老年腰椎結核長期誤診1例

畢寶林，田昭濤，李金輝，李鳳雛

患者，男，83歲。1年前因高熱，咳嗽、咳痰、胸悶于當地縣醫院就診，診斷為“肺部感染”，給抗感染及退熱治療2周，體溫正常出院。出院后間斷低熱，體溫多在38℃左右，口服“解熱鎮痛藥和激素”，體溫可降至正常。3個月后因再度出現高熱、腹痛，入地區醫院住院，行胸部和上腹部CT檢查，診為 “肺部感染，膽囊結石并感染，前列腺增生癥合并感染”，給抗感染，對癥營養支持治療，腹痛緩解，出院后仍間斷低熱，并感腰部脹痛，先后又多次于縣醫院和地區醫院，查血培養、支原體、衣原體、軍團菌抗體均陰性，痰培養及痰找抗酸桿菌陰性，腰椎平片提示為腰椎退性變。繼續間斷口服抗生素和對癥處理，仍持續低熱。1個月前于省城醫院就診，行纖維支氣管鏡檢查未見明顯異常，腫瘤標記物，結核菌抗體陰性。轉而來筆者所在醫院進一步診治，以長期發熱待查收住院。入院后查體：營養差，消瘦，體溫37.8℃，血壓140／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聽及啰音，心率76次／min，律齊，肝脾未觸及，于下腹部正中深壓痛，無反跳痛。四肢活動好，腰4、5椎體壓痛，輕度叩擊痛。 實驗室檢查：血WBC 6.5×109／L，中性0.6，血沉30 mm／h，肝腎功能正常，血漿總蛋白5.1 mmol／L，白蛋白2.9 mmol／L。盆腔CT見腰大肌周圍密度增高影。次日行腰椎CT檢查示：腰椎結核伴周圍寒性膿腫形成。給抗結核治療，1周后體溫逐漸下降，1個月后體溫降至正常。

脊柱結核好發于腰椎，以兒童和青少年多見，屬外科范疇。由于臨床表現復雜，患者常就診于內科或神經科。分析本文患者誤診的原因：①老年人常伴有多臟器疾病，病情復雜，多以非結核病為第一診斷就醫，尤其是合并心肺等重要臟器病變時，易把腰腿痛癥狀無意識地不予訴說，認為腰腿痛是衰老的一種表現，從而掩蓋了診斷該病的重要線索；追問病史該患者病初就感腰部隱痛未在意，3個月后疼痛較前明顯加重才予訴說；②治療過程用藥不當，如激素等，易于使病情復雜，導致誤診；③過分相信某項檢查，如結核菌抗體、X線檢查；在活動性肺結核患者血清中抗結核抗體陽性率為62%～83.8%，影響其陽性率的因素除試驗方法、試劑外，分析高齡、營養缺乏、低蛋白血癥是導致結核抗體陰性的重要因素，長時間應用激素抑制機體免疫也影響結核抗體長生；因此在臨床工作中，不能簡單地認為結核抗體陰性就排除結核病的診斷，應根據臨床進行綜合分析；X線片對診斷骨與關節結核具有重要價值，但一般在發病后3個月左右才能顯示出來；④醫師診斷思維局限，詢問病史不夠詳細，缺乏認真細致的查體：本文患者雖然合并有肺部感染、膽囊炎、泌尿系感染，經抗生素治療癥狀減輕，但患者仍持續低熱，沒能進一步查找原因；追問病史患者病初就感腰部隱痛，直到3個月后腰痛明顯，才行腰部X線檢查，未能進一步檢查CT或MRI。因此，筆者認為，對腰腿痛的老年患者，除應考慮退行性病變外，亦應考慮結核的可能。對高度懷疑結核病，X線片、CT表現陰性者，MRI能鑒別早期表現不典型的脊柱結核。