稀有血型與稀有血型患者的輸血*

周華友

（南方醫科大學南方醫院輸血科　廣州　510105）

·專家講座·

稀有血型與稀有血型患者的輸血*

周華友**

（南方醫科大學南方醫院輸血科廣州510105）

稀有血型患者的輸血問題是臨床輸血的難點和重點，解決稀有血型患者的輸血問題是擺在輸血工作者面前的一個重大課題。近年來，隨著臨床醫學、免疫學和藥理學等學科的飛速發展，許多新方法、新技術和新策略被廣泛用于解決醫學中的免疫問題。將這些新技術和新方法引入輸血醫學中，用于解決稀有血型患者的輸血問題，不失為一種新思路而有必要進行嘗試。

稀有血型輸血相容性治療技術

編者按：為鼓勵更多的人無償獻血、宣傳和促進全球血液安全規劃實施，世界衛生組織、紅十字會與紅新月會國際聯合會、國際獻血組織聯合會、國際輸血協會將2004年6月14日定為第一個世界獻血者日，因為6月14日是發現ABO血型系統的諾貝爾獎獲得者卡爾·蘭德斯的生日。2005年5月24日，在第五十八屆世界衛生大會上，192個世界衛生組織成員國通過決議，決定認可“世界獻血者日”為國際性紀念日。每年各有關組織會選定一個主題和一個城市作為宣傳中心。今年的活動主題為“感謝您挽救我的生命”，其重點是感謝那些通過獻血每天拯救生命的獻血者，并利用“無償獻血，定期獻血，獻血事關緊要”這一口號來鼓勵全世界更多的人自愿、定期獻血。值此之際，編輯部特邀國內著名專家從不同角度撰寫有關輸血的理念、策略及在臨床治療中的應用等文章，分二期刊出，以饗讀者。

迄今為止，人類已發現33個紅細胞血型系統和300多個紅細胞血型抗原。血型抗原受遺傳學控制，存在生物變異和突變，會產生變異體和稀有血型。從科學角度來說，特殊血型是基因突變或遺傳物質交換重組而成，是自然界生物多樣性的一種形成方式。美國血庫協會（AABB）出版的權威技術手冊第16版規定“稀有血型是指該血型在人群中只有千分之一的人擁有的血型，而罕見血型是指該血型在人群中只有五千分之一的人擁有的血型”[1]。

“熊貓血”或稀有血型大多是指Rh陰性血型。在中國漢族人群中，Rh陰性血型者＜0.4%，即1 000人中Rh陰性血型者低于4人，但還未達稀有程度。如果考慮ABO血型系統，由于AB型者占6%~12%，以10%計算，Rh陰性AB型者占人群的比率為0.4%×10%=0.04%，即10 000人中Rh陰性AB型者低于4人，則為稀有血型。A型和B型者一般占人群的20%~39%，O型者占30%~40%，以25%計算，人群中出現Rh陰性A、B和O型人的概率至少為0.4%×25%=0.10%，即千分之一的概率，勉強接近稀有血型的規定[2-4]。但在新疆的某些少數民族（如維吾爾族）中，Rh陰性者高達5%~10%，故不能算稀有血型[4]。

遇到稀有血型的人要輸血如何解決呢？一般大的中心血站或血液中心會將無償獻血員中采集的稀有血型血液低溫凍存以備不時之需，有些還會將稀有血型者召集到一起，組成稀有血型聯誼會或互助會等使之互幫互助。但有時通過以上辦法仍不能圓滿解決稀有血型的輸血問題，如罕見的孟買血型很難找到供者。孟買型很像O型，但孟買型人的血清中大多存在抗-H抗體，而正常人各型紅細胞上都有H抗原，如果給孟買型人輸入正常人的紅細胞，則會產生H抗原反應（血液凝集和紅細胞破壞），發生溶血性輸血反應，嚴重時會導致患者死亡。

在探討稀有血型輸血問題前，我們有必要先介紹輸血相容性檢測問題。在日常工作中我們經常提到同型輸血，但在臨床實踐中很難真正做到同型輸血，為什么呢？因為紅細胞上有33個紅細胞血型相同，有300多個抗原，從廣義角度來說，完全不可能做到患者和供血之間的所有血型完全一致。因此，同型輸血實際上是一種狹義的概念，同型輸血指的是ABO血型相同，RhD血型相同，其余血型相容，從本質上看，我們所有的輸血均為相容性輸血和配合性輸血。理解了這些問題，我們就能從免疫學角度解決稀有血型患者的輸血問題，采用以下方法或策略可解決一部分稀有血型或特殊血型患者的輸血問題。

1　自體輸血

對于稀有血型患者，自體輸血是一個有效途徑，可解決一部分稀有血型患者的輸血問題。自體輸血有三種方法：貯血式自身輸血、急性等容血液稀釋及回收式自身輸血。但這三種自體輸血方法有各自的適應證和禁忌證，如血紅蛋白＜100 g/L或有細菌性感染的患者不宜采集自身血進行貯存式自體輸血，對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病和重癥患者應慎用自體輸血。在血紅蛋白＜100 g/L、低蛋白血癥、凝血功能障礙、靜脈輸液通路不暢和不具備監護條件時，不宜進行急性等容血液稀釋。回收血禁忌證有：①血液流出血管外超過6 h；②懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或毒液污染；③懷疑流出的血液含有癌細胞；④流出的血液嚴重溶血[5]。

2　稀有血型之間的同型輸血

找到同樣的稀有血型供者可解決一部分稀有血型患者的輸血問題，如RhD陰性患者的輸血問題，但很多稀有血型，特別是罕見血型不易找到供者。

3　相容性輸血（配合性輸血）

輸血配型主要是解決抗原抗體不匹配導致的溶血問題，如對體內不存在不規則抗體的稀有血型患者，可以輸注相同或相近血型的血液制品。如對無抗-A1抗體的A2血型患者可以輸注A1型血液，不會引起免疫性溶血反應；對體內有抗-A1抗體A2血型患者可以輸注O型洗滌紅細胞，亦不會引起免疫性溶血反應。相容性輸血（配合性輸血）在臨床中應用最廣，也是相關法規所允許和鼓勵的。

4　不相容性輸血（不配合性輸血）

如果稀有血型患者存在不規則抗體，且是IgM性質的抗體，則不允許進行不相容性輸血，因為會引起強烈而快速的血管內溶血。假如這種不規則抗體是IgG性質的抗體，而且抗體效價不是很高時，進行不相容性輸血一般不會引起強烈的免疫反應，因為IgG抗體引起的溶血是一種血管外溶血。從患者輸血的緊急情況及生命權第一的角度考慮，似乎后一種不相容性輸血是可行的，畢竟可先挽救患者生命。但這種不相容性輸血的許多法律、法規問題亟待解決，因為我國《臨床輸血技術規范》[5]第10條規定“對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血”。

5　降低患者不規則抗體水平后輸血

對于體內存在不規則抗體的稀有血型患者，如孟買型患者，因為體內存在抗-H抗體，輸血時會與所有4種正常ABO血型的紅細胞發生凝集反應，如果時間允許，可以在找到孟買型供者后按稀有血型間的同型輸血解決問題，但不宜使用相容性和不相容性輸血，因為抗-H抗體是IgM型抗體。但假如病情緊急，又找不到孟買型供者時，是否可以采用其他方法進行輸血？在ABO血型不合的骨髓移植中，假如患者是O型，供者是A型，在臨床上為避免急性溶血性輸血反應，常先把供者的紅細胞去除，只輸白膜層、血漿和少量剩余紅細胞，同時，為減少供者剩余紅細胞可能引起的溶血性輸血反應，以及為促進受者血型轉變為供者型，臨床上會采用血漿置換術降低患者抗體水平、或用免疫吸附技術去除患者抗-A抗體、或對患者進行脾切除處理[6-9]。理論上，通過血漿置換或免疫吸附降低或去除患者體內抗體的方法亦適用于孟買型患者，但這種技術的新應用還須醫學界進一步探討，完善相關的法律、法規和指南，同時，要注意這種方法會增加患者的治療成本和風險，除非萬不得已，否則不宜采用。

6　治療性降低或去除不規則抗體新技術

在骨髓移植中，國內外均已突破ABO血型不合的障礙。在腎移植這類實體器官移植中，國外在20世紀80年代末已突破ABO血型不合的障礙，但國內絕大多數移植中心還是將ABO血型不合列為移植禁忌證。新技術和新藥物的開發使ABO血型不合實體器官移植成為可能，如利妥昔單克隆抗體（單抗）的使用。利妥昔單抗（商品名：美羅華）是一種抗腫瘤生物制劑，是人嵌合單抗，以B細胞跨膜蛋白CD20為靶點，能夠顯著減少CD20分子。CD20表達于正常的初始和成熟B細胞，但不表達于干細胞、前B細胞和樹突狀細胞，利妥昔單抗的1個治療劑量（375 mg/m2）就可將B淋巴細胞全部殺滅，因此，國外在ABO血型不合腎移植中，術前使用利妥昔單抗殺滅B淋巴細胞，可降低ABO血型抗體，以減少術后超急性排斥反應風險[10-11]。在技術層面，這種新技術和新藥物亦適用于孟買型類極其罕見患者的輸血，但仍需業界探討和嘗試，積累臨床經驗，完善相應的法律、法規和指南，同時，也要注意這種方法會增加患者的治療成本和風險。另外，丙種球蛋白類藥物也在臨床大量應用，用于沖擊治療IgG類抗體引起的自身免疫性溶血性疾病，亦可作為IgG不規則抗體不相容性輸血的輔助治療。

綜上所述，稀有血型患者的輸血問題較為復雜，需根據實際情況和搶救的緊急程度靈活應用各種輸血技術，在臨床實踐中，自體輸血、稀有血型之間的同型輸血和相容性輸血最為常用，而不相容性輸血、降低患者不規則抗體水平后輸血和治療性降低或去除不規則抗體輸血尚存在技術、法理、費用和經驗等一系列問題，但仍不失為一種新途徑和新策略，有必要進行嘗試。

[1]Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, et al. Technical manual[M]. 16th ed. Bethesda, AABB Press, 2008.

[2]杰夫·丹尼爾.人類血型[M].朱自嚴, 譯. 北京: 科學出版社, 2007.

[3]張印則, 徐華, 周華友. 紅細胞血型原理與檢測策略[M].北京: 人民衛生出版社, 2014.

[4]周華友, 李碧娟. 輸血: 從蒙昧到科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2011.

[5]中華人民共和國衛生部. 臨床輸血技術規范(衛醫發[2000]184號)[EB/OL]. (2000-06-02)[2015-05-04]. http:// www.moh.gov.cn/mohyzs/s3589/200804/18676.shtml.

[6]Stussi G, Halter J, Schanz U, et al. ABO-histo blood group incompatibility in hematopoietic stem cell and solid organ transplantation[J]. Transfus Apher Sci, 2006, 35(1): 59-69.

[7]King KE, Warren DS, Samaniego-Picota M, et al. Antibody, complement and accommodation in ABO-incompatible transplants[J]. Curr Opin Immunol, 2004, 16(5): 545-549.

[8]Cruzado JM, Bestard O, Grinyó JM. Control of anti-donor antibody production post-transplantation: conventional and novel immunosuppressive therapies[J]. Contrib Nephrol, 2009, 162: 117-28. doi: 10.1159/000170844.

[9]Tobian AA, Shirey RS, Montgomery RA, et al. The critical role of plasmapheresis in ABO-incompatible renal transplantation[J]. Transfusion, 2008, 48(11): 2453-2460.

[10]Kahwaji J, Vo AA, Jordan SC. ABO blood group incompatibility: a diminishing barrier to successful kidney transplantation?[J]. Expert Rev Clin Immunol, 2010, 6(6): 893-900.

[11]Macklin PS, Morris PJ, Knight SR. A systematic review of the use of rituximab as induction therapy in renal transplantation[J]. Transplant Rev (Orlando), 2015, 29(2): 103-108.

Rare blood group and blood transfusion for patients with rare blood group

ZHOU Huayou
(Department of Transfusion Medicine, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510105, China)

It is difficult and important to solve blood transfusion problems of patients with rare blood group, which is a major issue in front of us. In recent years, due to rapid development of clinical medicine, immunology and pharmacology as well as other disciplines, many new methods, new technologies and new strategies are widely used in solving medical immune problems. The introduction of these new technologies and new methods into transfusion medicine to settle blood transfusion problems of patients with rare blood group can yet be regarded as a new idea and it is necessary to try.

rare blood group; blood transfusion; compatibility; therapy; technology

R457.1+1

A

1006-1533（2015）12-0003-03

國家自然基金資助項目（30971580）

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周華友，男，醫學博士，教授，南方醫科大學南方醫院輸血科主任，博士生導師。主要從事臨床輸血、移植免疫與血型基因分子生物學研究。E-mail:zohoyo@hotmail.com

2015-05-04）