經電子支氣管鏡診斷菌陰肺結核46例分析

龍成琴，賀 宇，王 慧，李 文，周 維，鄭玉瓊

(成都市中西醫結合醫院，四川 成都 610041)

經電子支氣管鏡診斷菌陰肺結核46例分析

龍成琴，賀 宇，王 慧，李 文，周 維，鄭玉瓊

(成都市中西醫結合醫院，四川 成都 610041)

目的 探討支氣管鏡檢查對菌陰肺結核的診斷價值。方法 對46例菌陰肺結核患者行支氣管鏡灌洗、刷檢標本做抗酸染色涂片檢查。結果 46例患者均獲得肺結核細菌學診斷依據。纖刷陽性率與灌洗陽性率比較，差異無統計學意義(P= 0.08)，纖刷或灌洗液陽性率均高于纖刷陽性率和灌洗陽性率(P< 0.05)。結論 行支氣管鏡下灌洗、刷檢對菌陰肺結核具有一定診斷價值，有條件應盡早做支氣管鏡檢查。

電子支氣管鏡；菌陰肺結核；臨床意義

肺結核是主要經呼吸道傳染的慢性傳染病，排菌的開放性肺結核是主要傳染源。文獻報道因癥就醫的肺結核患者中90%首診在綜合性醫院[1]，而其中大部分為菌陰肺結核。痰菌陰性肺結核是指三次痰涂片、一次痰培養均為陰性，胸片提示有活動性征象的肺結核[2]。我院2011年11月至2014年10月經電子支氣管鏡檢查確診痰菌陰性肺結核46例，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者于2011年11月至2014年10月在我院就醫，進行至少3次以上清晨痰抗酸桿菌涂片檢查均為陰性結果，綜合臨床表現、胸部CT檢查、結核菌素試驗(PPD)、血沉等資料，臨床診斷疑似肺結核，包括門診患者2例，其中男34例，女12例，年齡24～72歲，平均年齡48.78歲。臨床表現為咳嗽(42例)、咯痰(38例)、發熱盜汗(6例)、胸痛(4例)、咯血(12例)、氣促(6例)和乏力(6例)。肺CT檢查：肺內空洞7例(單側3例，雙側4例)；肺部感染46例，含氣不良24例，有支氣管擴張的16例，合并有慢性支氣管炎及肺氣腫18例，既往有肺結核病史1例，糖尿病史3例。

1.2 儀器與方法 采用OlympusBF-1T150型電子支氣管鏡，一次性痰液收集器(蘇州天平華昌醫療器械有限公司提供)。術前完成血常規、凝血功能及心電圖檢查。檢查前霧化吸入2%利多卡因局部麻醉，并于電子支氣管鏡下氣管內麻醉。纖支鏡常規由鼻孔進鏡。先檢查健側支氣管，后檢查患側。仔細觀察各肺段支氣管黏膜情況。在黏膜有明顯病變處行刷檢(纖刷涂片三張)、灌洗；如果鏡下黏膜病變不明顯者，則在肺CT所示病變的肺段支氣管刷片后灌洗；見新生物的行直視下活檢，活檢后行刷片、灌洗。灌洗：將支氣管鏡嵌入上述肺段，使用生理鹽水15～20 ml經支氣管鏡活檢孔灌入上述肺段或病變部位，用支氣管鏡吸引至痰液收集器收集灌洗液，每例患者收集8～12 ml。灌洗液離心涂片及刷片及時送檢找抗酸桿菌。活檢鉗夾取組織送病理檢查。

1.3 診斷標準[2]涂片抗酸桿菌陽性：用萋-尼氏染色抗酸染色法，≥3條抗酸桿菌/100視野為陽性。病理陽性：鏡下見郎罕式細胞、類上皮細胞或有干酪樣壞死構成的結核結節為陽性。

2 結果

2.1 鏡下表現 鏡下表現正常4例(8.7%)，異常42例(91.3%)；黏膜充血水腫40例(87.0%)，管腔糜爛、狹窄、壞死物阻塞者8例(17.4%)，結節樣新生物2例(4.3%)，管腔見出血及血凝塊2例(4.3%)。

2.2 實驗室檢查結果 纖刷陽性34例(73.91%)，灌洗液陽性25例(54.34%)，纖刷或灌洗液陽性46例(100%)，纖刷陽性率與灌洗陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=3.02，P= 0.08)，纖刷或灌洗液陽性率均高于纖刷陽性率和灌洗陽性率(χ2分別為11.60和24.68，均P< 0.05)。活檢4例中陽性3例，慢性炎變1例，合并支氣管內膜結核4例(8.69%)。

3 討論

肺結核為臨床上常見傳染性疾病，近年來發病率有上升趨勢[3]。由于各種免疫抑制劑的大量使用及抗生素的濫用、糖尿病及艾滋病患病數增加等因素，使不典型肺結核不斷增加，給肺結核的診斷帶來極大困難[4]。我國痰菌陰性肺結核占肺結核總數的70%左右[5]，菌陰肺結核患者是潛在的傳染源，不容忽視。痰量少或無痰，痰菌含量少及肺部病灶局限未與引流支氣管相通等因素，黏膜下浸潤病灶或增殖病灶處于相對靜止的狀態，肺結核患者排菌具有間斷性，均可致使痰涂片查抗酸桿菌陰性而缺乏診斷肺結核的金標準，造成醫源性漏診、誤診及延遲診斷[6]。因此，如何早期、及時確診菌陰肺結核具有重要意義。對痰菌陰性肺結核，應用氣管鏡檢查獲得細菌學及組織病理學證據顯得極其重要。

有肺部基礎疾病者，特別是慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張及含氣不良者，肺部影像學無特異性，容易造成肺結核的誤診及漏診。本組46例疑似肺結核患者年齡偏大，平均48.78歲，合并多種肺部疾病：支氣管擴張、含氣不良、慢支炎及肺氣腫等。8例患者無咯痰，臨床診斷困難，經纖支鏡檢查均獲得細菌學依據確診。纖支鏡觀察氣管、支氣管黏膜的形態學改變有異常發現者42例，占91.3%，與文獻報道一致[7]。肺結核支氣管鏡下異常以黏膜充血、水腫糜爛、增厚毛糙、管腔狹窄為主，與肺炎、慢性支氣管炎、肺癌不能鑒別。鏡下直接于病變處進行灌洗、刷檢取得細菌學依據，顯著提高菌陰結核的確診率。本組病例纖刷涂片檢查陽性率73.91%，與田蓉等[8]文獻報道一致。由于直視下對病變位置刷檢，毛刷接觸病灶面積大，操作較靈活，故刷檢陽性率高。經纖支鏡刷檢可以避免上呼吸道病菌對標本的干擾，提高陽性率和準確性；對于無痰、少痰及無法自主排痰的患者，支氣管鏡下刷檢成為診斷的首選[9]。由于生理鹽水對支氣管的輕度刺激作用可誘發一部分患者出現不同程度的咳嗽，有利于深部結核桿菌排出，而且沖洗液取材范圍廣，提高陽性率和準確率，因此支氣管灌洗液抗酸菌濃集已作為痰菌陰性肺結核的診斷常規檢查項目，本組灌洗液涂片陽性率達54.34%。本研究結果顯示，同時應用兩種取材方法較單做刷檢或單做灌洗液檢出率高，提示兩種取材方法的聯合應用能提高肺結核的診斷率。本組病例肺結核合并支氣管內膜結核4例(8.69%)，稍低于文獻報道[10]，可能與標本數量少及內膜活檢數量少有關。

纖支鏡檢查已成為痰菌陰性肺結核確診的主要手段[11]。疑似肺結核患者不僅要盡早做支氣管鏡檢查，同時應強調刷片、活檢、灌洗等多種采樣方法相互配合，減少單一檢查方法的局限性，最大限度提高肺結核及內膜結核的確診率，減少誤診、漏診的發生，為治療贏得了寶貴的時間。提高治愈率，減少結核病的傳播。

[1] 王擷秀.肺結核病例的發現[J].中華結核和呼吸雜志，1995，18(3)：140-142.

[2] 中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[3] Lumb R，Bastion I，Carter R，et al.Tuberculosis in Australia：bacteriologically confirmed cases and drug resistance，2007[J].Commun Dis Intell，2009，33(3)：298-303.

[4] Abdelwahab IF，Bianchi S，Martinoli C，et al.Atypical extraspinal musculoskeletal tuberculosis in immunocompetent patients，areview[J].Canadian Association of Radiologists journal，2006，57(2)：86.

[5] 成詩明，馬玙.痰涂片陰性活動性肺結核的診斷治療與管理[M].北京：人民衛生出版社，2009.

[6] 余中英，王挺，吳燕濤，等.纖維支氣管鏡在可疑肺結核診斷中的應用[J].中國防癆雜志，2006，S1：21.

[7] 陳孟蘇.纖支鏡檢查在痰菌陰性肺結核診斷的臨床應用[J].內蒙古醫學雜志，2008，40(3)：273-275.

[8] 田蓉，馮俐，劉前桂，等.肺結核合并支氣管結核97例臨床分析[J].中國防癆雜志，2006，6(3)：365-369.

[9] Saglam L，Akgun M，Aktas E.Usefulness of induced sputum and flbreoptic bronchoseopy specimens in the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Jint Med Res，2005，33：260-265.

[10]Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis：successful treatment with self-expanding metallic stent[J].AJR，1992，159(5)：971-972.

[11]李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應用[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24(7)：389-391.

Electronic bronchoscopy diagnosis of pulmonary tuberculosis with tubercle baccillus undetected：46 cases analysis

LONG Cheng-qing，HE Yu，WANG Hui，LI Wen，ZHOU Wei，ZHENG Yu-qiong

(Chengdu Integrated TCM &Western Medicine Hospital，Chengdu 610041，China)

Objective To investigate the diagnostic value of electronic bronchoscopy for pulmonary tuberculosis with tubercle baccillus undetected(uTB-PT).Methods Specimens from 46 uTB-PT cases via bronchus alveolus and lavage brush examining were inspected by acid-fast staining.Results The 46 cases were diagnosed based on tuberculosis bacteriology.The difference between brush and lavage positive rates was not significant(P=0.08).However，the positive rate of brash/lavage was significantly higher than that of brush or lavage.Conclusion The bronchus alveolus and lavage brush examining has a certain diagnostic value.Therefore，it should be performed as early as possible.

Electronic bronchofibroscope；uTB-PT；Clinical significance

R521

A

1672-6170(2015)05-0156-02

2015-02-03；

2015-04-05)