心電圖正常的無(wú)痛性心肌梗死一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李蘭生

·診治分析·

心電圖正常的無(wú)痛性心肌梗死一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李蘭生

急性心肌梗死是臨床常見的急危重癥，臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)心肌梗死患者心電圖基本正常且無(wú)疼痛，而心電圖正常的無(wú)痛性心肌梗死患者常合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈回旋支或三支病變等。本文報(bào)道了1例心電圖正常的無(wú)痛性心肌梗死患者的診治過程，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)。

心肌梗死；心電描計(jì)術(shù)；病例報(bào)告；歷史文獻(xiàn)

急性心肌梗死是臨床常見的危急重癥，長(zhǎng)期以來(lái)均以臨床癥狀、心電圖改變及心肌壞死標(biāo)志物升高中的兩項(xiàng)進(jìn)行確診，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)心肌梗死患者心電圖基本正常且無(wú)疼痛，筆者曾診治1例心電圖正常的無(wú)痛性心肌梗死患者，為了提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，分析報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，58歲，因“上腹部不適1 d，惡心、嘔吐兩次”于2013-08-19入住南京市浦口區(qū)浦廠醫(yī)院，入院后無(wú)明顯不適，既往有“高血壓、2型糖尿病”8年，初步診斷：2型糖尿病；高血壓2級(jí)(極高危)。入院急查：血糖13.6 mmol/L，心電圖正常，肌酸激酶(CK)454 U/L，第2天查CK為1 094 U/L；生化檢查：三酰甘油10.48 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.43 mmol/L，肌酐167 μmol/L，尿酸586 μmol/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)53 U/L，心肌肌鈣蛋白T(cTnT)>50 μg/L；復(fù)查心電圖正常；心臟彩超：符合高血壓性心臟病改變，左房室瓣、右房室瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左心室舒張功能減退。第3天復(fù)查心電圖正常，與入院時(shí)比較無(wú)明顯變化。因血清酶學(xué)變化而考慮心肌梗死可能，患者于入院第4天進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影：左主干無(wú)明顯狹窄；左前降支斑塊浸潤(rùn)，近段60%～70%狹窄，中段75%狹窄，第一、二對(duì)角支及間隔支管壁規(guī)則，未見明顯狹窄；左回旋支斑塊浸潤(rùn)，中段完全閉塞，內(nèi)有血栓；右冠狀動(dòng)脈斑塊浸潤(rùn)，中段40%狹窄；左室支近段70%狹窄；第一降支近段70%狹窄，中段75%狹窄。診斷：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。經(jīng)家屬同意植入Excel支架(2.5 mm×28 mm)至左回旋支病變處，并給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、降壓、降血糖等治療，治療期間患者無(wú)明顯胸悶、心悸、胸痛癥狀。

2 討論

筆者通過中國(guó)知網(wǎng)共檢索出心電圖正常的心肌梗死患者55例[1-4]，其中男47例，女8例；年齡39～76歲；冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)：32例罪犯血管為回旋支閉塞；5例為前降支閉塞；5例為右冠狀動(dòng)脈閉塞；1例為右冠狀動(dòng)脈及前降支均閉塞，且部分自發(fā)再通；12例為多支彌漫性病變，不能確定罪犯血管。

急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)疼痛，類似于心絞痛，但較心絞痛嚴(yán)重，部分患者有壓榨性疼痛、瀕死感，且常規(guī)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物不能緩解。文獻(xiàn)報(bào)道20%～30%的急性心肌梗死患者癥狀不典型或無(wú)明顯疼痛[5]。不典型癥狀包括：(1)疼痛部位異常，常見的疼痛為頭痛、牙痛、咽痛、腹痛；(2)非特異性癥狀，如心悸、氣促、惡心、嘔吐、頭昏、暈厥；(3)不明原因的生命體征變化，如血壓下降、心律失常、休克等；(4)極少數(shù)患者完全無(wú)癥狀，劉營(yíng)健[6]研究結(jié)果顯示，75例老年急性心肌梗死患者中無(wú)癥狀者占2.7%，而有非典型癥狀者占45.3%。

急性心肌梗死無(wú)明顯疼痛的可能原因?yàn)榛颊咛弁撮撝翟龈撸眢w敏感性及反應(yīng)能力下降。常見于以下人群：(1)糖尿病患者：糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí)約40%為無(wú)癥狀心肌梗死，其發(fā)病機(jī)制為糖尿病患者心臟交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)病變，尤其是交感神經(jīng)纖維病變導(dǎo)致痛覺沖動(dòng)傳入受阻，可導(dǎo)致無(wú)痛性心肌梗死或癥狀發(fā)生延遲。(2)高脂血癥患者：膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇可影響心臟神經(jīng)鞘膜，導(dǎo)致痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢或受阻，可發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死[7]。(3)慢性酒精中毒及心臟移植患者：慢性酒精中毒及心臟移植患者無(wú)痛性心肌梗死發(fā)生率較高，可能與痛覺神經(jīng)感受器及傳導(dǎo)通路受損而導(dǎo)致疼痛感覺減弱或消失有關(guān)[8]。(4)長(zhǎng)期大量吸煙患者：長(zhǎng)期大量吸煙可導(dǎo)致血管動(dòng)脈粥樣硬化加重，痛覺敏感性下降。本例患者系中年男性，有明確糖尿病病史，且平時(shí)血糖控制較差。

急性心肌梗死時(shí)心電圖較典型的表現(xiàn)是ST段移位、T波異常及異常Q波，且心電圖診斷急性心肌梗死的準(zhǔn)確度約為80%。Challa等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心電圖正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上，其常見原因如下：(1)回旋支病變：由于回旋支解剖變異很大，且支配較少心室面積，心電圖表現(xiàn)呈多樣性。回旋支閉塞<50%時(shí)表現(xiàn)為ST段抬高，常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；另1/3表現(xiàn)為單純ST段壓低，V1和V2導(dǎo)聯(lián)較敏感；還有1/3心電圖無(wú)任何表現(xiàn)，且多為右優(yōu)勢(shì)型[10]。(2)多支病變：心肌多部位損傷，心電圖向量變化相互抵消而出現(xiàn)心電圖假性正常。(3)原有慢性心內(nèi)膜下缺血：原有慢性心內(nèi)膜下缺血患者心電圖已表現(xiàn)為ST段壓低或T波倒置，當(dāng)該部位出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，心電圖改變與原有心電圖抵消后心電圖顯示正常。(4)自發(fā)再通：極少部分患者病變血管短暫閉塞后可自發(fā)再通。

心肌梗死時(shí)心肌壞死標(biāo)志物會(huì)出現(xiàn)升高，心肌壞死標(biāo)志物主要包括CK、肌鈣蛋白、肌紅蛋白。CK水平升高一般出現(xiàn)在心肌梗死后6～10 h，但心肌微小梗死時(shí)常不升高，而骨骼肌損害時(shí)其可出現(xiàn)升高，因此CK有一定的局限性。肌鈣蛋白為心肌壞死特異性標(biāo)志物，是心肌舒張與收縮所必需的物質(zhì)，且不存在于人體其他部位，其在急性心肌梗死后3～4 h開始升高，可在血液中儲(chǔ)存1～2周，心肌微小梗死時(shí)其亦會(huì)升高，因此肌鈣蛋白可作為急性心肌梗死診斷和危險(xiǎn)分層的指標(biāo)，亦對(duì)鑒別不穩(wěn)定型心絞痛、不典型心肌梗死有益，其敏感度和特異度均較高；肌紅蛋白在心肌梗死后1～2 h升高，24 h消失，骨骼肌損害、創(chuàng)傷、腎衰竭時(shí)均可導(dǎo)致其升高，因此特異性較差。新的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)即以心肌壞死標(biāo)志物為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床癥狀、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果中的任何一項(xiàng)即可確診[11]。

心電圖正常的心肌梗死屬于非ST段抬高型心肌梗死范疇，病理解剖證實(shí)，大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，給予纖維蛋白溶解劑治療后可進(jìn)一步激活血小板及凝血酶，促進(jìn)血栓形成，從而使原來(lái)未完全閉塞的血管完全閉塞[12]，因此心電圖正常的心肌梗死患者無(wú)溶栓要求、亦無(wú)溶栓時(shí)間限制。該類患者的治療主要是抗栓及冠狀動(dòng)脈造影支架植入，冠狀動(dòng)脈造影不僅能明確診斷、判斷冠狀動(dòng)脈病變程度，且能及時(shí)進(jìn)行罪犯血管再灌注治療，特別是高危患者；球囊擴(kuò)張時(shí)間成為降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，而多支彌漫性病變即使植入支架，其遠(yuǎn)期預(yù)后亦較差。

綜上所述，部分急性心肌梗死僅依據(jù)臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)常難以確診，臨床上對(duì)有心肌梗死高危癥狀，特別是原有疾病不能解釋新癥狀時(shí)，不能輕易根據(jù)心電圖正常排除急性心肌梗死，一定要重視心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影確診。

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(本文編輯：謝武英)

Painless Myocardial Infarction with Normal ECG：A Case Report and Literature Review

LILan-sheng.

PuchangHospitalofPukouDistrict，Nanjing210031，China

Acute myocardial infarction is common on clinic，and the patient is critical ill，but a few of myocardial infarction patients′ ECG are normal，and the clinical symptoms are painless，thus patients usually complicated with diabetes，hyperlipidaemia，circumflex artery or triple-vessel lesions of coronary artery.This paper reported a painless myocardial infarction patient with normal ECG，and reviewed the related literatures，to improve the acquaintance of clinicians.

Myocardial infarction；Electrocardiography；Case reports；Historical article

210031 江蘇省南京市浦口區(qū)浦廠醫(yī)院

李蘭生.心電圖正常的無(wú)痛性心肌梗死一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：106-107.[www.syxnf.net]

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.032

2015-01-16；

2015-05-13)

Li LS.Painless myocardial infarction with normal ECG：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：106-107.