高血壓腦出血顯微手術(shù)治療效果觀察及分析

譚 適，陸偉水，覃重橋，余松祚，陸弘盈 (廣西貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣西 貴港 537100)

高血壓腦出血作為一種較為常見的腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性腦血管疾病，屬于急危重癥之一，具有高致殘率和高死亡率等特點[1];對于該病的處理臨床以手術(shù)為主(手術(shù)可有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓以及防止繼發(fā)性病理變化而阻斷惡性循環(huán)發(fā)生[2])，但方法較多。筆者本次于2012年4月～2013年5月在本院隨機(jī)選取72例高血壓腦出血者且利用顯微手術(shù)對其予以處理、加以分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組高血壓腦出血者72例且均經(jīng)頭顱MRI等影像學(xué)檢查得以確診，72例患者中男50例，女22例，年齡55～65歲、平均(58.00±1.00)歲，Glasgow昏迷量表評分(9.50± 1.00)分，出血部位均為基底節(jié)區(qū)，出血量在(53.00±6.00)ml，平均病程(4.00±0.50)h;對于此72例患者給予顯微手術(shù)處理視為觀察組，另外再選取70例高血壓腦出血者采取常規(guī)開顱手術(shù)予以處理作為對照組，利用統(tǒng)計學(xué)SPSS13.0對兩組患者性別、年齡、出血部位和出血量等一般資料進(jìn)行處理分析后，結(jié)果顯示兩組患者無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①以往存在精神疾病、腦梗死;②惡性病變;③因血管畸形、腦動脈瘤、凝血障礙等導(dǎo)致的腦出血;④合并嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤麻醉禁忌;⑥出血性疾病。

1.3 處理方法:對照組采取常規(guī)開顱手術(shù)，即麻醉方法選取氣管插管全身麻醉，手術(shù)切口選取顳部大骨瓣，骨窗大小在9 cm ×11 cm左右為宜，由顳上回入路進(jìn)入血腫區(qū)域，對血腫進(jìn)行清除后，利用減張修補(bǔ)縫合硬膜，去除骨瓣，然后分層縫合。

觀察組則給予顯微外科手術(shù)進(jìn)行處理，即皮膚切口自顴弓上耳屏前1 cm起，于耳屏前方向上平行至頂結(jié)節(jié)水平，向前至發(fā)跡位置(顱骨暴露范圍是前到角突、下至顴弓、后到頂結(jié)節(jié))，顱骨鉆孔后，利用銑刀將骨瓣銑下;骨窗以7 cm×9 cm為宜;于蝶骨嵴、以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，在顯微鏡下將側(cè)裂進(jìn)行分開;在大腦中動脈分叉處將島葉予以切開，進(jìn)入血腫腔對血腫加以清除;在血腫完全清除后，利用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液變清亮，創(chuàng)面予以止血紗布覆蓋;利用修補(bǔ)減張縫合硬膜，去除骨瓣，對肌肉及皮下進(jìn)行分層縫合，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)效果:參考《神經(jīng)外科學(xué)》[3]和日常生活能力分級進(jìn)行評估，即Ⅰ級:患者完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可獨立生活;Ⅲ級:需要他人協(xié)助，扶拐可走;Ⅳ級:臥床而意識清楚;Ⅴ級:植物狀態(tài)。其中Ⅰ級～Ⅲ級視為恢復(fù)，Ⅳ～Ⅴ級視為重殘。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗，其中組間比較采用成組t檢驗且利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計數(shù)資料采取多個構(gòu)成比比較的χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)處理結(jié)局對比:觀察組平均住院時間(14.00±2.00)d、對照組(26.50±3.00)d，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)處理結(jié)局對比[例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥統(tǒng)計對比:見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥統(tǒng)計對比[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)生主要是由于血壓持續(xù)升高造成腦部小動脈壁玻璃樣變或纖維樣變，內(nèi)彈性纖維層受到破壞而形成微小囊狀動脈瘤或夾層動脈瘤，一旦血壓波動劇烈即會導(dǎo)致微小動脈瘤破裂而引起出血，所以高血壓腦出血發(fā)生時血腫往往急劇膨脹增大誘發(fā)占位效應(yīng)發(fā)生而對腦組織造成直接損傷，同時血腫在液化分解時可產(chǎn)生凝血酶等毒性物質(zhì)而對腦組織造成繼發(fā)性損傷[4－5]，因此，手術(shù)成為高血壓腦出血治療的主要手段。而近年來隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，顯微手術(shù)所具有的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點日益成為研究熱點。

鑒于此種情況，筆者本次經(jīng)側(cè)裂島葉入路予以顯微手術(shù)且與傳統(tǒng)開顱手術(shù)進(jìn)行對比研究，從表1結(jié)果可知本次所采取的顯微手術(shù)恢復(fù)率達(dá)95.83%、明顯高于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，同時顯微手術(shù)住院時間較開顱手術(shù)明顯縮短，P＜0.05;另外采取顯微手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.17%、低于開顱手術(shù)，因此說明顯微手術(shù)相對開顱手術(shù)安全，并且也從側(cè)面印證了采取顯微手術(shù)能縮短患者住院時間;綜合上述數(shù)據(jù)，經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)在高血壓腦出血中應(yīng)用效果顯著，究其原因，筆者分析如下:首先，本次入路方法充分且巧妙利用了腦組織的自然間隙而非通過皮層切口或顳葉切除來處理血腫;其次通過顯微手術(shù)，可在直視下進(jìn)行操作，避免了對腦組織的二次損傷、有效保護(hù)了腦穿支血管等。雖然本次顯微手術(shù)效果顯著，但仍注意以下注意事項及手術(shù)技巧，如①外側(cè)裂解剖知識;②分離側(cè)裂時，動作應(yīng)輕柔;③吸引器應(yīng)先清除血腫邊緣且垂直進(jìn)入血腫中心，對血腫中心的責(zé)任血管進(jìn)行處理且清除血腫中心部分，然后調(diào)整顯微鏡角度對視野內(nèi)血腫加以清除;另外在對血腫腔內(nèi)進(jìn)行操作時，應(yīng)以不突破邊界為度;④在血腫清除完畢后，應(yīng)利用生理鹽水反復(fù)沖洗以確認(rèn)無活動性出血發(fā)生;⑤對于出血量大、Glasgow昏迷量表評分在6分以下以及腦疝者來說，仍應(yīng)以傳統(tǒng)開顱手術(shù)作為首選，因此對于高血壓腦出血的手術(shù)處理方法選取，應(yīng)綜合出血量、血腫位置、患者病情等。

總而言之，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證后，顯微手術(shù)是處理高血壓腦出血的有效方法之一，符合現(xiàn)代手術(shù)理念，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 萬曉強(qiáng)，鄭念東，張道寶，等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34(3): 410.

[2] 施鴻鳴，陳華群，盂劍峰，等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顯微手術(shù)治療體會[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(5):309.

[3] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:865.

[4] 關(guān) 心，羅英華，鄧忠勇.高血壓腦出血外科治療進(jìn)展及效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(6):111.

[5] 杜斐雄，廖勇仕，梁日初，等.經(jīng)島葉顯微手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)策略探討[J].西南軍醫(yī)，2011，13(6):1018.