子宮內膜在不孕癥中的研究

陳思文，石凌峰，馬玉珍

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010010；2.包頭醫學院，內蒙古 包頭 014040；3.內蒙古自治區人民醫院生殖中心，內蒙古 呼和浩特 010010）

子宮內膜在不孕癥中的研究

陳思文1，石凌峰2，馬玉珍3

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010010；2.包頭醫學院，內蒙古 包頭 014040；3.內蒙古自治區人民醫院生殖中心，內蒙古 呼和浩特 010010）

不孕癥病因多樣與復雜，主要兩大因素是卵巢有無排卵及黃體功能。但是，有部分卵巢功能正常，檢測血清激素亦正常的患者仍發生不孕，此時將著重在子宮內膜上。子宮內膜是胚胎移植成功至關重要的條件，在不孕癥治療中越來越受重視。

子宮內膜；不孕癥；卵巢

1 子宮內膜容受性

子宮內膜容受性是子宮內膜對胚泡定位、黏附、植入一系列過程的接受能力，發生時間稱“植入窗期”，多在正常月經周期黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）峰后的6～9天，即月經周期第20～24天，最佳持續時間約48 h[1]，此時子宮內膜受下丘腦-垂體-卵巢軸的精確調控，在形態、生理和分子生物學等多方面發生變化，易化胚胎植入。著床的兩大關鍵因素是子宮內膜的容受性和胚胎的侵入能力，二者是胚泡植入的決定性因素和研究基 礎。

2 子宮內膜評價

2.1 子宮內膜形態學評價

胞飲小泡是子宮 內膜植入窗期子宮內膜絨毛狀上皮細胞特異表達的表面結構。1958年胞飲小泡最早在小鼠的子宮內膜中發現，1972年在人類子宮內膜上發現。Nikas等觀察人和動物子宮內膜，發現胞飲小泡開始出現在月經周期第18～19天，在第20～21天形成并發育完全，之后開始萎縮，約1天時間消失完全。發育完全成熟的胞飲小泡僅在種植窗開放早期出現，掃描電子顯微鏡下呈“花樣”，僅持續24～48 h，此時為子宮內膜最佳容受期。衰退期的胞飲小泡表面出現褶皺，部分逐漸由一些微絨毛取代。時間和空間精確調控著胞飲小泡的形態學變化。胞飲小泡在子宮內膜腺體開口周圍較遠離腺體開口處高表達，原因尚未清晰。研究報道，缺乏胞飲小泡是反復著床失敗的原因之一。胞飲小泡與囊胚的定位、附著、著床密切相關，其含量豐富增加妊娠率。Ordi等比較正常育齡婦女與Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥所致不孕的婦女在排卵后第7～8天時胞飲小泡的相對表達量，差異無統計學意義（P＞0.05）。在IVF周期中，胞飲小泡的表達是有變化的，可能反映子宮內膜容受性下降。由此提出胞飲小泡的同步表達是子宮內膜的容受性的前提條件。

2.2 超聲指導下子宮內膜評價

2.2.1 分型

子宮內膜分3型，是不孕癥患者子宮內膜的首要評價指標。A型為一種多層的“三線”樣，包含回聲較強的內膜外層和宮腔中線，以及兩者之間低回聲區域；B型為等回聲中間層、同等回聲周圍肌層，以及回聲偏低宮腔中線；C型為同等回聲，宮腔中線不清。Jarvela等研究，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期給予促卵泡性腺激素（FSH）刺激后，A型預后較好，妊娠率高達44.8%，均質型預后較差。

2.2.2 厚度

子宮內膜厚度周期性變化，在卵巢周期導致整個生殖系統的周期性變化中最顯著。自然月經周期中，子宮內膜于行經期（LH峰前9～13天）平均厚度為4.6 mm，LH峰當天為12.4 mm。IVF周期，卵細胞穿刺5天后子宮內膜會出現明顯增厚，LH峰前6天至峰后7天內表現為“三線”樣，內膜回聲增強而逐漸模糊。控制性超促排卵周期中，陳騫[2]在子宮內膜厚度12～15 mm 時注射人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotrophin，HCG）更適于著床。

3 子宮內膜活檢

作為了解子宮內膜功能最可靠的方法，子宮內膜活檢對發現某些導致不孕癥的疾病、卵巢及內膜條件做出相應提示。王曉冰[3]選取原發性不孕癥患者112例月經來潮6 h內的子宮內膜進行觀察和分級診斷，分為增生反應（27.68%）和分泌反應（72.32%）兩類，其中增生反應分為低下、正常、不規則反應或增生過長；分泌反應分為低下、正常、不佳，前兩級屬于分泌不良，占53.58%。林春華等[4]對344例不孕癥的子宮內膜行臨 床病理活檢，43.31%呈增生性反應，21.51%為分泌反應不良。二者研究中均見數量較少其它形態：子宮內膜息肉（14.24%）、子宮內膜炎（2.33%）、內膜結核（1.45%），可見結核結節。

4 生物化學標志

4.1 雌、孕激素

雌激素和孕激素是胚泡植入過程中起主導作用。在缺乏卵巢以及阻止雌激素產生和作用的人類和動物模型中證實雌激素與子宮內膜增殖有關，作用機制尚不清楚。Dey研究雌激素在小鼠著床和早孕時至關重要。Dsa發現小鼠子宮脫落的內膜可以產生雌激素，并不是黃體。目前為止，人類經期蛻膜還沒有具體數據來支持這一觀點。分泌中期，雌激素可能通過其他非甾體類雌激素受體激動劑發揮作用。敲除小鼠子宮內膜PR，導致間質細胞不能進行蛻膜，胚泡著床障礙。

4.2 整合素

整合素是細胞粘附分子家族的主要成員，存在于人類的細胞表面。免疫過氧化物酶染色發現月經周期不同時期子宮內膜表達的整合素不同；在月經周期第20天β-3-亞單位出現斷裂，符合 植入窗期或胚胎植入時出現的短暫子宮內膜容受性。目前認為，β-3-亞單位是最能反映子宮內膜容受性的粘附分子。不孕癥患者在植入窗期和非植入窗期均發現有β-3-亞單位的延時和（或）缺失表達。Boroujerdnia 等發現子宮腺上皮是整合素主要表達部位。不明原因不孕癥患者婦女種植窗口期，整合素的表達顯著降低，可通過上調整合素提升子宮內膜容受性進行治療。

4.3 半乳糖凝集素-1，3（Galectin-1，3）

Galectin-1在人類子宮內膜基質細胞中周期性表達[4]，植入前的胚泡、妊娠早期母胎界面、胎盤組織及妊娠早期胚胎中可能參與調節子宮內膜容受性，是胚泡植入成功的保障之一，可能與整合素及其配體結合，通過調節細胞與細胞之間，細胞與基質而發揮作用。von Wolff[5]等發現，在人類胚胎著床期內膜及蛻膜組織中表達明顯升高，且分泌期Galectin-3比增生期含量高約3倍，Galectin-3與人類子宮內膜容受性的建立密切相關。Galectin-3在特定的條件下能結合T細胞受體，阻止其向胞內傳導活化信號。在延遲或沒有胚胎著床的內膜中，Galectin-1 mRNA表達下降。Perillo NL表明Galectin-1可能通過抑制TNF-α的產生而減弱Th1型細胞免疫反應和參與母胎之間的免疫調節過程，維持正常妊娠。流產小鼠的子宮內膜中Galectin-1表達有缺陷。

4.4 白血病抑制因子和血管生成素-2

白血病抑制因子（Leukemiainhibitory factor，LIF）和血管生成素-2（Angiopoietin2，Ang2）在人和小鼠中作為評價子宮內膜容受性生物學標志的細胞學因子。著床的首要條件是在著床的部位增加子宮內膜血管的生成和重塑。敲除雌鼠體內LIF可導致不孕和著床失敗。LIF在胚胎粘附和侵入子宮壁時發揮作用。Ang-2則激活靜止的內皮細胞，對外源性刺激產生應答，調節血管細胞因子活性。Ang-2在著床周圍的子宮內膜上表達，在時間和空間同時排序。對二者進行蛋白質印記分析，通過GAPDH對比，均能正常表達。

4.5 生長因子

蛋白質轉換酶6（Proprotein convertase 5/6，PC6）屬于絲氨酸蛋白酶，通過特殊的蛋白水解方式將前體蛋白活化，發揮正調節作用，具有特異性。生長因子前體（The proform of platelet-derived growth factor A，pro-PDGFA）通過PC的裂解而活化。免疫組織化學表明，活化的PDGFA在人類子宮內膜表達呈周期性，穩定性，特異性。非可接受時期，活化的PDGFA幾乎不能檢測到；可接受時期，特異表達在細胞腔和腺上皮頂端表面。因此，活化的PDGFA也許成為子宮內膜生物學標志之一。

5 S100P

S100P最早從胎盤中發現，是S100家族中小分子結合蛋白，其表達受雌、孕激素和HCG的精確調控。張丹[5]檢索GEO數據庫收集子宮內膜基因，取正常育齡婦女不同時期子宮內膜，用Realtime PCR、Western blot和免疫熒光對S100P表達規律加以研究。原代子宮內膜基質細胞中有時間、劑量依賴性。分泌中期，S100P特異性高表達，較其他時期高100多倍，可能參與形成子宮內膜容受性。早孕絨毛和足月胎盤中高表達，早孕蛻膜和中孕胎盤中表達較低。

6 結 語

對子宮內膜容受性的評價不僅能更好運用到不孕癥治療中，又能提出更好的避孕方式促進優生優育。雖然著床過程有多種“分子事件”參與，仍然缺乏分子依據，其他生物化學標志物和基因仍然在研究探索的道路上。目前還沒有任何一種標志物作為金標準應用于臨床。更多了解子宮內膜容受性，對子宮內膜功能和輔助生殖妊娠結局等方面有重大意義。

[1] Martin J, Dominguez F, Avila S, et al. Human endometrial receptivity: gene regulation. J Reprod Immunol, 2002,55(12):131.

[2] 陳 騫,孫海翔,胡婭莉,等.子宮內膜厚度對體外受精-胚胎移植治療結局的影響.生殖與避孕,2008,28(12):730.

[3] 王曉冰.原發性不孕癥子宮內膜組織學診斷分級及其臨床意義[J].右江民族醫學院學報,2006,28(1):29-31.

[4] 林春華.344例不孕癥子宮內膜臨床與病理分析[J].實用預防醫學,2011,18(1):102-103.

[5] 張 丹.子宮內膜容受性標志分子的生物信息學挖掘及S100P的作用和機制研究[D].2012,15(12):55-56.

R711.71

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ISSN.2095-8803.2015.05.022.02