美國約翰?霍普金斯醫院急診住院醫師培訓制度淺見

首都醫科大學附屬北京天壇醫院(100050）任添華

天津醫科大學(300270）任倩薇

1 約翰?霍普金斯大學及醫院簡介

1873年，美國馬里蘭州巴爾的摩市銀行家約翰?霍普金斯去世時，留下了一筆價值700萬美元的巨額遺產（相當于2014年的22億美元）。遵照他的遺囑，其遺產分別捐贈給以他名字命名的約翰?霍普金斯大學和約翰?霍普金斯醫院。1875年，其財產托管人在巴爾的摩市中心的霍華德大街購買了第一塊地皮，以此作為未來的大學校園。1876年1月22日，約翰?霍普金斯大學正式創立，而約翰?霍普金斯醫院則于1879年成立。因為該校成立之初就是美國第一所研究型大學，它的成功引發了美國大學向研究型大學轉型的風潮，為了推動醫院的發展和科研人才的培養，該校于1883年成立約翰?霍普金斯醫學院。醫學院在創建之初便采取了嚴格的入學標準，設置全面的強調科學方法的醫學課程，將臨床教學與實驗室研究相結合，并確立了醫學院和下設附屬醫院的發展模式。約翰?霍普金斯醫學院和約翰?霍普金斯醫院是大學下屬的兩個單位，各自具有獨立的行政管理權限，而大學又以聯合任職的方式將醫學院和醫院加以有機整合，使這兩個單位有著千絲萬縷的聯系。醫院的臨床科系均在醫學院設有研究所、實驗室等。實驗室的博士后和科研人員大多是醫學院的雇工，而實驗室的老板則由相應臨床科系的主任擔任或接受其領導。

經過一個多世紀的發展，約翰?霍普金斯醫院成為了享譽全球的卓越醫療保健機構。在美國的雜志、新聞與世界報道中約翰?霍普金斯醫院連續22年一直排名在全美醫院的榜首，僅于2014年因患者隱私泄露而名列第三，屈居麻省總院與梅奧診所之后。然而，僅從2014年美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH) 資助全美50名頂級醫療機構的科研經費中，約翰?霍普金斯醫學院以總項目939項，獲得4.5億美元，排名第一的輝煌成績（哈佛醫學院總項目288項，獲得1.2億美元，排名第29位）可以看出該院再次榮登榜首的雄厚實力和希望所在。

約翰?霍普金斯醫學院共有3個附屬醫院，即位于馬里蘭州巴爾的摩市的約翰?霍普金斯醫院院本部（Johns Hopkins Hospital，JHH）、巴爾的摩市郊區海景醫學中心（Bayview Medical Center）和馬里蘭州哈佛縣醫院（Howard County General Hospital）。目前，JHH已發展成一個龐大的非營利性的醫療保健集團，被稱作約翰?霍普金斯衛生系統（HHS），醫院的主體建筑是由56 棟樓組成的聯合體，以及投資11億美元所建，于2012年5月1日對外開業的具有鮮明特色的12層臨床醫學大樓（內含全部提供私密單人病房的Sheikh Zayed大樓和Charlotte R. Bloomberg兒童中心）也并入其中。

2 約翰?霍普金斯醫院急診科簡介

約翰?霍普金斯醫院的急診發展也經歷了從簡單的急診急救處置到培訓急診專業醫師直至形成目前的全方位獨立科室的發展過程。最初的約翰?霍普金斯醫院“急診科”只是一個僅有兩張床的“事故處置房間”，以及為警方囚車運送來的病人（當時因救護車服務尚未得到廣泛應用）提供免費救治的簡陋場所。到20世紀50年代，隨著患者的增多和事故的頻發，約翰?霍普金斯醫院發起“醫生小組計劃”，以便醫生可以隨叫隨到趕赴事故現場進行緊急處理。這一舉措逐漸演變成現在的急診醫學。

1974年在羅伯特?伍德?約翰遜基金會的資助下作為一個為期兩年的急診住院醫師培訓計劃在外科正式實施。1982年，約翰?霍普金斯醫院承擔了該計劃的全部任務，急診醫學作為外科學的一個分支而正式確立。

1984年7月Sivertson博士首先開始倡導急診醫學內部的分工。同年Kelen博士率先進行急診醫學的科研項目研究。

1987年7月美國急診醫學委員會規定，所有急診醫學必須進行至少3年的培訓。

1994年，急診醫學作為一個完整，獨立的學科在美國的醫學院正式成立。

而今，約翰?霍普金斯醫院的急診已非當初單純地進行轉運搶救。經過近20年的發展，約翰?霍普金斯醫院急診中心已形成一個巨大的醫療體系，該中心不僅配備了全球最先進技術和設備，每一個重癥監護室配備一臺最先進的可移動式X光機，第四代CT掃描儀，床旁超聲，一個設備齊全的臨床實驗室，無紙化的中心放射科，及時便利的患者臨床資料計算機查詢系統，甚至一臺最先進的MRI也配備在了新的急診中心；而且約翰?霍普金斯醫院急診中心還在科內設置了幾個分支部門和中心，即超急醫學專業組(DivisionofHyperacute Medicine)、特殊手術組(Division of Special Operations，DSO)、急診常規病人治療及社區醫療組（Division of Urgent Care and Community Medicine）、特殊轉運組（Lifeline）、嚴重事件準備與反應專業組(Critical Event Preparedness and Response，CEPAR)、急診醫學研究項目中心(Center of ExcellenceResearch Program)、急診醫學培訓項目組(Training Programs) 。作為一個集醫、教、研為一體的美國國內和國際著名急診醫學的完整體系，約翰?霍普金斯醫院急診醫學中心成為在美國醫院中頭號排名的部門，其將在國內和國際上發揮著重要的引領作用。

3 約翰?霍普金斯醫院急診中心的醫學教育體系

約翰?霍普金斯醫學院是現代醫學教育的發源地，它率先建立起醫學院附屬教學醫院的醫學教育模式，開創了現代醫學教育的新時代。作為一所注重研究的學校，霍普金斯醫學院對培養學生的分析和理解能力十分重視。強烈鼓勵學生參加科研項目，讓學生較早就接觸、了解和掌握前沿學科的最新動態。

約翰?霍普金斯醫院急診醫學部提供范圍極其廣泛的教育培訓項目包括：1.最具活力和挑戰性的住院醫師培訓項目。2.帶有豐厚獎學金制度的國際訪問學者培訓計劃。3.備受全球關注和推崇的醫學生實習培訓計劃。其中約翰?霍普金斯醫院急診醫學中心住院醫師培訓制度和項目是該院歷史最悠久和最具有活力的培訓項目之一。這些富有挑戰性的住院醫師培訓方案，其特點是為期四年的跟蹤培訓，以便住院醫生可以專注某些感興趣的醫學領域。該中心給住院醫師提供廣闊的學習和工作機會，所有住院醫師均有機會在約翰?霍普金斯大學醫學院校區、約翰?霍普金斯大學彭博公共衛生學校，以及美國國家最先進的模擬實驗室進行實際操作培訓。

同時住院醫師也有機會在其他巴爾的摩地區的醫療中心，比如在約翰?霍普金斯灣景醫院的燒傷中心和馬里蘭大學醫學中心的斯考利休克創傷中心工作和學習。并且有機會在這些地方與當今領域中最杰出的醫生共同學習和提高增進彼此的友誼和職業聯系。

4 約翰?霍普金斯醫院急診醫學中心住院醫師培訓制度

約翰?霍普金斯醫院急診醫學中心住院醫師的培訓采取自由申請、擇優錄取制度，畢業生自愿申請，在網上申報，并由兩到三名專家推薦，其中一名必須是急診科專家，然后由醫院面試決定是否給予住院醫師崗位，這步叫Match Program。在所有的申請中申請人必須且至少對以下10個問題有明確的回答：1.Tell me about yourself? 2.Why are you pursuing? (specialty)3.Where do you see yourself in 6～7year?4.What are your greatest strengths? 5 .Tell me about your weakness? 6.Why should we choose you over other applicants? 7.Tell me about(something> on your CV) 8.What interests you in (area/region)? 9.What interests do you have outside of medicine? 10.What questions do you have for me?如果你有幸被該院急診醫學中心錄取，那么接下來你將開始你的住院醫師培訓歷程。眾所周知，在美國，幾乎所有醫學畢業生都要接受至少3年的住院醫師培訓，不同的專業領域有不同的培訓年限，如兒科、心內科5年，整形和心臟外科長達8年。而約翰?霍普金斯醫院急診醫學中心則采取為期4年（PGY1-PGY4）的住院醫師培訓計劃，（PGY post-graduate year）。PGY1-實習醫師職位（Internship）：住院醫師培訓第一年；PGY2-住院醫師職位Residency：住院醫師培訓第二年；PGY3-預備階段 Preliminary：通常在此階段，你會被要求提前進行專注領域的興趣培養和專業訓練；PGY4-重點優先的專業培訓階段（Focused Advanced Specialty Training，FAST）：這一階段是該中心住院醫師培訓的核心和靈魂所在，是在全美獨一無二的創新。

約翰?霍普金斯大學急診醫學這項新的住院醫師4年培訓計劃開始于2008年7月，通過這種獨特的住院醫師培訓計劃使住院醫師能順利過渡到他們最后一年重點關注的興趣領域，使他們能夠明確重點專業發展方向，掌握專業知識。對第四年的住院醫師采取針對性的專業學術教學安排，在專業輔導教師的指導下，使其努力成為熟練掌握某一專業領域知識的專業人才。他們將此稱為重點優先的專業培訓（Focused Advanced Specialty Training，FAST）。在針對住院醫師PGY4-FAST培訓階段，約翰?霍普金斯大學急診醫學中心提供了12個重點的專業培訓領域。每個領域都有專門的教師、明確的目標和任務，但允許住院醫師根據自己的興趣和理想靈活地選擇課程。這12個領域包括：管理研究、重癥監護、災難醫學、緊急醫療服務、國際急診醫學（醫療救助/援救策略）、醫療法律、醫學觀察、小兒急救醫學、醫學研究、特別救援醫學行動、醫學教育、醫學超聲。

為此要求每名住院醫師在PGY3的時候必須根據個人的興趣和理想培養專業發展方向并提出FAST申請，使得每名住院醫師在接受某個重點專業領域之前有充分的準備。一旦進入PGY4-FAST階段，每名住院醫師必須在臨床急診工作每年共約900小時（每周20小時）的時間。同時住院醫師必須利用他們非臨床的業余時間完成自己所選的FAST培訓相關專業領域的目標和任務。經過這種縱向長達1年的專業培訓，屆時畢業于本院急診醫學培訓中心的住院醫師不僅是急救醫學領域優秀的醫生，而且使其在醫學相關領域也能成為獨樹一幟的醫學專業技術人才。由此可見，該中心整個住院醫師培訓計劃的關鍵目標是挑戰、吸引和激勵我們的住院醫師，使他們能脫穎而出，成為在急診醫學及學術界的世界級領袖。

最后，讓我們以約翰?霍普金斯醫院急診醫學中心的一句座右銘：At the NO.1 Hospital ，You will be challenged!You will be inspired! You will growand learn!共勉。