多模式鎮痛在人工全膝關節置換術的應用現狀

廖天成，呂 波，肖振宇 綜述，王 躍△ 審校

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000； 2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

多模式鎮痛在人工全膝關節置換術的應用現狀

廖天成1，2，呂 波2，肖振宇1，2綜述，王 躍2△審校

(1.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000； 2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五大生命體征，逐漸引起廣泛關注。疼痛為患者常見的主觀體驗，是人工膝關節置換術無法回避的問題。疼痛成為影響人工膝關節置換術后患者早期功能鍛煉、關節功能恢復及住院時間的重要因素，嚴重危害患者生理及社會心理健康。疼痛的產生是一個多環節、極其復雜的過程，單一的止痛方法不足以達到理想鎮痛，故目前臨床上多采用多模式鎮痛技術，包括局部麻醉，周圍神經阻滯，環氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制劑，對乙酰氨基酚，阿片類藥物和一個適合患者的圍手術期鎮痛計劃。

多模式鎮痛； 關節置換；超前鎮痛； 關節周圍注射鎮痛； 外周神經阻滯； 鎮痛藥物； 自控鎮痛

近年來，人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的理論與技術發展迅速，在美國每年有超過40萬人行TKA，成功率80%～90%[1，2]。由于我國人口老齡化，需行TKA的患者越來越多。然而，疼痛成為影響TKA置換患者早期功能鍛煉、關節功能恢復及住院時間的重要因素，導致患者術后無法及時進行康復鍛煉，增加不良事件的發病率(包括心肌缺血和梗死、肺功能受損、麻痹性腸梗阻、尿潴留、血栓形成，免疫功能受損以及焦慮等不良事件)和死亡率，降低了患者滿意度，并導致慢性持續性術后疼痛。以往術后的疼痛管理最常使用阿片類藥物，目前強調使用多模式鎮痛方法。隨著快速康復外科理念的發展，圍手術期鎮痛已得到了外科學與麻醉學等專業領域越來越多的重視與認可[3]。本文討論了各種鎮痛方法在TKA術圍手術期的疼痛管理中的應用。

1 疼痛及其管理

術后疼痛的主要原因在于組織受損后其周圍的中樞神經系統的敏感性發生變化。當組織發生炎癥反應或受到損傷時，該部位的肥大細胞、巨噬細胞以及淋巴細胞等會向外釋放各種炎性介質，激活損傷信號受體，通過周圍神經，主要是Aδ和C傳入纖維，經脊髓后角傳中樞或通過免疫細胞的細胞因子作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，引起疼痛。此外，當組織受損后，不僅該部位對普通的無害刺激的反應加強，其相鄰部位的為受損區域對普通的機械性刺激的反應也加強，形成所謂的繼發性痛覺過敏。因此，可以通過以下3種方法達到鎮痛的目的：①減少致敏素對感受器的刺激；②阻滯傷害性刺激的傳入；③降低中樞興奮性[4]。

在椎管內和局部麻醉運用之前，阿片類藥物一直是治療中度至重度急性疼痛的主要方法。阿片類藥物可以引起一些副作用，嚴重者導致過度鎮靜和呼吸抑制。對于老年患者，它可以充分在運動過程中控制疼痛，但由于過度鎮靜可能阻礙治療。多模式疼痛管理的概念在20世紀90年代引入，目的是減少以阿片類藥物為基礎的治療方法的依賴。多模式疼痛是聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或者多種鎮痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮痛作用相加或協同，從而達到最大的效應。可用的方法包括軸索鎮痛、周圍神經阻滯、非阿片類藥物[非選擇性非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑、對乙酰氨基酚等藥物]，以及阿片類藥物。廣泛的研究已經證明多模式疼痛可以減少圍手術期疼痛[5，6]。

2 多模式鎮痛及其運用

2.1 超前鎮痛 多模式疼痛管理的成功與否，關鍵取決于能否消炎。超前鎮痛為多模式鎮痛的一部分，是在圍手術期內限制外周和中樞神經系統的敏感性[7]。因為過敏或者“飽和”現象后可能會造成術后疼痛加重。提高痛覺閾值可以減輕術后疼痛，這與術前使用藥物干預有很大的關系。目前廣泛運用的超前鎮痛方案包括術前三天或者術前一天或者術前半小時單劑量服用塞來昔布一類的COX-2抑制劑、對乙酰氨基酚等不同環節的鎮痛藥物[8]。

2.2 患者自控鎮痛 是一種從1988年開始使用的方法，它是讓患者主動通過微量泵向體內注射由嗎啡或者杜冷丁等配制出的藥物進行鎮痛，這樣就能夠讓藥物及時發揮作用。雖然這個方法能夠盡最大可能降低藥物的副作用，使藥物的效果最大化，但由于阿片類藥物的使用，仍然可能出現相應副作用[9]。

2.3 硬膜外鎮痛 硬膜外鎮痛的優點包括術后良好的疼痛管理和可以降低快速性心律失常的高風險患者心肌缺血的風險[10]，降低患者術后肺部并發癥[11]的發病率。它很早就用于TKA術后疼痛方面，隨著其與阿片類藥物聯用，相關的不良反應如低血壓、髓腔內血腫或膿腫形成等發生率出現較多，故臨床使用逐漸減少。

2.4 外周神經阻滯 此方法目前是TKA后鎮痛常見的一種鎮痛方法。外周神經阻滯是在超聲或者神經刺激器的引導下，在外周神經周圍注射局部麻醉劑的方法。它包括單次單針阻滯和留置導管阻滯兩種方法。單次單針外周神經阻滯的效果受所使用的局部麻醉藥物的持續時間的限制；而留置導管外周神經阻滯的方法鎮痛效果更好，可以根據術前和術中的評估配制好麻醉藥物，讓鎮痛作用維持到術后72 h。但是其相對于單次單針外周神經阻滯的主要風險是置管處感染和外周神經損傷[12，13]。TKA手術的術后鎮痛一般是阻滯股神經和坐骨神經。

2.5 關節周圍注射鎮痛藥物 由于此方法的相對簡單性和能夠迅速作用于手術區域的組織中；加上局部麻醉藥物與NSAIDs和腎上腺素等聯合使用，能夠很快的發揮良好的鎮痛作用和減少阿片類藥物的用量，降低術后患者VAS評分，所以此方法應用廣泛。關節腔周圍注射常用的鎮痛的藥物是羅哌卡因，酮洛酸和腎上腺素[14]。

2.6 冷療鎮痛 冷凍療法應用于TKA術后已經有30年歷史，常用的方法為TKA術后膝周使用冰袋連續冰敷72 h。孫衛平等[15]在膝關節置換后應用亞低溫冷敷技術，可有效減少創口的出血量，減輕肢體腫脹及疼痛，減少患者對鎮靜止痛劑的依賴性，且操作簡單、降溫速度快。Radkowsla等[16]認為，冷凍療法與其他鎮痛方式結合更有利于患者膝關節活動度的改善。

2.7 多模式鎮痛的運用 目前使用較為廣泛的方案是術前3天、術前1天及術前半小時單劑量使用塞來昔布、對乙酰氨基酚等藥物進行超前鎮痛；手術當天行股神經+坐骨神經阻滯，術中對傷口周圍局部注射“雞尾酒”[17]，包括羅哌卡因、腎上腺素、酮洛酸，術后切口周圍冰敷48～72 h，術后第1天早晨開始口服塞來昔布、氨酚曲馬多、對乙酰氨基酚等至出院。多模式鎮痛的方案還有很多種，沒有一個標準方案的原因是不同患者對疼痛和鎮痛藥物反應的個體差異很大，因此，近年來有專家提出了個體化鎮痛，旨在鎮痛方法因人而異，最終目標是追求最佳的鎮痛效果且盡可能減少并發癥。

對于TKA理想的麻醉和鎮痛計劃包括最大化提高患者的舒適度，最大限度地減少副作用，并能夠促進患者早期活動和進行相應的物理治療。最佳的方法是利用多模式鎮痛技術，包括局部麻醉，周圍神經阻滯，COX-2選擇性抑制劑，對乙酰氨基酚，阿片類藥物和一個適合患者的圍手術期鎮痛計劃。此外，如NMDA受體拮抗劑(氯胺酮)，抗驚厥藥(加巴噴丁，普瑞巴林)等藥物與上述藥物的聯合運用也可以達到很好的鎮痛效果，并減少阿片類藥物的用量。但對于TKA圍手術期鎮痛的最好辦法尚未確定，使用每一種方法都必須進行風險和收益的仔細評估。總之，無痛的TKA和術后快速康復是我們骨科醫生所追逐的目標，隨著科學技術的不斷發展，需要我們進一步的探索研究。

3 常用的鎮痛藥物

3.1 阿片類鎮痛藥 長期以來人們一直認為阿片類鎮痛藥于中樞神經系統起作用，近年來才被證實在外周神經系統同樣發揮作用。臨床上常用的阿片類鎮痛藥主要有：芬太尼、嗎啡、哌替啶、可待因等。阿片類藥物鎮痛效果明確，且有多種給藥途徑[18，19]。當TKA術后患者出院回家或到康復機構后，口服阿片類藥物是其術后鎮痛的重要組成部分。但是它存在著惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等嚴重不良反應，且不能長期服用，具有成癮性。大劑量還可導致木僵、昏迷和呼吸抑制。

3.2 NSAIDs及COX-2 抑制劑 傳統的NSAIDs均是非特異性。NSAIDs可以有效抑制環氧合酶的活性，防止花生四烯酸轉化成前列環素、前列腺素以及血栓素A2，從而減少阿片類藥物用量和降低術后疼痛評分。通過大量臨床實驗證實，COX-2抑制劑在術后輕、中度疼痛治療中具有確切抗炎鎮痛作用，并且不影響血小板功能，無阿片類藥物相關的不良反應，并且能夠降低運動性疼痛。但是其存在“封頂效應”[20]，也有時間和劑量依賴性的副作用。傳統的NSAIDs有胃腸道的副作用；而COX-2抑制劑則有增加心血管事件發生概率的副作用。研究發現NSAIDs還能夠在TKA術后抑制異位骨化形成。在動物實驗中發現NSAIDs有影響骨愈合的風險，但目前仍沒有可靠的證據表明可影響關節置換術后骨長入及削弱假體固定強度。另外一項研究也發現運用COX-2抑制劑對TKA術后患者疼痛控制較好，且對骨組織的血運及骨組織與假體的整合沒有抑制作用[21]。

3.3 加巴噴丁 加巴噴丁最初是作為抗驚厥藥物使用，然而它在治療神經源性疼痛方面起到了優良效果，它通過抑制脊髓后角的突觸前電壓門控鈉離子通道，從而減少興奮信號傳入而鎮痛[22]。研究發現，使用加巴噴丁的TKA術后患者，其術后的疼痛評分與未使用者相似，但在術后2天內能明顯減少患者自控鎮痛嗎啡的用量且相關副作用較少。

3.4 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是一種眾所周知的解熱鎮痛藥。它最常見的運用是口服劑形式使用。但最近在美國，它被批準作為一種靜脈制劑[23]。對乙酰氨基酚作為一個中樞鎮痛劑，與NSAIDs類藥物相比，相關的副作用較少，最主要的是對于出血、骨性愈合、腎功能損害和胃腸道刺激明顯少于前者。

3.5 氯胺酮 氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，它目前用于圍手術期的鎮痛。已經有明確的研究發現氯胺酮可以改善阿片類藥物耐受的患者術后疼痛[24]。當與外周神經阻滯聯合運用時，圍手術期內使用氯胺酮可以減少阿片類藥物的用量，并且改進TKA術后膝關節的活動范圍[25]。它的副作用包括幻覺、惡心、嘔吐、視力變化等，但這些不良反應在圍手術期疼痛使用的小劑量時很少出現。

3.6 局麻藥物 局麻藥物主要是作用于傷口附近的組織，通過它能夠采用非選擇性方式抑制鈉離子通道，達到阻斷傷害性感受向中樞神經系統傳導的目的，來實現鎮痛的作用。目前常用的藥物是羅哌卡因和布比卡因新型脂質體劑型(EXPAREL)。羅哌卡因是一種與布比卡因鎮痛效果相似的長效局麻藥物，幾乎沒有心血管系統和神經毒性等副作用[3]。EXPAREL可以利用德波泡沫多泡脂質體的平臺，控制布比卡因的釋放能夠長達72小時，并有很好的耐受性[22]。

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Multimodal analgesia in total knee arthroplasty

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△通訊作者，碩士生導師