重型顱腦損傷術后應用呼吸機的護理

吳芳菊，熊美泉

(進賢縣人民醫院ICU，江西 進賢 331700)

重型顱腦損傷術后應用呼吸機的護理

吳芳菊，熊美泉

(進賢縣人民醫院ICU，江西 進賢 331700)

目的 觀察重型顱腦損傷患者術后早期正確應用呼吸機治療效果及其護理措施。方法 對43例重型顱腦損傷術后呼吸衰竭行呼吸機輔助通氣治療的患者，在護理中除加強常規護理外，密切監測患者的病情、各項生命體征，加強氣道護理與并發癥的護理，尤其要注意正確使用呼吸機，避免使顱內壓增高等。結果 31例患者完全脫機恢復自主呼吸，7例因家屬要求放棄治療自動出院，5例死亡。結論 重型顱腦損傷術后患者早期正確應用呼吸機進行輔助通氣治療時護理人員耐心細致的病情觀察，合理的氣道管理，合理設置、通氣參數的合理調節，是救治成功、取得良好預后的關鍵。

重型顱腦損傷； 呼吸機； 觀察； 護理

重型顱腦損傷患者由于意識障礙，咳嗽反射減弱或者消失，并發癥多，早期行氣管切開術是治療此類危重患者的關鍵[1]。重型顱腦損傷術后患者常出現呼吸功能障礙，它是致患者死亡的重要原因之一，而治療呼吸功能障礙的主要措施是早期行氣管切開，正確使用機械輔助通氣。進賢縣人民醫院自2013年1月至2014年6月收治重型顱腦損傷術后呼吸衰竭患者43例，給予重癥監護，呼吸機輔助呼吸，減少了并發癥的發生，收到良好效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組43例重型顱腦損傷患者，男32例，女11例，年齡12～62歲，平均34歲。GCS 3分12例，GCS 4分16例，GCS 5分15例。其中原發性腦干損傷7例，廣泛腦挫裂傷、腦腫脹伴顱內出血28例，開放性顱腦損傷5例，術前呼吸停止3例。以上病例行開顱腦挫裂傷和(或)血腫清除術并大骨瓣減壓術，術后均行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，并按醫囑進行脫水、防感染、營養支持及平衡電解質等綜合治療。最長上機時間15 d，最短上機時間1 d。31例完全脫機恢復自主呼吸，7例因家屬要求放棄治療自動出院，5例死亡。

2 護理與監測

2.1 應用呼吸機前的準備

專業護士必須熟練掌握呼吸機的應用，用前仔細檢查設備各項工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全，送氣道或呼氣道內活瓣是否靈敏。病人上機前調整好報警設置和呼吸機參數，使呼吸機功能處于完好展示狀態。

2.2 呼吸機通氣方式的選擇

重型顱腦損傷患者術后常有呼吸功能障礙，應早期建立人工氣道行機械通氣。對于應用呼吸機機械通氣支持的患者，根據患者具體病情調節潮氣量在合適范圍內，確保患者足夠的吸氧量[2]。通氣方式選擇應在保證患者氧合與有效通氣的前提下，盡可能保留患者的自主呼吸，可采用同步間歇指令通氣(SIMV)或配合壓力支持通氣。部分躁動不安、中樞性高熱患者可給予物理降溫、冬眠療法，以降低腦組織耗氧量，可采用完全指令通氣(CMV和IPPV)。但需密切觀察患者有無自主呼吸及其變化，一般盡量減少呼氣末正壓(PEEP)，以利于頭頸部靜脈回流，以降低顱內壓。本組43例患者，22例采用SIMV方式通氣，21例行IPPV方式通氣。呼吸機工作參數的調節：呼吸頻率10～16次·min-1；每分鐘通氣量8～10 L·min-1；潮氣量10～15 mL·kg-1(通常在600～800 mL)；呼吸比值為1:1.5～2.0；呼氣壓力0.147～1.96 kPa(一般應<2.94 kPa)；呼氣末正壓0.49～0.98 kPa(漸增)；吸入氧濃度30%～40%(一般應<60%)。通氣量90～120 mL·kg-1·min-1，通氣壓力1.18～1.96 kPa，呼吸頻率12～16次·min-1，呼吸時比為1:1.5～2，供氧濃度一般為40%～50%。

2.3 生命體征的監測

本組患者均在ICU病房行重癥監護。嚴密觀察患者病情，監測患者的意識、瞳孔及生命體征的變化情況，并同時給予血氧飽和度監測、心電監測。應用呼吸機前和應用呼吸機治療15～30 min后，進行血氣分析，以了解機械通氣的應用效果，定期監測，并根據血氣分析結果及血氧飽和度監測結果調節呼吸機的參數。特別應注重術后意識狀態和瞳孔的變化，并實行每日喚醒策略，可防止過度鎮靜縮短危重癥患者機械通氣時間，ICU住院時間和住院總時間[3]。通過GCS評分評價障礙的程度并對瞳孔進行定時觀察，對判斷患者顱內再次出血以及遲發出血的發生和發展有重要意義；及時觀察并做好記錄，為準確診斷再次手術贏得時間。有4例患者及時發現瞳孔、意識狀態發生變化，而贏得再次手術時機。術后監測血壓，保持血壓的穩定，對有效控制腦水腫，防止再次出血亦有重要意義；除用脫水劑外，對血壓明顯增高患者，血壓應維持在140～160 mmHg/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，不宜過低，避免引起腦灌注量不足，導致腦組織廣泛的缺血、缺氧性損傷，影響預后。

2.4 保持呼吸道通暢

1)氣管切開患者導管的松緊以系帶與皮膚之間能容納一指為原則。在行氣管切開術后的最初幾天，必須每班檢查系帶的松緊度，及時調整，防止導管滑出，并做好氣管導管護理。

2)ICU機械通氣的患者大多需要長時間臥床，常規每天2 h翻身1次，一方面為了防止皮膚壓瘡的發生，另一方面利于支氣管、肺分泌物的清除，減少呼吸機相關性肺炎(VAP)發生。對行機械通氣的危重患者，實行翻身前口咽部吸引可以減少口咽部分泌物因體位的改變導致的誤吸，預防VAP的發生[4]。然后再采用三步排痰法，即一吸(霧化吸入)、二打(翻身扣背)、三吸(吸痰)。每次吸痰不超過15 s，深度適宜，負壓不宜過大，護理過程中掌握好恰當的時機，在患者出現痰鳴音、煩躁不安、呼吸困難、呼吸機壓力報警、氧分壓及血氧飽和度降低或不穩定時，應及時吸痰[5]，以減少痰液潴留，預防痰痂形成，保持呼吸道通暢。

2.5 動態觀察

動態觀察T、P、R、BP，記錄患者的潮氣量、每分通氣量、吸入的氧濃度。機械通氣時正確調節通氣量是非常重要的問題，肺泡通氣不足將導致缺氧及二氧化碳的潴留；肺泡通氣過度，則因二氧化碳排出過多而致呼吸性堿中毒 。撤機前抽血檢查血氣分析。

2.6 撤離呼吸機的護理

重型顱腦損傷術后患者病情穩定符合拔管指征時，應盡快停機拔管。若患者一般情況好轉和穩定，呼吸功能明顯改善，咳嗽、排痰反射增強，血氣分析在一段時間內穩定，病人能配合，各項生理指標在正常范圍，可考慮停機[6]。撤機時間最好在早晨8:00～10:00，利于觀察病情，及時處理。先為患者清理呼吸道，再給予較高濃度的氧氣吸入，時間控制在3～5 min，也可用呼吸囊協助患者呼吸，使患者在拔管前儲備足夠的氧氣，確保不影響患者的血氧分壓，避免出現拔管過程中及拔管后出現缺氧[7]。在脫機過程中密切觀察患者的神志、面色、心率、呼吸頻率、節律、有無胸悶、煩躁等，并抽血檢查血氣分析。如果患者出現呼吸頻率明顯加快、胸腹運動不協調、心率較前明顯加快、出冷汗、發紺、鼻翼扇動、煩躁不安、血壓升高等應立即呼吸機輔助呼吸，并通知醫生[8]。對清醒患者及時詢問患者主觀感受。或進行間斷脫機鍛煉，也可以考慮智能監護，按照知識庫系統(KBS)原理設計的脫機模式，依據患者在機械通氣過程中的潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)和呼氣末CO2分壓(PETCO2)，自動調節壓力支持通氣(PSV)水平，在較低的壓力支持水平下通氣，達到脫機鍛煉的目的[9]。

2.7 撤機后的護理

1)撤機時充分吸痰：吸凈氣管內及氣囊上方的分泌物。

2)撤機后的氣道護理：①濕化液劑量適當，每天<250 mL。濕化過度可增加氣道阻力，導致氣管痙攣。②吸痰方法：先進行霧化，吸入氣管滴藥，稀釋痰液，再翻身拍背，使支氣管痰液松動脫落，然后進行吸痰。吸痰時邊吸邊退，左右轉動，吸痰時間不超過15 s·次-1，動作輕柔，防止損傷氣道，降低氣道抵抗力[10]。

3)撤機后應觀察患者的心率、BP、SaO2,變化，若心率較基礎快20～30次·min-1，血壓升高或降低20 mmHg，呼吸次數<10次·min-1或>30次·min-1，SaO2<90%，心率加快或減慢超過20次·min-1，出現心率不齊，呼吸困難，應考慮重新接呼吸機輔助呼吸。

3 討論

呼吸機作為一項人工替代通氣功能的有效手段，已經普遍應用于大手術后的呼吸支持治療，若使用呼吸機正確，能夠起到預防和治療呼吸衰竭，挽救或延長病人生命的作用。特別是重型顱腦損傷術后患者，應用呼吸機輔助呼吸，減少了并發癥的發生，收到了良好的效果。

應特別注意的是，重型顱腦損傷術后患者應用機械通氣時，尤其要注意正確使用呼吸機，避免使顱內壓增高。在積極救治原發病的同時，我們耐心細致的病情觀察，合理的氣道管理，合理設置、通氣參數的合理調節，是救治成功、取得良好預后的關鍵。

[1] 張偉新，郝春燕.文丘里氧療溫濕化系統聯合密閉式吸痰法在重型顱腦損傷氣管切開非機械通氣患者中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2013，29(20):51-54.

[2] 張芬芬.全麻雙腔氣管插管患者麻醉恢復期并發癥的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(29)：47-48.

[3] 陳泓伯，劉俊，陳利欽，等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜患者中應用效果的meta分析[J].中華護理雜志，2014.49(9)：1029-1034.

[4] 秦玉榮，秦寒枝，鐘先進.ICU機械通氣患者翻身前行口咽部吸引的效果評價[J].中華護理雜志，2012，47(11)：999-1000.

[5] 王智霞.重癥顱腦損傷患者繼發肺曲霉菌感染的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2013，29(16)：29-32.

[6] 李慶華，肖建軍.呼吸機臨床應用問答[M].北京：人民軍醫出版社，2011:151.

[7] 張芬芬.全麻雙腔氣管插管患者麻醉恢復期并發癥的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(29)：47-48.

[8] 王瑩，王兵，宋文靜，等.應用神經調節輔助通氣模式機械通氣患者的護理[J].中華護理雜志，2013，48(10)：939-940.

[9] 張金峰，王愛民.呼吸機依賴患者呼吸康復鍛煉的研究進展[J].中華護理雜志，2011，46(10)：1034-1036.

[10] 阿依古力，張秀敏，金麗艷，等.ICU重癥患者深部真菌感染高危因素及護理應對策略探討[J].國際護理學雜志，2012,31(2)：249-250.

(責任編輯：劉大仁)

2014-10-11

R473.6

A

1009-8194(2015)03-0089-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.038