頸叢阻滯復合舒咪在頸前路手術中的應用

竇 艷，劉長慧 (天津市紅橋醫院麻醉科，天津 300131)

頸椎病變是骨科脊椎外科常見病之一，頸椎前路手術的方式越來越多地被運用于治療頸椎病的手術中，單純的頸叢神經阻滯雖然麻醉效果確切，但不能完全消除術中患者緊張焦慮的情緒及術中不適感。手術醫師往往需要患者術中保持清醒，正確應答和提供手術操作過程中神經異感主訴[1]。我院對2008年5月～2014年5月行頸椎前路手術患者采用頸叢神經阻滯復合舒芬太尼咪達唑侖的麻醉方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2008年5月～2014年5月所行頸椎前路手術患者30例，ASA1－2級，男19例，女11例，年齡24～65歲。手術種類為頸椎間盤切除植骨融合術和鋼板內固定術。隨機分為A組和B組，A組為單純頸神經阻滯組(對照組)，B組為頸叢神經阻滯靜脈復合舒芬太尼咪達唑侖組(實驗組)。除外對麻醉藥過敏者、嚴重心血管疾病者、糖尿病、嚴重肝腎功能不全者、精神病、語言溝通障礙者、孕婦、體表定位困難者及不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:麻醉前準備:地西泮10 mg，阿托品0.5 mg術前30min肌內注射。入室后鼻導管吸氧，常規監測ECG、BP、HR、SpO2、R，建立靜脈通道。頸椎前路手術常選擇右側頸前切口，故我們對A組和B組均行右側頸深叢神經阻滯和右側頸前叢神經阻滯。患者去枕平臥，頭轉向左側，于第4頸椎橫突在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點附近，用手指按壓可摸到橫突，并可能出現異感。此處行常規皮膚消毒，垂直刺入觸到C4橫突或有異感后固定針頭，回吸無血及腦脊液，注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因5 ml，然后退針至皮下在頸闊肌表面向橫突、鎖骨和頸前方作浸潤注射，注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因10 ml，以阻滯頸淺叢各分支。在手術切皮前對B組靜脈給予舒芬太尼0.15～0.2μg/kg，咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg。

1.2.2 監測指標:常規監測患者的ECG、BP、HR、SpO2、R，對血壓超過或低于基礎血壓30%的患者給予降壓藥及升壓藥處理，對心率低于50次/min的患者給予阿托品糾正;對麻醉效果進行評級;觀察患者術中體動情況;對患者滿意度進行評定。

1.2.3 統計學處理:采用SPSS13.0進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

頸叢神經阻滯10 min后采用針刺法測定麻醉阻滯平面在頸3、頸4范圍。A組4例患者阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，完成手術，5例患者術中有疼痛表情，6例患者術中體動明顯，其中4例加用局部麻醉，2例改用靜脈全身麻醉完成手術;B組14例患者阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，完成手術，1例患者加用局部麻醉完成手術。對A組和B組患者進行鎮靜分級，A組有7例I級[患者焦慮和(或)煩躁不安]，8例患者為Ⅱ級(安靜合作，定向準確);B組有5例患者為Ⅱ級(安靜合作，定向準確)，7例患者為Ⅲ級(僅對指令有反應)，3例患者為Ⅳ級(入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷)。通過以上比較可見B組麻醉效果優于A組，術中患者基本保持清醒或呼之即醒的狀態，與手術醫師配合良好，生命體征平穩，無麻醉并發癥的發生，患者滿意度高。見表1。

表1 患者術中各種情況(例)

3 討論

頸神經叢由C1－4脊神經前支組成，出椎間孔后，從后面橫過椎動脈及椎靜脈，向外延伸，到達橫突尖端時分為升支及降支，這些分支與上下相連的頸神經分支在胸鎖乳突肌之后連接成網狀，稱為頸神經叢。頸神經叢分為深支及淺支。頸淺神經叢在胸鎖乳突肌后緣中點形成放射狀分布，向前、向下、向上、向后分布于頜下、鎖骨、整個頸部及枕部區域的皮膚淺組織，呈披肩狀。頸深神經叢主要支配頸前及頸側面的深層組織[2]。雙側頸深叢阻滯時，有可能阻滯雙側膈神經或喉返神經而引起呼吸抑制，因此應禁用[3]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮痛作用強，心血管狀態更穩定，作用時間約為60 min。咪達唑侖具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘的作用，可增強麻醉藥的鎮痛作用，對心血管系統影響輕微。

頸椎前路手術的手術部位較高，風險較大，有損失脊髓的可能，手術醫師術中常保持患者處于清醒狀態，便于觀察手術中的情況。以往行頸前路手術多采用局部麻醉的方法，局部麻醉藥用量較大;目前又有采用單純頸叢神經阻滯法，但往往不能消除患者緊張的情緒和不適感;也有采用全身麻醉的方法，這種方法雖然消除了患者的緊張情緒和不適感，但對于有頸髓受損的患者，氣管插管時頸部的后伸后展有加重脊髓損失的可能，且增加了患者的住院費用。現我院對于頸椎前路手術患者使用頸叢神經阻滯復合舒芬太尼咪達唑侖的麻醉方法，其優點是:①體表標志較為明顯，定位準確;②操作較為簡單，局部麻醉藥用量較少，麻醉并發癥少;③靜脈輔助舒芬太尼咪達唑侖，麻醉滿意率高;④患者術中與手術醫師配合良好，手術醫師能夠隨時觀察患者情況;⑤對患者的循環和呼吸系統干擾少。

綜上所述，對于頸椎前路手術患者使用頸叢神經阻滯復合舒芬太尼咪達唑侖的麻醉方法，安全有效，麻醉并發癥少，患者滿意率高，是一種可靠的麻醉方法。

[1] 趙定麟.現代脊柱外科學[M].上海:世界圖書出版公司，2006:146－147.

[2] 庒心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2003:1052.

[3] 徐啟明.臨床麻醉學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2006:102－115.