劉燕池教授治療肝膽疾病臨證經驗

郭 健 趙宇明 和夢珂 張 靜 石靜紋

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

老中醫經驗

劉燕池教授治療肝膽疾病臨證經驗

郭 健 趙宇明 和夢珂 張 靜 石靜紋

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京，100029)

肝膽疾病是現代社會的多發病。劉燕池教授為國家級名老中醫，他認為肝膽病與情志密切有關，表現為氣機的調達、血液的貯藏和膽汁疏泄功能的異常，因此組方以疏肝理氣、清熱利濕為主，方劑主要是大柴胡湯、小柴胡湯和溫膽湯加減，常用的藥物有金錢草、雞內金、黃芩、白芍、丹參、柴胡、海金沙、三七粉、赤芍。肝膽疾病的初期以祛邪為主，后期則輔助滋陰養血柔肝藥物。

@ 劉燕池；肝膽疾病；乙肝；脂肪肝；膽囊炎

肝膽為人體重要臟腑，其功能為主疏泄，主藏血，主筋，開竅于目。肝膽互為表里，其病理表現主要體現在氣機調達、血液貯藏和膽汁疏泄功能的異常。現代人生活節奏快，壓力大，情志不暢，因此罹患各種肝膽相關疾病也多。常見的肝膽疾病有各種肝炎、脂肪肝、肝硬化、膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等，在中醫里多歸屬脅痛、黃疸、積聚、鼓脹、頭痛、眩暈等疾病[1]。劉燕池教授出身中醫世家，為全國第三、四批師帶徒名老中醫，精于中醫理論[2]，在臨床上遇到的肝膽相關疾病病患也很多，療效頗佳。因此整理介紹劉燕池教授治療肝膽疾病用藥規律及特點非常有意義。

從2010—2013年，我們收集整理了劉燕池教授的門診病例1 976人次，其中涉及到肝膽疾病的有275人次，占到全部病案的14%。在205人次的病歷中，以各種肝炎來就診的有81人次，占40%。其次是脂肪肝、膽囊炎和肝硬化，分別有30人次、24人次和21人次，各占15%、12%和10%。其余還包括肝癌、肝囊腫、膽結石、膽囊息肉等多種與肝膽相關的疾病。另外還有單純以某種不適或某項生化指標異常來就診的患者，比如脅痛、黃疸、肝功異常、肝大等。

劉燕池教授治療肝膽疾病的主要思路是疏肝理氣、清熱利濕，其方藥主要為小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散和溫膽湯加減。在205人次的病案中，用藥頻次最多的10味藥物是金錢草、雞內金、炒黃芩、炒白芍、丹參、柴胡、海金沙、三七粉、赤芍。在這10味藥中，金錢草、雞內金和海金沙能夠利尿通淋，利濕退黃。柴胡既可疏肝利膽，和解少陽，也可引藥入肝膽經。不管新病久病，虛證實證，柴胡是肝膽疾病的必用藥物。黃芩是常用的清熱燥濕藥物，既能泄中焦實火，又能清解少陽邪熱，與柴胡合用，取小柴胡湯之意，是劉師治療多種肝病，包括脅痛、食欲不振、腹脹、肝功異常、黃疸等必用藥物。白芍養血柔肝，平肝緩急，濡養脈絡，與柴胡合用，可調肝，平抑肝陽。和白芍相比，赤芍偏于活血散瘀。白芍偏于養血滋陰，赤芍涼血瀉肝火，白芍養血補肝陰，二者經常相須而用。丹參和三七活血化瘀，肝膽疾患多有痰瘀互結，聚而成塊，表現為結石、息肉、囊腫、脂肪肝等，因此劉師多用丹參和三七。一味丹參，功同四物，可以活血養血，而三七活血之外還能止血。

肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽[3]。若疏泄失調，表現氣機郁結；郁而化火，則為肝火；肝體屬陰，陰血不足，肝失濡潤，也可致氣機郁滯，陰血虧虛，又可引起陽亢風動。臨床上這幾種病機往往同時出現，每多兼夾或相互轉化。而劉師喜用的這10味藥物，也正是兼顧了肝氣、肝火、肝陰、肝風幾個方面。

下面結合幾個典型病案分析并總結劉師在常見的肝膽疾病的臨證思路和用藥特點。

1 肝炎

某，28歲，男，2012年1月16日初診。302醫院診乙肝兩對半1、3、5陽性，大三陽，ALT 60,AST 50,DNA(-),肝區隱痛，B超肝表面粗糙，納化尚可，噯氣上逆，嘔吐。苔薄黃，脈弦細。

處方：三七粉3 g，炒枳實6 g，法半夏6 g，延胡索10 g，赤芍10 g，青皮10 g，佩蘭10 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，海金沙15 g，雞內金15 g，桔葉15 g，浙貝15 g，丹參15 g，炙鱉甲15 g，陳皮15 g，淡竹茹15 g，炒萊菔子15 g，板藍根20 g，金錢草30 g，煅瓦楞子30 g，生牡蠣30 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2012年2月20日二診。2月15日查兩對半為1、4、5(+)，大三陽轉為小三陽。上方服藥28劑(患者自行抓藥服用14劑)，效佳。現ALT 48，AST 20，DNA(-),肝區已不痛，噯氣嘔吐未見，泛酸證減，失眠，有賁門息肉。苔薄黃，脈弦細。上方加丹參15 g，炙黃芪15 g，炒白術20 g，續服14劑。

按語：肝炎有多種，乙型肝炎最常見。患者多持肝功、乙肝兩對半和乙肝病毒DNA復制的化驗單來就診。診斷多為小三陽、乙肝病毒攜帶者、或大三陽。或伴隨脅痛、脘脹等癥狀，或者沒有任何癥狀只是化驗結果異常。該病在我國發病率高[4]，患者多承受很大壓力，一是社會交往中的顧慮，而是擔心轉變為肝硬化、肝癌[5]的憂慮，都給患者帶來了嚴重的思想負擔。劉燕池教授在治療此類病患時，除了處方用藥，也幫助患者疏解心情。

乙肝證侯復雜[6-7]，難以用一方一藥統治之，劉師主要的方劑是大、小柴胡湯和溫膽湯加減。在此基礎上，其處方用藥包括四類：1)清熱解毒藥：常用的有鳳尾草、葉下珠、垂盆草、白花蛇舌草、虎杖、桔葉或板藍根，具有消炎、抑制肝炎病毒復制、恢復肝功能的作用[8-12]；2)利濕退黃藥：金錢草、海金沙、雞內金和茵陳、車前子等利尿通淋，治療黃疸；3)疏肝行氣止痛：厚樸、青皮、陳皮、香附、延胡索、枳實、制乳香、制沒藥，郁金、川楝子；4)活血化瘀藥：常用的藥物有丹參、三七粉、赤芍、牡丹皮，改善肝臟血液供應。

劉師認為本病多虛實夾雜，用藥須慎重，一不能加重肝臟負擔，二不能攻伐過度，以免更傷正氣。乙肝后期如果轉化為肝硬化后，多伴隨門脈高壓，會出現牙、鼻衄或水腫，劉師則在滋陰益氣的基礎上配合軟堅散結(浙貝母、生牡蠣、鱉甲)、利水消腫(抽葫蘆，冬瓜皮，大腹皮、防己)、止血(棕櫚炭、仙鶴草、藕節炭、側柏炭、血余炭)等藥物。益氣滋陰的有山藥、太子參、沙參、麥冬、玄參、黃芪、制首烏、女貞子、墨旱蓮等補而不膩的藥物。

2 脂肪肝

某，男，19歲，2013年9月12日初診。身高1.91 m,體重133 kg,重度脂肪肝。大便3～4次/d,ALT 372.1,AST 110,GGT 110,苔白微黃尖赤，脈沉細。

處方：制厚樸6 g，川木通6 g，生甘草6 g，炒蒼術10 g，抽葫蘆10 g，大腹皮15 g，生地黃15 g，淡竹葉15 g，焦神曲15 g，荷葉梗15 g，荷葉15 g，澤瀉15 g，陳皮15 g，冬瓜皮30 g，瓜蔞皮30 g，草決明30 g，生山楂30 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2013年10月10日二診。重度脂肪肝,體重133 kg,藥進14劑，減3 kg，10月3日滕州醫院查AlT 295,AST 103,GGT 97,肝區隱痛消失，苔薄黃膩，脈弦緩。后續上方35劑，重度脂肪肝轉為中度，體重下降8 kg，未反彈。

按語：隨著生活水平的好轉，脂肪肝的發病率越來越高。輕度脂肪肝多無臨床癥狀或僅有疲乏感，多于體檢時偶然發現。中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現，可出現食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區或右上腹隱痛等癥狀[13]。臨床所見脂肪肝少有單純為病，多伴隨乙肝、肥胖、糖尿病等其他疾病。劉師認為脂肪肝多為痰瘀濕濁膠結，病因多為過食肥甘厚味，嗜酒無度，缺乏運動，壓力過大，導致臟腑功能失調，從而發病。其主要的治療思路利尿通淋，清肝祛濕。請清晰表述。常用方劑為導赤散和龍膽瀉肝湯加減。在導赤散和龍膽瀉肝的基礎上加生山楂、荷葉梗、草決明清肝降脂；冬瓜皮、瓜蔞皮、蒼白術、澤瀉、車前子、抽葫蘆利水祛濕；瓜蔞仁、酒大黃潤下通便。該患者年輕，因飲食超量，缺乏運動，導致脂肪肝出現，但病情并不復雜，采用上述臨證思路用藥，取得了很好的療效。

3 膽囊炎

某，男，54歲，2011年1月5日初診。發病兩月，膽囊炎膽結石B超1.3 cm(曾患彌漫性肝病)，輸液3 d，現每次發于午后五時，膽區痛劇走串，苔黃脈弦滑，曾做心臟搭橋手術。

處方：酒大黃2 g，制乳香3 g，制沒藥3 g，三七粉3 g，柴胡10 g，炒白芍10 g，炒黃芩10 g，制香附10 g，廣郁金10 g，薤白頭10 g，延胡索10 g，雞血藤15 g，炒萊菔子15 g，丹參15 g，瓜蔞15 g，忍冬藤15 g，當歸15 g，雞內金15 g，海金沙15 g，金錢草20 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2011年1與12日二診。藥后膽囊炎，膽結石證減，本周因食肉發作膽絞痛，一次痛發2 h緩解。口干，口氣重，苔薄黃脈弦滑。上方去薤白，雞血藤，瓜蔞。加炙甘草6 g，制厚樸6 g，炒枳實6 g，赤芍10 g，連翹10 g，蒲公英30 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2011年1月19日三診。藥后證減，膽囊炎本周未發作，便通，進食肉食亦未發作，苔薄脈弦滑。上方去枳實、連翹和蒲公英。7劑，1劑/d，水煎服。

2011年2月9日四診。藥后膽結石膽囊炎3周未發痛楚，納化二便正常，苔薄脈弦緩。續服二診方7劑。并囑咐患者少食肉、酒、油炸食物、動物脂肪的攝入，平常急性發作服用消炎利膽片。

按語：膽囊炎是膽囊的常見病，常被高脂飲食誘發。多間雜膽囊息肉、膽結石等疾病，癥狀與慢性胃炎類似，比如右脅痛、腹脹以及惡心少食，不能耐受脂肪食物等，容易被忽視，相當多的患者都是體檢時發現的。中醫中歸為脅痛，膽脹，黃疸等范疇。

劉師認為本病初起主要表現肝膽郁滯，繼而內生濕熱或痰瘀互結，加之飲食情志等誘因，導致病證反復發作，使痰瘀濕濁聚而成形，轉為慢性膽囊炎，出現膽壁增厚，粗糙甚至纖維化，伴發膽結石、膽囊息肉等疾病。治療本病的主要思路是疏肝利膽，清熱利濕，活血化瘀，理氣止痛。

急性膽囊炎劉師多以大柴胡湯加減，如果伴隨息肉，則加強軟堅散結的力量，比如浙貝母、牡蠣、鱉甲等；如果伴隨結石，則加金錢草、海金沙和雞內金排石通淋；脅痛則加延胡索、川楝子、制乳香、制沒藥等。慢性膽囊炎，病程日久，郁熱損傷肝陰，則加當歸、白芍、麥冬等養血滋陰柔肝之品。劉師尊崇丹溪之法[14-15]，特別固護人體津液，有型之陰難以速生，因此用藥喜用滋陰柔潤之品。

具體到本病案處方以大柴胡湯為主，三金排石，瓜蔞、薤白、丹參、三七粉活血通陽，針對有心臟搭橋而設。制乳香、制沒藥、延胡索、香附、郁金活血止痛疏肝理氣，當歸養血柔肝，萊菔子消積導滯，忍冬藤解毒通絡，二診更加強了清熱解毒、行氣導滯的功能，六腑以通為用，全方可使瘀熱毒濁得去，膽汁疏泄正常，疾病痊愈。

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(2014-09-05收稿 責任編輯：徐穎)

Experiences of Professor Liu Yanchi in Treatment of Liver and Gallbladder Related Diseases

Guo Jian, Zhao Yuming, He Mengke, Zhang Jing, Shi Jingwen

(SchoolofPreclinicalMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

The diseases related liver and gallbladder occurred more frequently in modern society. Professor Liu Yanchi is a famous national doctor of Chinese Medicine. He thinks liver and gallbladder related diseases are closely linked with emotions which always appear abnormal symptoms with Qi movement, blood storing and gallbladder secretion. His principle of prescription is relieving liver for smooth Qi and clearing heat and promoting diuresis. The formula professor Liu often used is Dachaihu decoction, Xiaochaihu decoction and Wendan decoction. The herbs often used are Lysimachia christinae Hance, endothelium corneum gigeriae galli, Lygodium japonicum, scutellaria baicalensis, white peony root, he root of red-rooted salvia, radix bupleuri, Sanchi powder and root of common peony. The principles focus on eliminating evil at early phase of disease while the prescription will combine herbs with functions of nourish yin, blood at later phase.

@ Liu Yanchi; Liver and gallbladder related diseases; Hepatitis B; Fatty liver; Cholecystitis

北京中醫藥大學師承博士后項目；國家中醫藥管理局劉燕池名醫傳承工作室；北京市中醫藥管理局劉燕池名醫傳承工作站(編號：2009-SZ-C-24)；北京中醫藥大學“名醫工程”(編號：01/010002607)

郭健(1970—)，女，博士，教授，研究方向：中西醫結合基礎與臨床，地址：北京中醫藥大學75信箱，郵編：100029，E-mail：guojian323@sina.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.018