醫案的源流發展與研究概述

李順民 郭志武

(深圳市中醫院，深圳，518033)

專題——中醫藥治療腎病及醫案研究

醫案的源流發展與研究概述

李順民 郭志武

(深圳市中醫院，深圳，518033)

醫案是中醫學的寶庫，具有重大的研究價值。作者概述了醫案的源流發展，總結了醫案的研究方法，并分析了醫案研究未來的發展方向。

醫案；源流發展；研究方法；發展方向

中醫醫案，又稱為診籍、脈案、方案、病案等，是中醫臨證診療的記錄與實踐經驗的總結。醫案不僅是中醫理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式，而且是我國歷代醫家臨床實踐經驗的結晶[1]。歷代醫案，反映了醫家的學術思想，承載了豐富的中醫理論，是中醫學的寶庫。醫案作為中醫學的重要載體，具有重大的研究價值，對中醫藥的傳承及創新具有深遠的意義。

1 醫案的源流發展

1.1 醫案的起源 醫案的萌芽和起源可追溯至周代。殷墟甲骨文中已有關于某人某時患某病或愈或不愈的記載，或為原始醫案的萌芽[2]。清·劉權之在《杏軒醫案》序文中說:“醫案之作，謂與《靈樞》《素問》并傳可也。”成于東周或春秋早期的《周禮·天官冢宰》中有關醫師一章中已經將醫生分為食醫、疾醫、瘍醫和獸醫四類，統由醫師管轄。“醫師：掌醫之政令，聚毒藥以共醫事。凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫分而治之。歲終，則稽其醫事以制其食：十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。”[2]可見周代即有完善的醫事制度和醫生考核標準，由此推測其考核依據為個案記錄，從而佐證了醫案的存在。另據《周禮》記載：“凡民之有疾病者，分而治之，死終則各書其所以，而入于醫師。”[3]可見當時已建立病史及死因報告，但并未流傳下來。

《左傳·昭公元年》載有晉平公乏嗣的案例。《左傳·成公十年》記載了醫緩為晉景公治病的故事，《左傳·昭公元年》記載了醫和為晉平公治病的病案，此二者即為“秦醫緩和”的故事[2]。《呂氏春秋·至忠》記錄了文摯以盛怒之法治愈齊閔王頭痛病的案例，王充《論衡·福虛篇》載有楚惠王吞水蛭而瘀血宿疾得以痊愈，《漢書·外戚傳》記載有女醫生淳于衍用附子澤蘭丸給新產的許皇后服用，以致身死[2]。諸如此類，在諸子之著作中，不乏其例，均可視為早期醫案的雛形，然未成規模，未有規范。

1.2 醫案的創立 目前公認《史記·扁鵲倉公列傳》記載的西漢初醫家淳于意(倉公)在獄中自陳為劉則家族治病的“診籍”25則是我國現存最早的醫案，可視作醫案創立的標志。此25則醫案，15則為治愈病例，10則為死亡病例，涵蓋疽、氣痛病、涌疝、氣疝、熱痛氣、風癉等20余種病種，每例都載有患者的姓名、年齡、性別、職業、籍里、病狀、病名、脈象診斷、病因、治療、療效、預后等，可認為這些醫案已經具備了中醫醫案的主要內容，并且體現了醫家的醫療學術思想和臨床特色。醫案的創立，是淳于意對中醫學的重要貢獻[4]。

1.3 醫案的盛行 自倉公淳于意創立醫案之后，歷三國、魏、晉、南北朝、隋、唐，前后千余年，醫案未能取得突破性的發展，未見有醫家留下自己的醫案專著[4]。

直至宋金元時期，中醫醫案才空前發展。醫案專著開始出現，醫籍附案逐漸增多，醫案風格異彩紛呈，此為醫案盛行繁榮時期。

宋·許叔微的《傷寒九十論》，是我國現存最早的醫案專著。該書分為90證，每證一案。立案嚴謹，內容全面，敘案之后，以《黃帝內經》《難經》《傷寒》等理論為指導，并結合個人臨床經驗，對醫案加以剖析。謝利恒在《中國醫學源流論》中言：“醫案之作，蓋始于宋之許叔微。”[5]

許氏晚年又著《普濟本事方》，全書按病癥分為25門，共收錄370余方，不少方后都附有親驗的醫案。雖為方書，卻開以方類案之先河，對醫案學的發展亦具一定影響[2]。

許氏之前的《小兒藥證直訣》一書，由錢乙之門人閏孝忠編輯完成。其在論述小兒病證后，附有23則醫案，此可算作最早的專科醫案，并首先使用以證類案的方式編輯而成[2]。

許氏以后，金元一些醫家亦非常重視醫案的作用，大都采用以論附案的形式總結自己的醫學理論與實踐。如李東垣的《脾胃論》《蘭寶秘藏》，王好古的《陰證略例》，羅天益的《衛生寶鑒》，朱丹溪的《格致余論》及后人整理的《局方發揮》，麻九疇整理的張子和的《儒門事親》等。至此，可謂學派蜂起，諸家爭鳴，醫學著作空前繁盛[3]。

1.4 醫案的成熟 醫案發展至明代已臻成熟，表現在個人醫案專著增多、醫案類書出現、醫案研究始現。

據不完全統計，現存明代醫家的醫案專著約有30余種[6]。較有代表性的如《石山醫案》《薛氏醫案》《王肯堂先生醫案》《李中梓醫案》等。此外醫籍附案的數量也超過前代，如《景岳全書》《醫宗必讀》《本草綱目》《醫學正傳》等，數量也頗為可觀。眾多醫案質量也顯著提高，醫案內容日益完整、規范、客觀，闡述醫理透切，文筆也非常秀美。

眾多醫家已開始關注醫案書寫的規范性，這是醫案成熟的重要標志之一[2]。韓懋《韓氏醫通》言：“六法者，望、聞、問、切、論、治也。凡治一病，用此式一紙為案。首填某地某時，審風土與時令也；次以明聰望之、聞之，不惜詳問之，察其外也；然后切脈、論斷、處方，得其真也。各各填注，庶幾病者持循待續，不為臨敵易將之失，而醫之心思既竭，百發百中矣。”吳崑《脈語》則進一步規范“脈案格式”，即：“一書：某年某月某地某人。二書：某人年之高下，形之肥瘦長短，色之黑白枯潤，聲之清濁長短。三書：其人苦樂病由，始于何日。四書：初時病證，服某藥，次服某藥，再服某藥，某藥少效，某藥不效。五書：時下晝夜孰甚，寒熱孰多，喜惡何物，脈之三部九候如何。六書：引經旨以定病名，某證為標，某證為本，某證為急為先治、某證為緩為后治，某臟當補，某臟當瀉。七書：當用某方，加減某藥，某藥補某臟，某藥瀉某臟，君臣佐使之理，吐下汗和之忌，一一詳盡。末書某郡醫生某某擬。”

醫案成熟的另一重要標志則是類書問世。類書是指搜集、整理、研究中醫各家醫案的著作。嘉靖年間江瓘父子搜集明代以前歷代醫家驗案及經史百家散載醫案加以分類整理研究，摘其精要，以類相從，編成《名醫類案》。《名醫類案》是對中醫醫案的第一次總結，全書共12卷，分為205門，包容臨床各科，收集醫案3 300余則，為史上第一部醫案研究的類書。《名醫類案》開以證類案之先河，為后世醫案類書的編纂提供了重要經驗，對醫案研究起到了承前啟后的作用[2]。

此外，李時珍《本草綱目》在醫案方面的成就亦不容忽視，在每一味藥的“發明”項下闡發了李氏對該藥的新見解并附有關驗案加以證明，嘗試了以藥類案的新方式。

1.5 醫案的鼎盛 清代是醫案發展的鼎盛時期，不僅有大量醫案問世，而且醫案的書寫和編纂呈現百花齊放的局面。據統計，清代醫案專著達300余部[2]，品類多樣，涵蓋個人專著、醫案類書、醫案叢書、專科醫案、專題醫案、醫案評注等形式。

清初喻嘉言《寓意草》書案詳盡，辨證精審，用藥自出機杼，善于化裁經方；馬元儀《印機草》書案簡潔，突出辨證，用藥精當。此為兩種不同的書案風格[2]。

此后，葉天士《臨證指南醫案》問世。此書搜羅宏富，征引廣博，按語精當，實用性強，不僅比較全面地展現了葉天士在溫熱時證、各科雜病方面的診療經驗，而且充分反映了葉天士融會古今、獨創新說的學術特點，對中醫溫熱病學、內科病學、婦產科學等臨床醫學的發展均產生了較大的影響。同時代尚有徐大椿《洄溪醫案》、陳修園《南雅堂醫案》、程杏軒《杏軒醫案》及楊乘六《潛村醫案》，皆具影響[2]。

道光年之后，江浙一帶名醫輩出，醫案佳作發展尤著，不一而足。

乾隆年間，名醫魏之琇因鑒于《名醫類案》尚多缺漏，新見醫案亦劇增，遂予以補充，著成《續名醫類案》。《續名醫類案》是繼《名醫類案》之后的一部中醫醫案巨著，也是我國現存最大的一部醫案著作。此書集錄了清初以前歷代名醫共308人的臨證驗案，全書共36卷，350門，收集醫案約5 000則[2]。《續名醫類案》是中醫醫案的第二次總結，具有很高的文獻價值和學術價值，對后世醫案研究產生了深遠的影響。

此之后，俞震著《古今醫案按》，分106門，精選醫案1 500余則，加按500余條，可謂選案嚴謹，評論精辟，為醫案類書兼評按專著中不可多得之作。

由此可見，清代醫案專著空前繁富，形式多樣，醫案整理研究亦達到很高的成就，此為醫案發展的鼎盛階段。

1.6 現代與當代醫案 民國以來，個案專集之多已不勝枚舉，各種醫學雜志所收醫案之多亦不可勝數，醫案研究方興未艾。

近百年來醫案研究著作中較有影響的有張山雷《古今醫案評議》、何廉臣《全國名醫醫案類編》、秦伯未《清代名醫醫案菁華》、陳可冀《清宮醫案研究》、余瀛鰲《現代名中醫類案選》、董建華《中國現代名中醫醫案精華》、陶廣正《古今名醫醫案選評》、史宇廣等主編《當代名醫臨證精華》、張文康主編《中國百年百名中醫臨床家》等[3]。

近年來，隨著信息技術的飛速發展，研究手段的日新月異，醫案及其研究也不斷創新，蓬勃發展。

2 醫案的研究方法

古今醫案浩如煙海，歷代醫家所留下的醫案典籍是中醫學的寶貴財富，蘊含了豐富的學術理論和實踐經驗，對中醫藥的傳承和創新起到了重要的作用。章太炎言：“中醫之成績，醫案最著。欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍。”[7]研讀醫案，歸納總結分析提煉，乃是醫者進取提高的良途。先賢的心血之作，蘊藏豐富，需要后人研究探索，不斷繼承創新，以利中醫藥發展不息。千百年來，眾多大家已為此付出了艱苦卓絕的努力，完成了不少鴻篇巨著。在新時期，醫者更需在以往研究的基礎上，運用現代技術手段和研究方法，開創性地進行醫案研究。縱觀醫案研究者所采用的研究方法，可歸納為文獻整理、統計分析和數據挖掘三大類別。

2.1 文獻整理 文獻整理是對古今醫案進行整理分類、歸納總結并從中發現規律和價值的研究過程，如《名醫類案》《續名醫類案》及《古今醫案按》等經典著作，乃是前人醫案研究的典范。文獻整理也具有正本清源、糾正謬誤之功，研究者也常加以按語、述評、附論等注釋性、論述性及總結性文字，從而更具價值。文獻整理為醫案傳承發揮了中醫的作用。

2.2 統計分析 將概率論和數理統計學分析方法運用于中醫醫案研究始于20世紀80年代[8]，此后隨著統計學方法、統計分析軟件和計算機性能的不斷發展進步，統計分析在醫案研究中獲得了逐步深入的應用，經歷了從簡單的頻數分析向多因素分析的過渡歷程。統計分析已經成為醫案研究的重要手段。

2.2.1 描述性統計分析 描述性統計分析是描述資料分布狀況的簡單統計分析。一般對分類資料采用頻數分析和列聯表分析，對計量資料采用均數及標準差、中位數及百分位數等統計指標進行描述。在醫案研究中，性別、年齡分布、病因分布、病種、證型、癥狀、方劑類別等指標為分類資料，采用頻數分析；而病程、劑量等指標為計量資料，采用均數、標準差等統計指標描述。

2.2.2 簡單相關與回歸分析 相關分析是分析兩個變量的相關關系，回歸分析是分析兩個變量之間相互依賴的定量關系。相關與回歸分析用于研究醫案任何要素之間相關關系的規律性，如病因與證候相關性、配伍分析等。

2.2.3 多因素分析 多因素分析是針對一個結局變量與多個影響因素的統計分析方法，常用的有多元回歸分析、logistic回歸分析、判別分析、聚類分析、主成分分析和因子分析、典型相關分析等。近年來，多因素分析方法在醫案研究中得到了廣泛的應用，尤其是logistic回歸分析、主成分和因子分析等[9-10]。

2.3 數據挖掘 數據挖掘是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機的數據中，提取隱含在其中、不為人知但又潛在有用的信息和知識的過程[11]。數據挖掘是一門涉及面很廣的交叉學科，包括機器學習、數理統計、神經網絡、數據庫、模式識別、粗糙集、模糊數學等相關技術。對于海量的醫案數據，單靠傳統的文獻整理和統計分析已無能為力，而數據挖掘技術則提供了更好的方法學支持。

數據挖掘技術包括分類、聚類、關聯等，常用的數據挖掘算法有決策樹、神經網絡、聚類算法、關聯規則分析、樸素貝葉斯算法、序列分析等[12]。

3 醫案的研究方向

3.1 醫案的標準化、規范化研究 歷代醫案由于醫家所處時代不同，撰寫風格迥異，用語及格式存在很大的差異。因此，需要建立醫案要素規范化定義及術語標準，并通過信息化的手段來完成。建立醫案的規范與標準，并將其推而廣之，是承前啟后的研究工作。這將有利于醫案研究者整理、收集醫案數據，從而更有效地完成醫案研究工作。同時，海內外醫案研究者在這一規范與標準的基礎上，能更便捷地開展研究與交流。

醫案的規范至少包括以下幾方面：

1)中醫術語規范。包括病證、四診、病因、病位、治法、方劑、藥名等基本名稱術語的規范。

2)計量單位規范。不同時代的計量單位不同，須轉換為標準計量單位。

3)醫案格式規范。即建立醫案的形成要素、格式標準和書寫規范，以便于國際間醫案研究與工作交流。

4)醫案管理規范。包括管理標準、管理手段和管理過程的規范，在醫案管理中運用現代信息技術對醫案進行規范化管理，提高管理效率。

3.2 大型醫案數據庫及數據倉庫的建設 在醫案標準化、規范化的基礎上，建立大型醫案數據庫及數據倉庫是一個重要課題，這將為醫案研究打下堅實的基礎。數據庫及數據倉庫建設涉及到數據庫選型、設計、數據采集、轉換等內容，需要投入大量的人力與物力，更有賴于研究者的共同參與及通力協作。

3.3 多學科協同的理論與方法研究 醫案研究已從傳統的文獻學研究發展為多角度的數據挖掘與知識發現，從單純的中醫藥專業研究演變為多學科的共同研究。當前，醫案研究涉及到中醫、中藥、現代醫學與藥學、循證醫學、文獻學、統計學、計算機與信息技術、系統工程理論等多學科，因此，醫案研究更需要整合多學科力量，開展全方位、多角度的學術研究，探討新的理論與方法學，從而獲得創造性的研究成果。

[1]閻琪.歷代醫案鉤玄[J].吉林中醫藥，1996(3):42-43.

[2]陶廣正.中醫醫案學的歷史與成就[J].中醫文獻雜志,2002(4):50-53.

[3]雷跟平.中醫醫案源流考[J].陜西中醫學院學報,1998,21(2):49-51.

[4]陶御風.宋以前醫案考[J].上海中醫藥大學學報,2000,14(1):14-16.

[5]陶御風.宋金元時期醫案發展的成就和特點[J].中醫文獻雜志,2002(3):44-45.

[6]徐世杰,王國為.中醫醫案的特點及其價值[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2013,20(5):7-11.

[7]陶廣正.醫案研究的必要性[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版,2013,20(5):1-2.

[8]吳童.中醫文獻研究中統計學應用概況[J].中醫藥學報,2005,33(2):58-60.

[9]章怡祎,陸金根,顧仁樾,等.統計分析方法在中醫醫案研究中的應用[J].中國中醫藥信息雜志，2008，15(3):8-9.

[10]王永剛,周海哲,尤金枝,等.統計分析方法在中醫醫案研究中的運用[J].陜西中醫學院學報，2013，36(3):11-13.

[11]李鑫頡,賈振華,吳以嶺.數據挖掘方法在中醫醫案研究中的現狀分析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012,18(1)：F0003-F0004.

[12]卞雅莉.基于數據挖掘技術的中醫醫案研究方法探討[J].光明中醫，2011,26(7):1340-1341.

(2015-05-13收稿 責任編輯：洪志強)

世界中聯代表團參加ISO/TC249第六次年會

2015年6月1日至4日，ISO/TC249第六次年會在中國北京國際飯店召開。來自中國、澳大利亞、加拿大、德國、意大利、日本、荷蘭、韓國、南非、西班牙、泰國、美國12個國家和世界中醫藥學會聯合會、世界針灸學會聯合會、ISO/TC215的269名代表參加此次會議，會議規模為歷年之最。

世界中聯副主席兼秘書長李振吉親率代表團參會，一同參會的還有副秘書長徐春波、國際標準部包文虎等。世界中聯監事會主席拉蒙先生也代表西班牙參加本次會議。作為ISO/TC249 A級聯絡組織，世界中聯向大會提交了聯絡組織工作報告并提出一項新工作項目提案——中醫藥煎藥服務。該提案在大會上做了報告，得到各方的認可，將在會后啟動投票。

世界中聯是ISO/TC249 A級聯絡組織，可以直接提出提案項目。近年來，世界中聯已經提出了若干項提案項目，其中“中藥材術語”項目已經推進到CD階段。

Overview of the History, Development and Research of the Traditional Chinese Medicine Medical Records

Li Shunmin, Guo Zhiwu

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China)

The medical records are the treasures of Traditional Chinese Medicine(TCM). This article mainly summarized the history, development and research methods of the TCM medical cases, and analyzed the development direction of the research on the medical cases.

Medical records, History and Development, Research Methods, Development Direction

國家中醫藥管理局2013年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(李順民)(國中醫藥人教發[2013]47號)

李順民(1955—)，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，E-mail:zyylishunmin@126.com

R249.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.001