妊娠合并急性脂肪肝的觀察與護理

韓 微，樊雅靜，陳穎路，黃翠琴

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一種罕見的妊娠期并發癥，其發病率為1/7 000～16 000［1］。多發生于妊娠 28～ 40 周，亦有報告在孕26周或產后立即發生。常見于妊娠35周左右的初孕婦，合并妊娠期高血壓疾病、孕多胎和男胎者較易發生［2］。據報道，AFLP所導致的孕產婦及圍產兒病死率分別為75%和85%。近年來，隨著人們對該病認識程度的提高和早期診斷、治療不斷完善，其母嬰病死率大大降低，孕婦病死率降至12．5% ～18．0%，胎兒病死率為7% ～66%［3］。早期診斷、早期治療，及時終止妊娠和采取有效地護理計劃及措施，可明顯改善AFLP患者預后。為了更好地管理高危妊娠人群，減少母嬰病死率，現將2008—2013年我院孕產婦救治中心成功救治的8例AFLP患者的觀察及護理報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我院產科作為上海市西南區危重孕產婦急救中心，自2008—2013年收治AFLP患者8例，年齡21～32歲，平均年齡26．4歲，平均發病孕周36+1周(31+3～38+4周)。其中，初產婦7例，經產婦1例;單胎6例，雙胎2例;男胎8例(包括2例雙胎共產4例男胎)，女胎2例;合并輕度子癇前期2例，合并妊娠期糖尿病2例。所有患者均無肝炎接觸史和肝病史。AFLP診斷參照文獻診斷標準［4］。

1．2 臨床表現 所有患者均有不同程度的前驅癥狀，平均發病天數為7 d。無明顯誘因出現納差、乏力、惡心、嘔吐、腹脹及上腹部不適，并伴有皮膚、鞏膜黃染。8例AFLP患者中有煩渴7例，皮膚瘙癢2例，皮膚黏膜出血點1例，發熱3例。8例AFLP患者中，有6例為產前入院，根據消化道癥狀及繼之出現的黃疸，及時行實驗室及影像學檢查，排除其他肝病后，符合AFLP臨床表現及診斷。其余2例產后轉入我院，其中1例無正規產前檢查，外院陰道分娩后，產后大出血，肝腎功能、凝血功能進行性惡化轉入我院;另1例患者系雙胎，因肝腎功能異常、凝血功能障礙行剖宮產，術中出現大出血、少尿，隨即轉入我院。外院轉入的2例患者均有納差、乏力、惡心嘔吐等消化道癥狀1周，實驗室檢查發現轉氨酶升高，高膽紅素血癥，血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)增加，低蛋白血癥，白細胞增多，血漿凝血酶原時間(PT)及活化的部分凝血活酶時間(APTT)延長，符合AFLP臨床表現及診斷。

1．3 實驗室及影像學檢查結果 所有患者入院時均存在多臟器功能損害，包括肝、腎功能損害，凝血功能障礙，水電解質、酸堿平衡紊亂等，主要實驗室檢查結果:總膽紅素(TBil)＞ 14 μmol/L，平均(183．8 ±116．1)μmol/L;尿酸(UA)＞340 μmol/L，平均(524．3 ±117．6)μmol/L;白細胞(WBC)＞11 ×109/L，平均(15．8±8．0)×109/L;轉氨酶(ALT/AST)＞42 U/L，平均(267．0 ±161．7)U/L;腎功能(Cr)＞150 μmol/L，平均(188．6±67．1)μmol/L;凝血功能障礙(PT ＞14 s或 APTT＞34 s)平均(18．2±3．2)s，均超出正常范圍。8例患者均行腹部B超檢查，結果示:2例為脂肪肝，1例肝內光點分布增強，2例膽囊壁增厚毛糙，其余3例超聲檢查提示肝臟未見明顯異常，但探及腹水。5例行腹部CT檢查，3例報告為脂肪肝，1例提示膽囊壁增厚，1例提示腹水。8例患者各項肝炎病毒抗原檢查均為陰性。

1．4 治療及轉歸

1．4．1 治療原則 一旦診斷或高度懷疑 AFLP，即盡快終止妊娠。分娩方式首選剖宮產，麻醉方式先局部浸潤麻醉，待胎兒娩出后再實施快速誘導全身麻醉。對終止妊娠前已發生 DIC者，終止妊娠同時，輸新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物及纖維蛋白原。終止妊娠后立即積極輸注血漿、白蛋白支持，糾正凝血功能障礙;予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸護肝降酶退黃;予促肝細胞生長素促肝細胞再生，加強抗感染;給予高碳水化合物、高蛋白、低脂肪飲食，補充維生素，糾正水電解質紊亂及酸中毒。

1．4．2 治療經過及母嬰轉歸 除2例由外院轉入的患者外，其余6例患者均于入院后8 h內終止妊娠。8例患者中，2例經陰道分娩(1例外院分娩;1例入院時宮口已開3 cm，產程進展迅速，入院至分娩時間為2 h)，其余6例(75%)均剖宮產終止妊娠。術前即發現 DIC者4例，產后出血6例，陰道流血量大于1 000 mL者4例。分娩新生兒10例，新生兒重度窒息2例，經新生兒科搶救治療后，均痊愈出院。所有患者終止妊娠后 PT仍較終止妊娠前延長，持續約1～4 d(平均1．8 d)，經積極補充凝血因子，輸注血小板后，凝血功能障礙平均于產后6 d恢復正常。8例患者中除1例陰道分娩患者因產后大出血，產后出現肝腎功能繼續惡化、黃疸加深外，其余7例于產后2 d血清轉氨酶均逐漸降低，平均產后1周血清轉氨酶恢復到正常，平均產后2．5 d起血清TBIL、直接膽紅素(DBIL)逐漸下降，平均產后1月恢復至正常。8例患者均痊愈出院，平均住院時間17 d，出院時大部分實驗室檢查指標恢復正常，個別指標雖未完全正常但呈好轉趨勢。

2 護理

2．1 觀察病情，協助早期診斷AFLP AFLP早期癥狀、體征為非特異性，部分病例是入院后實驗室檢驗異常進一步檢查才診斷的，故早期發現、早期診斷有一定困難［5］。但是AFLP的診斷并不是無跡可尋。本組資料中，所有患者均有不同程度的消化道癥狀，繼消化道癥狀后出現黃疸，并迅速加重，故對于無明顯誘因突然出現惡心、嘔吐、納差乏力及伴有黃疸的孕期患者，應高度重視，護理人員須熟悉ALFP病情的特點，病變常累及多臟器，以及時發現各種異常情況的早期表現，為早診斷、早治療提供依據。觀察生命體征變化，持續床旁心電監護，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，并監測意識情況、瞳孔的變化情況;警惕肝昏迷;觀察尿量、顏色，有無腹水;觀察皮膚、鞏膜黃染的消退情況;觀察有無出血傾向。準確記錄24 h出入量，按醫囑做好各類標本的采集及送檢，及時正確收集護理、醫療信息及送檢結果，以便協助早期診斷。

2．2 產前監護 AFLP直接威脅胎兒的生命，在疾病早期階段，即可引起胎兒宮內窘迫甚至宮內猝死［6］。故指導孕婦產前自我監護尤為重要，定期監測胎心，必要時給予吸氧，如有異常立即通知醫師，配合做好搶救及終止妊娠準備工作。

2．3 一般護理

2．3．1 皮膚護理 由于長期臥床皮膚受壓，要密切注意皮膚的顏色、彈性，鼓勵患者經常更換體位，保持床單整潔平整，保持皮膚清潔干燥，以免長期受壓發生壓瘡。做好黃疸的護理，密切觀察患者黃疸的變化情況，瘙癢患者注意做好皮膚護理，必要時遵醫囑使用止癢藥，防止皮膚抓破造成感染。遵醫囑合理使用退黃藥觀察黃疸消退情況。

2．3．2 飲食護理 評估患者飲食習慣，鼓勵進高熱量、高維生素飲食，宜少量多餐，并要細、軟、溫，避免辛辣刺激性食物，避免過硬、過熱、過粗的食物。病情好轉時逐漸增強蛋白質的攝入。有惡心、嘔吐暫停進食。另外，肝性腦病患者應限制蛋白質的攝入［7］;嚴格限制蛋白的攝入，因食物中的蛋白質可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產生氨，故每日攝入蛋白不得超過0．5 g/kg［8］。同時需保持大便通暢，減少腸毒素產生。由于患者長期臥床，或者剖宮產術后疼痛而減少活動使得腸蠕動減少，易發生便秘，應鼓勵患者經常更換體位，刺激腸蠕動，必要時給予乳果糖灌腸，禁用肥皂液［9］。同時給予植物蛋白飲食，有利于排便。

2．3．3 心理護理 由于妊娠合并急性脂肪肝是妊娠期特發的、罕見的、嚴重的疾病，患者會產生恐懼感，因此醫護人員必須重視在治療與搶救的過程中的溝通與交流，適當地告知有關病情，列舉既往治療成功病例，增加患者對病情的了解，消除對疾病的恐懼感，并在母嬰分離時，定時告知新生兒的情況，讓產婦對寶寶情況有一定了解，增加產婦戰勝疾病的信心，這樣既能保證醫療護理工作順利進行，又可減少醫療糾紛的發生。

2．4 用藥護理

2．4．1 迅速建立靜脈通路 保持靜脈通路通暢，護士要熟悉藥物，按照醫囑及藥代動力學合理安排輸液速度及順序。掌握用藥劑量、濃度、用法及時間，控制補液速度，保證藥物療效。

2．4．2 評估藥物不良反應 保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黃、促肝細胞再生、抗肝昏迷、改善微循環、使用血漿、白蛋白是AFLP的主要治療措施。護士要掌握藥物的作用與不良反應，注意藥物配伍禁忌，加強巡回，及時觀察藥物的不良反應，及時發現和處理，尤其輸入大量血漿，易發生過敏反應，需確保患者的用藥安全。

2．5 并發癥的護理

2．5．1 出血的護理 患者肝功能均有不同程度的損害，凝血功能受到影響，常表現為出血傾向。如腹腔、會陰、切口、皮下組織等處出血。本組資料中，術前即發現DIC者 4例，產后出血 6例，陰道流血量大于1 000 mL者4例。因此，加強繼發出血的觀察及護理極為重要。觀察皮膚有無新的出血點，淤點、淤斑要做標記，評估有無擴展，觀察牙齦有無出血，注射部位有無滲血。分娩后24 h內密切注意子宮收縮情況及陰道流血情況，每30 min按壓宮底1次，并持續心電監護，嚴密監測血壓、心率、氧飽和度等生命體征變化。遵醫囑使用宮縮劑，及時補充凝血物質，預防產后出血。同時做好輸血、搶救工作的準備。

2．5．2 感染的護理 感染是 AFLP最常見的并發癥之一，AFLP患者機體細胞免疫、體液免疫功能全面低下，易發生各種感染，以泌尿道感染、腹腔感染、肺部感染最常見。合并感染后，常使病情惡化，甚至成為致死的原因［8］。本組資料中，發生腹腔、盆腔感染各1例，肺部感染1例。本組3例患者發生低血糖，易引起營養不良，嚴重貧血導致免疫力低下，極易繼發感染。因此預防感染尤為重要。應選擇對腎臟損害小的抗生素預防感染，適當補充新鮮血漿，白蛋白及高營養物質，增強病人抵抗力。注意保暖，避免受涼，防止呼吸道感染。觀察靜脈留置針周圍皮膚情況，有無紅腫、滲漏，防止發生靜脈炎。做好患者的口腔護理、皮膚護理和會陰護理。剖宮產患者做好腹部切口換藥，嚴格執行無菌操作。應提供單人病室，限制探視人數。加強生命體征觀察，每4 h測量體溫，如有體溫升高，警惕是否有感染的發生。定期復查血象，及時發現感染的早期征象。每日給予口腔護理，保持口腔清潔，每天用碳酸氫鈉漱口。

2．5．3 多臟器功能衰竭的護理 重癥AFLP患者因急性肝衰竭導致多器官功能衰竭，涉及心、腦、腎、肺及凝血功能。同時合并多臟器功能衰竭的患者病死率高達60%以上［10］。8例患者中，2例發生多臟器功能衰竭，轉入ICU全面監護，均治愈。腎臟衰竭的患者如尿量少于20 mL/h，即表示腎及腹腔器官血液灌流量不足。少尿期遵醫囑應用利尿劑，嚴格控制對腎有毒性的藥物。多尿期維持水電解質的平衡是護理的重點。記錄24 h出入量。呼吸衰竭的患者保持呼吸道通暢，做好呼吸機的維護，監測血氣分析，掌握呼吸酸堿度，并根據血氣分析結果隨時調整呼吸機參數。同時，需密切監測中心靜脈壓，預防心力衰竭。中心靜脈壓可反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對補血、補液的速度，防止心臟過度負荷及指導利尿劑的應用等，具有重要的指導參考意義。

2．6 嬰兒喂養問題 ①因AFLP患者病情不允許母乳喂養嬰兒，應指導家屬進行人工喂養嬰兒，減少患者因擔心嬰兒而產生的焦慮情緒;②用生麥芽泡水口服回奶，乳脹時用皮硝外敷乳房，忌用雌激素回乳。

2．7 健康宣教 指導生麥芽泡水口服回奶、乳脹時用皮硝外敷乳房方法;注意保暖，養成良好的生活習慣。出院后，注意休息，避免勞累，進食低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，預防慢性感染性疾病等均與急性脂肪肝發病相關聯的因素，遵醫囑繼續服用保肝藥物，門診復查及不適隨診。

3 小結

AFLP為妊娠晚期特有的并發癥，起病急劇，病情兇險，除肝臟損害外，常伴有腎、腦、胰腺等多臟器功能損害，嚴重威脅母嬰安全。AFLP發病至分娩在1周內患者100%存活，2周以上者30%在分娩當天或次日死亡。因此，治療原則是迅速終止妊娠及最大限度地支持治療。立即終止妊娠可使母嬰存活率明顯提高，孕婦病死率顯著下降，分娩方式首選剖宮產。內科綜合治療按重癥肝衰竭處理，包括補液、輸血、輸蛋白、保肝降酶、退黃、抗感染、糾正低血糖、抗凝止血、改善微循環及營養支持等積極治療。護理應注重早期癥狀的觀察，積極協助盡早診斷;加強母嬰監護，及早終止妊娠;加強出血、感染等并發癥的觀察和護理;做好心理護理、健康宣教及出院指導，預防并發癥的發生。細致的病情觀察和積極有效的護理是改善母嬰預后的重要保障。

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