腹瀉、腹脹等不良反應。治療過程中密切觀察患者的生命體征（體溫、血壓等），腹部情況，監測血常規，肝、腎功能等，患者膽管炎癥狀完全控制后，再行下一步治療。

2 結果

16例老年患者PTCD治療后黃疸發熱癥狀明顯控制，膽紅素迅速下降，白細胞很快恢復正常，體溫正常，生命體征平穩，PTCD引流后5 d，復查血常規、肝功能提示：白細胞計數均＜10×109／L，膽紅素均＜40 mmol／L，體溫均＜37℃。行膽汁回輸后，無明顯腹脹、腹瀉等不良反應，所有患者營養狀況恢復良好，同時基礎疾病得到有效控制，經充分術前評估后行確定性手術治療。14例膽總管結石患者中，6例行腹腔鏡下膽管切開取石＋T管引流，另8例患者因有上腹手術史，或肺功能差不能耐受氣腹等原因行進腹膽管切開取石（其中3例因術中發現膽管下端炎性狹窄，行膽道內引流手術，5例行T管引流），2例腫瘤患者中，1例行胰十二指腸切除術，1例因腫瘤病期晚，無法根治，行膽總管空腸Rouxen?Y吻合術，所有患者手術順利，無膽漏等并發癥，全組無死亡病例。

3 討論

AOSC的病理基礎是膽道阻塞，內壓增高，膽管黏膜表面細胞變性壞死，同時病原菌開始繁殖，膽汁中大量的細菌和毒素通過受損的肝細胞屏障進入肝血流中，導致全身性炎癥反應，可并發敗血癥和感染性休克，病死率極高。

隨著我國老年人口比例的不斷增加，老年AOSC的發病率逐年增高。目前常用的膽道減壓引流方式有：（1）傳統開放手術，膽道探查；（2）內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）；（3）PTCD引流。老年患者一般情況差，基礎疾病較多，在重癥感染的基礎上，行急診手術探查，易并發多臟器功能衰竭，風險極大，同時過多的有創操作可加重病情，增加并發癥發生率［3］。因此，對于此類患者，往往暫不手術，首先通暢引流，其次才是去除病因，這也符合損傷控制理念［4］。

有學者建議內鏡下ERCP／EST治療AOSC［5］。但筆者認為PTCD較ERCP／EST有以下優點：（1）ERCP需要在X線聯合胃十二指腸鏡配合下進行，而PTCD可以僅在X線下或彩超定位下完成，因此，PTCD的準備時間明顯縮短，而贏得時間往往意味著挽救生命。（2）ERCP操作時，需要俯臥位，時間較長，老年患者耐受性差。（3）ERCP多數要切開十二指腸乳頭，有并發胰腺炎及十二指腸穿孔可能［6］，術后還有可能并發反流性膽管炎或膽管下端瘢痕性狹窄；而且有取石不成功，無法解除膽道梗阻可能；相比之下，PTCD直接將導管置入梗阻近端的擴張膽管內，操作方便，效果確切、可靠。（4）ERCP治療后，患者需要放置鼻膽管引流管，該引流管長度遠遠長于PTCD引流管，在引流渾濁泥沙樣膽汁時，容易發生堵管。（5）如患者伴有十二指腸乳頭部憩室，或壺腹周圍腫瘤、潰爛，有可能無法找到十二指腸乳頭，導致ERCP失敗［7］。（6）ERCP／EST治療成功后，膽道梗阻解除，大量膿性膽汁會涌入十二指腸，造成腸道感染，老年患者自身免疫力低，加上梗阻性黃疸患者存在腸道黏膜屏障功能損傷［8］，二次感染發生概率高；PTCD中，直接將膽汁引出體外，等膽汁性狀正常后，經營養管回輸，避免ERCP的不足。（7）有研究表明：ERCP相對于PTCD在手術時間，麻醉時間及手術中出血量均明顯增加，且術后并發癥與病死率均高于PTCD組［9］。總之，PTCD引流術具有創傷小、安全、并發癥少等優勢，可迅速解除AOSC患者膽管梗阻狀態，為擇期手術創造條件，降低死亡率［10］。在行PTCD治療后，要重視引流管的護理，注意有無堵管，必要時予以引流管沖洗，要注意引流膽汁的性質，并要防止引流管滑落。置管后應密切觀察患者生命體征、神志、尿量等情況，同時要注意水電解質平衡，糾正酸堿紊亂，做到發現問題，及時處理；對于老年患者，還要控制補液速度。必要時可以放置深靜脈置管，既能方便控制補液，又能檢測中心靜脈壓。

另外，我們在給患者行PTCD治療的同時，還放置鼻腸營養管，既能順利的進行腸內營養支持治療，有效地保護腸黏膜屏障功能，又能促進胃腸及肝功能恢復，改善機體免疫功能［11］，還有利于膽汁回輸。有研究表明，膽汁回輸聯合早期腸內營養可以有效改善梗阻性黃疸患者術后的細胞及體液免疫功能低下狀態［12］，縮短免疫功能的恢復時間，促進患者快速康復。老年人急性膽道感染發生時常伴有血容量不足、酸中毒，甚至是感染性休克，此時急診手術后并發癥多，甚至危及生命；而且此類患者往往一般情況差，營養狀況較差，如合并基礎疾病，則風險更大，所以要重視圍手術期的處理。本組16例患者，均采用PTCD聯合鼻腸營養管置入，術后行膽汁回輸、腸內營養支持治療，效果滿意。

隨著微創介入技術的發展，急診行PTCD降低膽道壓力，引流膽汁，提高患者對手術的耐受性后再行二期手術，已經成為膽道外科治療的新途徑［13］。在PTCD的同時配合鼻腸管，予以膽汁回輸能更快地改善患者營養狀況，增強免疫力，降低并發癥發生，能有效治療老年AOSC。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.023

2014?06?16）

223300江蘇省淮安市，南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽胰外科

祁付珍，Email：qifuzhen＠126.com