腹腔鏡肝葉切除術治療原發性肝癌的療效及技巧探討

腹腔鏡肝葉切除術治療原發性肝癌的療效及技巧探討

李鴻飛1, 黃慶錄1, 蔡小勇2

(1. 廣西壯族自治區河池市人民醫院 普通外科, 廣西 河池, 547000;

2. 廣西醫科大學第一附屬醫院西院 普通外科, 廣西 南寧, 530021)

關鍵詞:腹腔鏡; 肝葉切除術; 原發性肝癌; 并發癥

1991年，Reich等首次報道應用腹腔鏡進行肝臟切除獲得成功，其后，大量臨床研究證實了腹腔鏡在良性腫瘤切除中的應用價值，并逐漸應用于惡性腫瘤的治療[1-2]。目前，微創外科已成為外科的主要發展方向之一[3], 腹腔鏡的應用范圍不斷擴大，多項Meta分析顯示，與開腹手術比較，腹腔鏡治療肝癌，術中輸血量少，術后并發癥發生率較低[4-5], 但臨床對腹腔鏡切除術治療肝癌的適應證、操作要點、安全性等方面報道尚不多[6]。本研究采用腹腔鏡肝葉切除術治療原發性肝癌，取得了理想療效，現報告如下。

1資料與方法

選擇2011年1月—2013年12月普外科收治的35例原發性肝癌患者，均經B超、CT、外周血腫瘤標志物、乙肝病毒(HBV)標志物檢測等診斷，術后進行病理學確診。其中男29例，女6例；年齡42～73歲，平均(47.6±8.4)歲；腫瘤直徑1～8 cm, 平均(4.5±2.6) cm; 腫瘤部位為左側30例，右側5例；腫瘤數目為單發24例，多發11例; Child肝功能分級為A級30例，B級5例。所有患者均無黃疸、腹水及凝血功能異常，且簽署手術知情同意書。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取平臥分腿位，術者于患者兩腿間，助手于患者兩側。在臍部下緣切開一1 cm左右的弧形切口，應用Veres針穿刺建立人工氣腹，壓力在12～15 mmHg。自臍下置入30°腹腔鏡探查，并引導其置入其余套管。根據腫瘤大小、部位在上腹部左右兩側分別做4個小孔，其中1個為1.2 cm, 其余3個為0.5 cm, 分別為主操作孔及副操作孔。在探查腹腔進行腫瘤可切除性評估后，使用超聲刀充分游離肝葉的肝周韌帶，成功游離肝臟后，依據腫瘤部位及大小使用超聲刀進行切除。腫瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的患者，進行局部切除、肝段切除、不規則多段聯合切除或肝葉切除；位于左半肝體積較大的腫瘤若不侵犯對側、第一、二肝門及下腔靜脈，行左半肝切除。術中常規置肝門血流阻斷器，依據出血情況決定是否進行肝門阻斷[7]。術后常規將腹腔引流管留置于肝臟斷面，切除的肝臟組織標本置于標本袋內，及時送檢。

2結果

2.1　手術完成情況

35例患者均完成完全腹腔鏡下肝切除術，無1例中轉開腹。其中左外葉切除16例，左內葉切除2例，左半肝切除5例，右葉切除5例，右后葉切除4例，右后葉下段切除3例。左半肝切除患者中3例行規則性左半肝切除術，其余為不規則或部分切除。

2.2　術中情況

術中出血量120～1 600 mL，平均(412.5±216.9) mL; 手術時間70～400 min, 平均(225.6±89.6) min; 住院時間為5～8 d，平均(6.1±1.5) d 。術后1～2 d即可下床活動，1～3 d即可進食，腹腔引流管于術后2～3 d拔除。

2.3　術后并發癥及隨訪

術后發生肝下膿腫1例，由于引流管不暢引起，予引流3 d后痊愈，無傷口感染患者、膈下或胸腔積液患者，無圍術期死亡病例。術后隨訪時間為12～39個月，中位隨訪時間21個月，末次隨訪時間為2014年12月，復發3例(8.6%), 其中1例于術后30個月死亡。

3討論

隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術已經在臨床得到廣泛應用[8]，大量研究表明，腹腔鏡用于肝葉切除具有減少術中出血、輸血量，降低術后并發癥發生率，且恢復較快等優勢[9-10]。腹腔鏡肝葉切除術的最大難處在于：肝臟血運極為豐富，應用硬材器械操作時極易發生出血，加上暴露視野的局限性，無法如傳統開腹手術那樣進行手動暴露組織、壓迫止血等，因此難以靈活控制，手術難度較大。與良性病變不同，原發性肝癌病灶的切除要求完全、徹底，以降低復發率。而腹腔鏡下不可用手觸摸病灶，無法判斷腫瘤邊界，難以做到根治性切除；且手術時有發生切破腫瘤的可能性，從而引發腫瘤擴散、轉移，因此當萬分小心；如腫瘤體積偏大，在翻動時亦容易引起腫瘤破裂；另外，原發性肝癌患者多合并有肝硬化，對于脆弱的肝血管發生出血時，超聲刀和電凝刀不易止血。腹腔鏡肝葉切除術的這些難點需要術者具備扎實的理論知識、充足的實踐經驗以及良好的心理素質。

根據臨床經驗，并參考其他學者報道，作者總結腹腔鏡肝葉切除術治療原發性肝癌的術前及手術操作要點如下: ① 術前應做好充分檢查，包括B超、超聲造影、CT、外周血腫瘤標志物、凝血功能、肝腎功能等檢測，嚴格篩選手術適應證，排除禁忌證。以下情況應視為該手術的禁忌癥：腫瘤位于肝Ⅰ段、Ⅶ段中心型、Ⅷ段等出血風險極大[11-12]; 腫瘤累及肝門、下腔靜脈或多發性腫瘤等；曾進行腹腔手術3次以上，或腹腔粘連情況較重者; ② 全面準確評估肝臟切除部位及范圍，如不確定應立即進行腹腔鏡超聲檢查，不可盲目手術; ③ 術中充分游離肝周韌帶有利于手術視野的充分暴露，亦是手術成功與否的關鍵，一般先用超聲刀分離肝周韌帶與鐮狀韌帶，再切開左右冠狀韌帶及三角韌帶[13], 并需助手進行嫻熟的配合; ④ 術中出血若未能較好控制，將成為腹腔鏡肝切除術失敗的主要原因之一。控制出血應首先阻斷入肝血流，可采用腹腔鏡肝門阻斷器阻斷第一肝門，減少出血量；其次是阻斷出肝血流，可在切除肝葉前在接近第二肝門處分離、縫扎左肝靜脈，以阻斷血流，預防靜脈內氣栓形成如術中出血較多，止血困難，應立即中轉，行開腹手術，以免病情惡化而導致死亡。

本研究35例患者均成功完成腹腔鏡肝葉切除術，術中出血量、手術時間與相關報道的開腹手術相比并未增加，但因創口小，患者術后痛苦程度明顯減輕，術后并發癥發生率低，出院時間也有縮短[14-15]。因此，盡管腹腔鏡肝葉切除術治療原發性肝癌的手術難度較大，但創傷小、痛苦輕、并發癥少、恢復較快，可獲得滿意的近期療效，因此在術前仔細分析適應證及禁忌證的前提下，由具備過硬的解剖知識、肝臟手術經驗的術者進行操作，將為患者帶來較大的臨床獲益。

參考文獻

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基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11520454)

收稿日期:2014-11-13

中圖分類號:R 735.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201509033