腎病治療的哲學思考和醫案分析

祁愛蓉 楊曙東 李順民

(廣州中醫藥大學深圳附屬醫院，深圳)

腎病治療的哲學思考和醫案分析

祁愛蓉 楊曙東 李順民

(廣州中醫藥大學深圳附屬醫院，深圳)

從腎病診治包含的哲學思想和臨床典型醫案著手，探討“脾腎相關論”的臨床指導作用。全文分二部分，分別從腎病診療中包含的哲學思想以及脾腎相關理論在腎病診治中的重要應用兩方面進行闡述。五臟相關論從理論到臨床均體現了中醫的哲學思想，對辨證治療各種慢性腎臟病如腎淀粉變性等具有顯著療效，其學術思想對提高中醫臨證水平具有深遠的影響重要意義。

脾腎相關；哲學觀；醫案；腎病診治

腎病的綜合防治理論健全，方法也較多，“大腎病”的概念及邊緣學科的優勢結合深得人心。李教授治療慢性腎臟病非常強調“防治結合及整體平衡”。在鄧老“五臟相關論”的影響下，臨床以脾腎相關理論診治多種疾病，獲得較好的臨床療效，其核心思想及運用方法不僅體現了諸多哲學觀，也充分反映了脾腎相關論的重要特性。現介紹如下。

1 腎的內涵及外延包含的哲學思想

1.1 中醫腎病是一個大系統，各臟腑功能密切相關 腎為“先天之本”功能復雜：1)藏精：《素問》“六節藏象論”曰腎為“封藏之本”，“其華在發”且“其充在骨”。2)主水：《素問·逆調論》將腎稱作“水臟”，“主水”指腎主水液代謝。3)納氣：《類證治裁·喘咳》稱腎為“氣之根”，腎納氣正常能幫助人體順利完成呼吸功能。

腎為先天之本，“腎藏精”，且藏中有瀉，其所藏之精又可流溢臟腑、布散體表、充養骨髓腦髓、化生血液、溢瀉精氣等；藏精起亟，為生理功能提供物質基礎，或應急機體需求，發揮重要作用[1]。“腎主外”其內涵體現在以下三方面：腎藏精，主生殖，人體生命狀態表現在外；腎主骨，立其形體，其堅表現在外；腎開竅于前后二陰，其糟粕排泄于外。是對整個腎藏精、主生殖功能的高度概括，具有重要的理論及臨床應用價值[2]。

藏于腎中的真氣，是人體生命的原動力，要適時輸布、運行于五臟之中，以激發推動全身臟腑生理功能活動的正常進行。“真氣”是臟氣的重要成分。臨床有“五臟之病，窮必及腎”的病理演變規律，而這里“腎”的含義，實際就包括了五臟中的真氣[3]。

現代醫學研究：“腎”不但會對人體泌尿系統以及水分與電解質平衡產生影響，還會對人身體生長和發育、消化、內分泌等多個系統生理功能產生較大影響，它涵蓋了泌尿、生殖、內分泌、代謝等多個范疇。各種其他系統疾病如：內分泌、呼吸、風濕免疫和生殖等都被認為是中醫腎病的外延。

基于此特點，以中醫異病同治的方法，對于一些與腎并沒有直接關系的疾病，如自身免疫性疾病紅斑狼瘡、糖尿病、不孕不育、高脂血癥、冠狀動脈硬化心臟病或一些神經系統疾病等，以補腎和平衡腎之陰陽等方式進行治療，可取得較好臨床療效[4]。以腎主骨生髓理論，從中醫藥補腎等途徑治療乳腺骨轉移獲得較好療效也是一有力佐證[5]。

1.2 腎病的四診體現了“整體全面”的哲學 腎病的四診常包含以下內容。

望：面色發黑，皮膚枯燥，唇甲淡白；聞：口身氨氣；問：惡心欲吐，納呆，易感冒，夜尿增多，尿色發紅，泡沫尿；切：枕部、腰骶部、踝部、眼瞼水腫，尺脈弱。

問診三要素：軀體、心理、社會因素。在問診中結合現代醫患關系，我們一般會充分運用以下良好溝通的7項內容：1)患了什么病；2)什么原因導致的；3)可能導致什么后果；4)需要做什么檢查；5)哪里檢查；6)開的藥治什么，怎么服用；7)注意事項等。

此處問診于傳統的十問歌之外，包含了部分現代內容，如體現問診的三要素及良好溝通的7項內容。這是問診隨時代發展而增加的內涵。體現了人文與其他學科的橫向聯系。“普遍聯系”和“永恒發展”是唯物辨證法的總特征聯系。

1.3 腎病的療效評估與時俱進 一般醫生治病有三種境界：一是治病救人，技師、工匠；二是人文關懷，身心同治，臨床醫學家；三是精神支柱，進入患者的心里。而腎病作為慢性病，其對患者身心俱是長期折磨，檢查結果的波動與機體免疫功能、勞累、感冒，甚至心情均有密切的關系，如何客觀地評估治療效果，顯得尤為重要。因此腎病療效可從以下6個方面進行綜合考慮，如：病證、中西、防治、身心、醫患、文理。

相應于境界及療效的變化，腎病治療的觀念也必需有相應的改變，主要從:1)疾病向健康醫學轉變；2)重治療向重預防；3)對病原的對抗治療向整體治療；4)對病灶的改善向重視生態環境的改善；5)群體治療向個體治療；6)物理治療向身心治療；7)強調醫生的作用向重視患者的自我保健作用；8)以疾病為中心向以全人為中心。

以上幾點均充分體現了哲學永恒發展的特性。中醫治病內涵與外延的有機結合，是腎病診治哲學思想的重要部分。

1.4 腎病治療的微觀辨證與宏觀結合，反映了“聯系”的哲學特性 微觀辨證與臨床表現的內外關聯、中西醫合參，體現了“聯系”的哲學特性。

在腎病診治中的微觀辨證有：鏡下蛋白尿、血尿，血肌酐、胱抑素增高，血紅蛋白減少，B超雙腎萎縮，ECT腎小球濾過率下降，腎活檢病理改變等。

上世紀70年代沈自尹教授提出辨病與辨證相結合，得到了普遍認可。中醫腎病的診療模式充分體現了“審病、辨證、治病”的有效結合。“審病”：即要充分運用現代先進的檢測技術，明確疾病的診斷；“辨證”：綜合運用各種先進檢測技術，有效地利用所獲得的客觀信息(微觀辨證依據)為臨床辨證所用。“治病”：依據辨證的結果，確立治法和處方遣藥。在選藥方面應結合現代對中藥藥理藥效學的研究結果，以提高用藥的針對性，同時也應吸納現代先進有效的治療方法，以進一步提高臨床療效[6]。

對IgA腎病而言，中醫證型從氣虛-氣陰兩虛-肝腎陰虛-脾腎陽虛的演變過程一定程度上反映了腎病病理進行性加重的過程，與慢性腎小球腎炎病機轉化規律：傷氣-傷陰-陰陽兩虛一致。一方面強調宏觀辨證，即從病理分型腎病臨床表現中醫辨證特點為著眼點，研究病理分型腎病的發展分型(期)與中醫辨證分型的關系，另一方面強調微觀辨證，即從具體的病理環節入手，研究病理改變或表現與中醫辨證分型的關系[7]。IgA腎病中相當一部分患者是在上呼吸道感染或胃腸道、泌尿系統感染后發病或復發，出現風熱壅盛或腸胃、下焦濕熱等證，繼而表現為熱傷血絡，迫血妄行，而見肉眼血尿，故有學者提出從熱毒論治IgA腎病，這也是微觀辨證與宏觀辨證，西醫病理診斷與中醫證侯相結合診治腎病的典范[8]。

2 腎病治療中脾腎相關理論的合理性

脾腎相關理論最早見于《黃帝內經》。《素問五臟生成篇》云:“腎之合骨也……其主脾也。”《素問上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”此為后世論述脾與腎先后天辨證關系的依據。

鄧老推崇中醫五行學說，從哲學的高度，肯定了中醫“五行學說”樸素的辨證法因素，而五行學說的載體是“藏象學說”，從臟腑配五行，將人體的功能歸納為五大系統(五臟)，內外環境都與這五大系統聯系起來，并用五行生克關系表達五大系統的互相依存，互相制約的關系，用以解釋生理、病理現象，指導診斷、治療與預防。

“聯系”作為一般哲學范疇，通常是指事物或現象之間以及事物內部要素之間相互連結、相互依賴、相互影響、相互作用、相互轉化等相互關系。由此而洐生的中醫多靶點綜合治療及多因素考慮制定醫療方案，以及中醫三因制宜及天人相應等理論也是出于萬事萬物復雜聯系的特點而生。

著名的國醫大師任繼學先生曾提出“喉腎相關論”,其核心是腎之本氣自病，腎臟體用俱損，因外感或內傷致病。在外感中，感受外邪是喉腎相關的啟動因子；經絡連屬是喉腎相關的物質基礎。腎臟體用俱損是喉腎相關的病理結局[9]。

不論是喉腎相關，還是脾腎相關，均說明了一個問題，即疾病的發生發展不是一個截面效應，而是多因素相互作用的結果。因此在臨床靈活應用“脾腎相關理論”，腎病從脾論治及脾腎同治是充分合理，行之有效的。

3 以脾腎相關理論為指導的腎病治脾醫案

脾腎相關醫案摘錄：淀粉樣變的中醫辨證治療。

患者某，男，52歲，2014年1月21日初診。

主訴：尿檢異常伴腹泄，乏力間作3年余。

現病史：患者于2011年年初出現乏力、納差，咳嗽，抗炎及中藥治療效果不佳，于2011年7月13日在深圳市某醫院查尿檢示：PRO3+，BLD+，24 h尿蛋白定量4.2 g，尿酸449 mmol/L，泌尿系B超示：蹄鐵形腎，輕度脂肪肝，于2011年7月26日在某醫院腎活檢示：淀粉樣變性腎病。8月9日骨活檢多部位考慮漿細胞明顯增多，部分為不成熟性，伴骨髓淀粉樣變，建議全身檢查排除骨髓瘤及漿細胞增生性疾病。尿檢示：Lambda輕鏈26.2 m/L，gKappa輕鏈133 mg/L胃鏡示淺表性胃炎，心臟彩超示：左房增大，肺動脈瓣口及瓣下位置帶狀漂浮物。請心內會診考慮上述物質為左冠狀動脈出口。體感誘發電位示：雙下肢SEP異常，血常規HGB 126 g/L，ALB 34.9 g/L,尿酸459 mmol/L，PRO3+，24 h尿蛋白定量2.62 g，血β-MG2.55 mg/L，考慮腎淀粉樣變性，骨髓淀粉樣變性、漿細胞增多癥，給予VDT(硼替佐米+地米+沙利度胺)化療方案2011年12月3日復查：24 h尿蛋白定量2.9 g，尿Lambda輕鏈26.2 m/L，gKappa輕鏈下降，后自行停止上述治療，間斷服中藥治療。多次復查尿輕鏈陽性。于2014年1月21來我科門診治療，癥見：頭暈、神疲乏力、汗多，胃脘不適，指尖麻木，晨僵，大便溏瀉，日3行以上，夜寐一般，舌暗苔黃膩，脈弦滑。BP 114/66 mmHg，P71次/min。

中醫診斷：虛勞(脾腎虧虛、濕濁內阻)。

西醫診斷：腎淀粉樣變性、慢性淺表性胃炎、骨髓淀粉樣變性、漿細胞增多癥，慢性腎炎綜合征、先天性馬蹄腎、脂肪肝、肝血管瘤。

治法：健脾和胃、祛濕泄濁。

方藥：參苓白術散和香砂六君子湯加減。黃芪50 g，白術20 g，蓮子20 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白扁豆20 g，砂仁10 g(后下)，丹參20 g，芡實30 g，糯稻根30 g，生地黃30 g，桂枝5 g，冬瓜皮30 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日2次。

二診：2014年1月28日。

患者訴大便日一行，胃脘不適感減輕，神疲乏力好轉，納一般，夜尿1～2次。舌暗苔黃膩，脈弦。原方去桂枝、冬瓜皮，加白花蛇舌草15 g、白茅根30 g以加強利濕之功。14劑，水煎服。每日2次。

三診2014年2月11日。

患者訴腹瀉日3次，疲勞，納差、夜寐不安。原方調整為：去糯稻根、蓮子、白扁豆、白花蛇舌草、白茅根，加黨參20 g、茯神20 g、木香10 g(后下)、黃連3 g以醒脾燥濕和胃。

四診2014年2月18日。

患者訴腹瀉好轉，小便不利。原方調整為：加桂枝5 g、白茅根15 g以通陽化氣，清熱滋陰利尿。以上方為基礎，根據寒濕腰痛、怕風等后續癥狀給予雞血藤20 g、防風10 g、制川烏6 g等隨證加減鞏固治約2個月余，于2014年4月22日復查尿輕鏈正常。腹泄基本消失。尿檢陰性。尿微量白蛋白73.3mg/L、NAG26u/L、血ANA(+-),24 h尿蛋白定量0.22 g、血β-MG2.84 mg/L。

按：參苓白術散是在四君子湯基礎上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。參苓白術散治脾胃氣虛，兼有滲濕行氣作用，是治療脾虛濕盛證及體現“培土生金”治法的常用方劑。方中以人參、白術、茯苓、甘草(即四君子湯)平補脾胃之氣，為主藥。以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，助白術既可健脾，又可滲濕而止瀉，為輔藥。以砂仁芳香醒脾，為佐藥。桔梗為太陰肺經的引經藥，載藥上行，達上焦以益肺氣，諸藥合用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉之功。香砂六君子湯出自《古今名醫方論》。主治：脾胃氣虛，痰阻氣滯證。嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。用于治療氣虛痰飲，嘔吐痞悶，脾胃不和，變生諸證者。在此取二方合而為治，充分體現了腎病治脾的思想。

腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響，相互依存，互為因果。腎的精氣有賴于水谷精微的充養，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉化水谷精微又須借助腎陽的溫煦。故有“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”的說法。《素問·陽應象大論》云:“精不足者，補之以味。”脾陽根于腎陽，善補腎者必脾腎同補。再者，在病理上，二者又常相互影響，互為因果。

本例患者西醫診斷為腎淀粉樣變性，骨髓淀粉樣變性、漿細胞增多癥，給予VDT化療方案后，長期表現為脾胃虛弱，神疲乏力，大便溏瀉為主癥，中醫辨證考慮虛勞，脾腎虧虛，故治以健脾和胃、祛濕泄濁；盡管患者是因淀粉樣變性引起的消化道癥狀，與常見的普通炎癥性腹泄或消化不良性腹泄有本質的區別，但中醫癥候有大便溏的相同表現，故針對此證侯異病同治，取得了較為理想的效果。

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[2]高小玲,鄭萬春,董浩然,等.“腎為之主外”理論在教學中的闡釋[J].亞太傳統醫藥，2014,10(17):133.

[3]呂茂庸.論《黃帝內經》“惜精保真”養生觀[J].成都中醫藥大學學報，2014,37(1):99.

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[6]李躍進,魯盈.中醫整體觀和陰陽五行學說在現代腎臟病診治中的應用[J].中華中醫藥學刊，2014,32(1):118.

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[9]劉艷華,任喜潔,王健,等.任繼學應用喉腎相關理論診治慢性腎風經驗[J].中醫雜志,2015,56(4):283-284.

(2015-05-13收稿 責任編輯：洪志強)

Philosophical Thinking and Case Analysis of Nephropathy Treatment

Qi Airong,Yang shudong, Li Shunmin

(ShenzhenAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,ShenZhen518033,China)

To discuss the spleen and kidney correlation theory from philosophical perspective and from the clinical experience of nephropathy diagnosis and treatment. The paper consists of two parts, one part described the philosophical thinking in the diagnosis and treatment of renal diseases, the other part reflect the application of spleen and kidney correlation in the diagnosis and treatment for kidney disease. The five zang organs is an example of transforming philosophical theory to clinical practice, which has been applied to treat all sorts of chronic kidney disease, eg. renal amyloidosis, and continues to exert profound influence TCM academic and clinical aspects.

Spleen and kidney correlation; Philosophical thinking; Medical records; Kidney Diagnosis and treatment

廣東省中醫藥局科研項目，數據挖掘李順民教授辨治慢性腎臟病經驗研究(編號：20142129)

祁愛蓉(1973—)，女，漢族，湖北，研究方向：腎臟病的中醫藥綜合防治，E-mail：81863418@163.com

R256；R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.005