嬰幼兒體外循環心臟術后并發癥的觀察與護理

黃 潤，劉 霞，徐 敏，朱益雷，尚文媛

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092)

先天性心臟病是嬰幼兒常見疾病之一，以手術治療為主［1］。體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)是先天性心臟病心內直視手術的必要條件［2］。嬰幼兒體外循環心臟手術需經歷全麻、氣管插管、升降體溫、阻斷循環、心肺轉流等過程，術后機體易產生循環、呼吸及代謝等的改變;同時，由于嬰幼兒體重低、體表面積小、器官發育不全，更容易發生并發癥［3］。且并發癥一旦發生，將延長機械通氣時間，延長ICU住院時間，增加住院費用和術后病死率［4］。因此對并發癥的控制成為體外循環心臟術后護理的重要內容。我科2013年6月—2014年6月，對180例先天性心臟病患兒施行了體外循環心臟手術，現將術后并發癥的觀察與護理報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2013年6月—2014年6月我科收治先天性心臟病患兒180例。患兒發育狀況表現為:營養不良，身體瘦小，體重均低于同齡正常水平，發育明顯落后等。主要臨床癥狀有:反復上呼吸道感染，活動耐力下降、吃奶費力、氣促、多汗等，心前區均可及典型病理性雜音，紫紺先心病患兒經皮血氧飽和度(SpO2)70%～96%。所有患兒中，室間隔缺損67例，房間隔缺損57例，法洛四聯癥26例，動脈導管未閉9例，肺動脈狹窄8例，主動脈縮窄6例，右室雙出口5例，完全性心內膜墊缺損2例。男88例，女92例。月齡:0～6個月67例，7～21個月113例，平均月齡(12．4±8．5)個月。體重＜5 kg 101例，＞5 kg 79例，平均體重(8．51 ±4．09)kg。平均 ICU 住院時間5．5 d。

1．2 體外循環方法 全組患兒均采用靜吸復合麻醉，體外循環采用德國Stock-lI、Ⅲ型人工心肺機，根據患兒體重選擇不同種類的Terumo、Maquet膜式氧合器，Terumo-HC05血液濃縮器和1/4或3/8英寸(1英寸=2．54 cm)管道。預充液用復方電解質溶液(勃脈力)350 ～450 mL，加入呋噻米1 mg/kg、肝素15 ～20 mg、抗生素、碳酸氫鈉5 mL/kg、地塞米松5 mg/kg等藥物;并加入適量少漿血、血漿和人血白蛋白，預充總量約600～700 mL。活化凝血時間(ACT)＞480 s，主動脈、上下腔插管后開始體外循環。術中維持血球壓積(HCT)在22% ～26%。術中持續監測有創動脈壓、血氧飽和度，監測HCT、血氣分析，定時監測ACT。主動脈阻斷后即用冷高鉀含血心肌保護液經主動脈根部插針順行灌注誘導心臟停跳。采用淺低溫、中高流量體外循環，肛溫維持在33～34℃。膜肺用混合氧通氣，氧濃度為50% ～60%，轉流后采用改良超濾。

1．3 結果 180例患兒體外循環時間為36～112 min，平均(56．0±13．2)min，升主動脈阻斷 15 ～78 min，平均(35．0±9．5)min。有2例室間隔缺損患兒經除顫1次復跳，其余均自動復跳，體外循環過程平穩，術后安返ICU。術后并發癥:呼吸機相關性肺炎23例(12．78%);低心排綜合征 12 例(6．67%);急性腎損傷7例(3．89%);營養失調3例(1．67%)。3例患兒分別于術后24 h、48 h、96 h死亡，死因診斷為低心排綜合征，死亡原因與體外循環無直接聯系。

2 護理

2．1 病情觀察 術后48 h內采取積極有效的治療和護理措施對嬰幼兒體外循環心臟術后的康復極為重要。因此，術后早期監測尤為重要。需要密切觀察和記錄患兒的體溫、心率(律)、血壓及血氧飽和度的變化情況，并針對性地做出及時、合理的處理。①維持患兒正常體溫。體溫過高會引起心動過速、代謝增加、心肺負擔增加，體溫過低會引起末梢血管收縮，增加心臟后負荷及耗氧量。監護室室溫保持在26～28℃。當肛溫＜36℃時，要加強保暖措施，積極復溫，推薦使用嬰兒暖箱;如無暖箱，可運用暖水袋、暖風機，且需注意加溫裝置不可直接接觸患兒皮膚，以防燙傷。當患兒肛溫＞37℃，且肢端溫暖，面色紅潤，血壓、脈搏正常時可停止復溫，并繼續注意保暖。若肛溫＞38℃以上時，立即用冰水袋置于患兒頭部降溫，防止體溫繼續上升［5］。若降溫效果不佳時，可在大血管處置冰囊。②維持患兒正常心率。根據患兒的年齡，將心率維持在120～160次/min，新生兒心率不能低于140次/min，防止心率過慢導致的心臟后負荷加重［6］。③動態監測血氣分析。血氧飽和度結合動脈血氣中氧分壓及二氧化碳分壓等各項指標反映患兒是否缺氧［7］。哭鬧、躁動可能會影響測量。需動態監測患兒血氣，監測體內電解質和酸堿度，特別注意監控血鉀，以預防心律失常的發生。

2．2 血流動力學的觀察 持續動態監測有創動脈壓、尿量、中心靜脈壓及末梢循環，確保重要器官及組織的灌注。維持適合患兒年齡及具體病情的血壓，嬰幼兒血壓較成人偏低，一般計算公式為:1歲以內嬰兒:收縮壓(mmHg)=月齡×2+68(mmHg)，1歲以上幼兒:收縮壓(mmHg)=年齡×2+80(mmHg);舒張壓為收縮壓的2/3［8］。術后尿量是反映終末器官功能的敏感指標，也是術后正常恢復的臨床表現之一。術后24～48 h 內患兒的尿量應至少達到 l～2 mL·kg－1·h－1。當尿量偏少，＜0．5 mL·kg－1·h－1提示心排血量不足［9］。中心靜脈壓(CVP)結合動脈血壓反應患兒術后的有效血容量、心功能和血管張力，CVP＜5 cmH2O、血壓低或正常時提示可能血容量不足或心充盈不佳，CVP＞12 cmH2O時提示可能右心功能不全或補液過量［10］。末梢循環觀測包括患兒雙足背動脈是否搏動有力、末梢皮膚顏色及皮溫是否正常。

2．3 術后常見并發癥的觀察及護理

2．3．1 呼吸機相關性肺炎的護理 嬰幼兒由于年齡小、體重輕，肺的發育和功能不成熟，代償能力低，其氣道狹小、肺泡彈性差、自主排痰能力差，在體外循環心臟術后極易發生呼吸道感染、肺不張、灌注肺等呼吸系統并發癥。相關文獻報道，體外循環心臟術后，發生呼吸道并發癥的比例高達15% ～16%，在體外循環術后死亡因素中，因呼吸道并發癥致死的約占39%［11-12］。所以在術后針對性加強呼吸道護理，預防和減少呼吸道感染的發生率，對降低患兒術后病死率及改善預后具有重要的意義。術后需要根據患兒年齡和體重正確設置呼吸機各項參數。潮氣量不可過大，以免造成氣壓傷。呼吸機管道連接妥善并保持通暢，避免扭曲、受壓、脫管。潮氣量設置為8～10 mL/kg，呼吸頻率25～40次/min，吸氣與呼氣比例為 1:1．5 ～2．0，吸入氧濃度＜60%。新生兒長時間吸入高濃度氧可引起氧中毒，在調整呼吸機參數時應使吸入氧濃度盡可能低［8］。患兒自主呼吸恢復后，采用同步間歇指令通氣(SIMV)，并隨自主呼吸恢復情況遞減SIMV次數［13］。一般情況下，術后30 min根據動脈血氣分析結果調整各項參數，待患兒心功能穩定，自主呼吸恢復后，逐步減少輔助呼吸次數［14］。病情平穩后，可盡早脫離呼吸機拔除氣管插管，避免長時間使用呼吸機帶來的肺部并發癥，拔管后不可使用抑制呼吸和咳嗽反射的藥物。脫離呼吸機后需加強胸部體療，每2小時翻身拍背1次。每日霧化吸入2～3次，利于氣道濕潤，使痰液利于排出。拔管后禁食4～6 h，進食時取半臥位，每次進食后抱起患兒，叩拍背部，以防誤吸［15］。

2．3．2 低心排綜合征的護理 低心排綜合征是心臟術后的嚴重并發癥［16］;與術前左心功能不全、右心室發育小、術后殘余解剖問題、術后出血等因素有關［17］。密切監測體溫、尿量、心率、有創血壓、中心靜脈壓、電解質、血氧飽和度等，必要時監測心臟指數、肺毛細血管楔壓，并根據血流動力學參數，判斷患兒的循環功能狀態，及時調整血管活性藥物的劑量。嚴重低心排患兒對升壓藥依賴性很強，在更換升壓藥的瞬間可出現血壓突然下降，因此常規備2路升壓藥通路，當1路升壓藥即將用完時，將另1條升壓藥通路開放，待這條通路接上后再停前1條通路。

2．3．3 急性腎損傷的護理 長時間的體外循環、低體溫、酸中毒等系列因素可引起腎臟灌注量的改變，繼而造成腎臟的損傷［18］。急性腎衰竭臨床表現為:患兒術中或術后6 h內(平均2．3 h)出現無尿或少尿，尿量＜0．5 mL·kg－1·h－1，尿素氮18 ～30 mmol/L，肌酐 225 ～371 μmol/L，血鉀 4．8 ～6．1 mmol/L，經利尿無好轉［8］。動態監測患兒尿量、尿常規、腎功能，注意血電解質，如血鉀、血鈉、血磷，血液pH變化。補液采用微量注射泵給藥，準確計算全天量后均勻補入。嬰幼兒一般生理需要量 60 ～80 mL/kg，以 2 ～3 mL·kg－1·h－1在24 h內勻速輸入。同時也應當根據CVP、胸液引流量、血壓、尿量、24 h出入量等調節補液成分、用量及速度。根據尿量、失水量等出量控制入量［19］。飲食可給予低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食，蛋白質應限制在每日0．5 ～1 g/kg，以優質蛋白為主。

2．3．4 營養失調的護理 術后24～48 h機械輔助通氣時，以胃腸外靜脈補液營養為主，熱能不低于100 kcal·kg－1·d－1。48 h 后胃腸內與胃腸外營養相結合，熱能不低于 120 kcal·kg－1·d－1［20］。解除機械通氣6 h后，評估新生兒吞咽能力、胃液、腹部是否柔軟及腸鳴音等情況后，由少到多、循序漸進給予喂養。若發現腹部膨脹、腹肌緊張，說明可能存在腸脹氣或消化不良的情況，應給予肛管排氣、按摩腹部或延遲喂養［21］。準確記錄，控制飲食量，以防入量過多增加心臟負荷。

2．3．5 心理護理 患兒離開家屬，進入陌生環境，會出現恐懼、不安和焦慮等心理反應［22］。應保持環境安靜，動作輕柔，多陪伴在患兒身邊。年齡較大的患兒給予語言及肢體安慰、鼓勵;年齡較小的患兒通過摟抱、觸摸等方式，如多撫摸其頭部與其建立互信的關系。良好的心理支持，有助于緩解患兒躁動，促進呼吸機的撤離和患兒自我意識的恢復。

3 小結

體外循環心臟術后患兒的康復不僅需要醫師高超的診療技術，更需要護理人員的精心護理。術后密切監測各項生命指標、正確控制飲食及出入液量，以及全面細致的護理是保證患兒康復的重要環節。因此，護理人員應當增加體外循環心臟術后護理知識儲備，培養專業化的護理能力以及規范化、細節化的護理行為，完善體外循環心臟術的護理常規，為體外循環心臟手術患兒及其家庭提供更優質的護理服務。

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