宮腹腔鏡下輸卵管植入術(shù)治療近端輸卵管不孕

黃穎

輸卵管不孕為女性不孕癥的一個常見病因，而輸卵管阻塞是輸卵管性不孕主要病理變化，因近端輸卵管解剖位置特殊，臨床診治難度大[1]。如何有效治療近端輸卵管不孕，是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對近端輸卵管不孕患者采用宮腔鏡下輸卵管植入術(shù)治療，評價其實(shí)施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜春市人民醫(yī)院從2013年8月～2014年5月婦科病房收治的輸卵管峽部或間質(zhì)部阻塞不孕患者88例，按照治療方式的不同將患者分為2組，觀察組與對照組，各44例。觀察組患者年齡20～36歲，平均（28.0±0.3）歲，不孕病史平均（2.0±0.5）年；原發(fā)性不孕20例，繼發(fā)性不孕24例；單側(cè)間質(zhì)部阻塞34例，雙側(cè)間質(zhì)部阻塞10例。對照組患者年齡22～35 歲，平均（27.6±1.1）歲，不孕病史平均（2.1±0.6）年；原發(fā)性不孕21例，繼發(fā)性不孕23例；單側(cè)間質(zhì)部阻塞33例，雙側(cè)間質(zhì)部阻塞11例。2組臨床資料比較無較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)門診子宮輸卵管造影顯示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管近端有梗阻，排除其他導(dǎo)致不孕的因素；同意實(shí)施宮腔鏡手術(shù)，術(shù)前對子宮發(fā)育、內(nèi)分泌、內(nèi)膜進(jìn)行檢查，均顯示為正常，確定有效排卵，分析配偶精液正常；經(jīng)宮腔鏡檢查，輸卵管近端梗阻，且實(shí)施輸卵管導(dǎo)絲介入后無效；植入術(shù)同側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端管腔通暢段長度大于6.0 cm，外觀、肌層活力情況良好。

1.3 方法 觀察組患者采用宮腔鏡下輸卵管植入術(shù)治療，具體方法如下。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備以及麻醉方法 手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3～7 d，術(shù)前叮囑患者禁水禁食8 h，常規(guī)做好備皮并對臍孔進(jìn)行清潔處理，清潔灌腸，留置導(dǎo)尿管。實(shí)施氣管內(nèi)全麻插管，實(shí)施膀胱截石體位。

1.3.2 宮腔鏡探查 在臍上緣做出1個長為1 cm切口，氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，之后穿刺10 mm Trocar放入腹腔鏡，并對盆腔進(jìn)行探查，分別在左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，用5 mm Trocar穿刺做出1個操作孔。經(jīng)腹腔初步探查雙側(cè)卵巢外觀情況、雙側(cè)輸卵管、子宮情況，若無異常，可實(shí)施美蘭通液腹腔鏡判斷，若為輸卵管近端梗阻，需在腹腔鏡下監(jiān)視，實(shí)施宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲輸卵管介入疏通術(shù)，若檢查為輸卵管實(shí)性梗阻，不能疏通者，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管宮角植入術(shù)。

1.3.3 植入術(shù)步驟 從操作孔處，將1根普通腰麻塑料軟質(zhì)導(dǎo)管（長度為30～40 cm，直徑約為1.5 mm）放入到腹腔，輸卵管傘端開口，該導(dǎo)管插入輸卵管近端推送，遇到阻力，推注美蘭液，判斷輸卵管遠(yuǎn)端通暢長度。用穿刺針在美蘭受阻部位朝向輸卵管漿膜下處打水墊，橫斷剪開輸卵管漿膜，并對輸卵管進(jìn)行分離，輸卵管管腔橫斷剪開，再次向管腔內(nèi)推注美蘭液，直至有流出美蘭液，從開口處穿出普通腰麻塑料軟質(zhì)導(dǎo)管，并對輸卵管近端開口進(jìn)行修剪留作備用。宮腔鏡下明確輸卵管開口位置，若無開口，明確宮角處，鏡下放Cook導(dǎo)絲，將宮角穿出做宮角部楔形切除指示點(diǎn)。雙極電凝子宮動脈上行分支，子宮角肌層注射垂體后葉素，減少術(shù)中出血，單機(jī)電鉤導(dǎo)絲為指示點(diǎn)，在同側(cè)宮角部做出1個楔狀切口直至宮角內(nèi)扣，之后將輸卵管間質(zhì)部切除。從宮角12點(diǎn)處用3-0號可吸收線從外向內(nèi)進(jìn)針，直至宮角內(nèi)口出針，于輸卵管近端開口12點(diǎn)處，從管腔內(nèi)向外出針，該針從宮角11點(diǎn)處共宮角內(nèi)到外出針，調(diào)節(jié)線兩端，留作備用后打結(jié)。同樣方法對應(yīng)縫合輸卵管近端開口6點(diǎn)處到宮角內(nèi)口6點(diǎn)處，調(diào)節(jié)線兩端之后打結(jié)。同時塑料導(dǎo)管從宮腔拉出，直至宮頸外口，用4號絲線將導(dǎo)管固定在金屬節(jié)育環(huán)上，術(shù)后節(jié)育環(huán)仍放回到宮腔。盆腔內(nèi)輸卵管傘口外5.0～6.0 cm處保留導(dǎo)管另一端，之后同時拉緊宮角12、6點(diǎn)縫線兩端，之后分別打結(jié)，均引入輸卵管近端管腔，同導(dǎo)管到宮角部宮腔內(nèi)，對合輸卵管近端開口、宮角新開口，保持宮腔、輸卵管管腔相通。用可吸收線3-0號線間斷縫合子宮角部漿肌層間，附帶縫合已放入到宮角輸卵管漿膜層，包埋在宮角內(nèi)，一般需縫6～7針，術(shù)后注入透明質(zhì)酸鈉，防止粘連發(fā)生，常規(guī)抗炎對癥處理后，保留支架15 d后，才可拆除。

對照組患者采用X線下導(dǎo)絲介入治療，術(shù)后第1次月經(jīng)干凈3～7 d后經(jīng)宮腔鏡檢查，明確宮角開口情況，檢查輸卵管通暢情況。避孕3個月后，在指導(dǎo)下同房嘗試懷孕，隨訪1年，明確受孕情況。若1年仍未懷孕，經(jīng)輸卵管造影查看輸卵管通暢情況。若術(shù)后受孕，查看妊娠情況、分娩情況。若為剖宮產(chǎn)手術(shù)，檢查輸卵管宮角植入愈合情況。統(tǒng)計比較2組患者術(shù)后1個月輸卵管通暢率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組44例患者均成功實(shí)施宮腹腔鏡下輸卵管植入術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹。單側(cè)實(shí)施輸卵管宮角植入術(shù)34例，雙側(cè)同時實(shí)施輸卵管宮角植入術(shù)10例，共植入輸卵管48條。觀察組患者輸卵管通暢率、隨訪1年受孕率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

目前輸卵管性不孕發(fā)病率較高，影響女性患者生活質(zhì)量水平。尤其是近端輸卵管阻塞所導(dǎo)致的不孕約為輸卵管不孕的2/5，再加上近端輸卵管梗阻的解剖特殊性，輸卵管近端梗阻臨床診治難度大，臨床治療近端輸卵管梗阻療效不佳[2-3]。當(dāng)前臨床首選的治療近端輸卵管梗阻性不孕癥方法為腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲介入[4]。若采用宮腔鏡下導(dǎo)絲介入疏通治療輸卵管近端實(shí)性梗阻無效，則表明患側(cè)輸卵管功能喪失。若疏通失敗，應(yīng)建議患者輔助生育技術(shù)-試管嬰兒。因試管嬰兒所需費(fèi)用高，且存在近期以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險，成功率不高，加上多數(shù)患者希望醫(yī)生能成功治療近端輸卵管梗阻，使患者自然受孕，這表明尋找一個有效治療近端輸卵管性不孕的方法是有必要的[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸卵管近端閉塞患者采用腹腔鏡輸卵管宮角吻合術(shù)，療效顯著[7]。該手術(shù)采用微創(chuàng)方法，最大程度減輕對腹腔干擾、減少盆腔粘連發(fā)生，宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用檢查，保證手術(shù)操作準(zhǔn)備，宮腔鏡下從阻塞宮角部或間質(zhì)部穿刺處Cook導(dǎo)絲作為指示點(diǎn)，保證宮角切口準(zhǔn)確，防止因切口偏差而造成子宮內(nèi)膜損傷[8]。本研究結(jié)果表明，實(shí)施宮腹腔鏡下輸卵管植入術(shù)治療輸卵管近端阻塞性不孕，輸卵管通暢率為100.00%，經(jīng)隨訪1年受孕率為61.36%，其均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 2組患者輸卵管通暢率、隨訪12個月受孕率對比[n(%)]

綜上所述，輸卵管近端梗阻不孕患者采用宮腹腔鏡植入術(shù)治療，可顯著提高輸卵管通暢率以及受孕率，安全微創(chuàng)，效果顯著。

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