人和動物健康部門合作關系樣板的西非現場流行病學及實驗室培訓項目介紹

葉得軍 （譯）

(甘肅省永靖縣中小企業局,甘肅永靖 731600)

人和動物健康部門合作關系樣板的西非現場流行病學及實驗室培訓項目介紹

葉得軍 （譯）

(甘肅省永靖縣中小企業局,甘肅永靖 731600)

本文提供了一種全新的人和動物健康部門間合作的關系,“同一個健康”概念的項目需要人和動物醫學間對包括傳染病學、實驗室和環境監測在內的人員進行綜合方法的培訓、發展和服務做出實例示范。本報告中,我們就特別描述了如此項目的一個實例:討論了在西非“同一個健康”FELTP模式下的實施情況和經驗總結,探索了多學科合作對現有與新發傳染病帶給人和動物健康、食物安全和全球健康威脅的處置必要性。

FELTP;動物健康

在過去的多年里，對加強人和動物健康部門間合作的意識有了逐步提高。這主要源于處置新發致病性人畜共患感染病，如SARS、埃博拉、馬爾堡、流感病毒的反應能力；進而，也增強了突發傳染病、動物生產性活動、土地和水資源利用、氣候變化、人口改變、食物消費性活動的應對措施。例如，在干旱和戰爭沖突中，將有更大密度的人和動物為生存爭奪水源，如果食物鏈中斷，會出現大量的生物死亡產生腐尸，影響其野生動物存活，引發新疾病的產生。盡管人和動物衛生健康部門的共同協作已經引起了足夠重視，但理念遠遠沒有跟上時代發展；人和動物健康問題的醫治者在幾千年前就能理解共同治療的好處，但古時候，治療者往往是牧師，很介意將人和動物健康相提并論。十八世紀，法國里昂的馬類醫學創始人Claude Bourgelat（1712-1779），因熟悉國王路易十五時期的警察總監和國務部長亨利.貝爾坦（Henri Bertin），就建議他創辦獸醫學院，以處置動物疾病，特別是牛瘟和馬類疾病；1761年，貝爾坦得到了路易十五國王的授權獲準，在1762年，創建了世界上第一個獸醫學院。從此，官方認可了動物健康也是“同一個健康”概念的一部分。馬類是重要的交通工具，健康的馬類動物也是不斷增長的人口食物資源的基本供給來源。當時，因為獸醫職業剛剛開始，所以Bourgelat不得不借鑒人類醫學制訂獸醫課程；此事件引發了歐洲各國的仿效，隨之在法國和其它地區建立起了更多獸醫學院。比較醫學和細胞病理學的創始者Rudolph Virchow提出了“人畜共患病”這個概念，并陳述：“人和動物醫學沒有分界線，也不應該有分界線。盡管主體不同，但機理和醫學構成是相通的”。現代醫學和動物病理學的建立者Sir William Qsler 在1800年后期提出了“同一個醫學”的概念；十九世紀，人和動物健康概念的倡導者發現了細胞病理學和微生物學，這些都對疾病的控制和預防產生了重要影響，使人和動物醫學的比較研究有了很大興趣。二十世紀，公眾健康領域的發起者如Calvin Schwabe、 James Steele、 Roger Mahr、Ron Davis探尋了饑餓、貧困、氣候變化、戰爭沖突、突發傳染病等全球挑戰因素間存在的關聯性，更使“同一個健康”概念有了生命力。

治療人和動物疾病的最初形式仍在傳統的牧區社會遺存。“同一個健康”概念被使用的一些最好例子可在非洲國家發現，事實上，Dr. Calvin Schwabe’s“同一個醫學” 概念的再提出是受非洲的影響，當時他正在和南蘇丹的丁卡牧民一起生活。此概念和更專門的學科方法比較，顯示出了交叉學科間伙伴關系的另外價值。McCorkle闡述，在發展中國家聯合提供人和動物健康基本服務的跨部門合作比強制的西方二元式服務結構更方便、更適用。例如在乍得已經觀察到，游牧部落牛的接種覆蓋率比游牧部落兒童的覆蓋率更高，使人們意識到要通過獸醫服務和兒童免疫機構的合作，進行人和動物疫苗的共同接種。

經過十九世紀和二十世紀的疫苗接種，世界衛生組織（WHO）在1980年宣布，一種危害全球人類的天花疾病滅絕；它是被宣布滅絕的兩個傳染病之一，另一個是牛瘟，它是2010年6月才被宣布成功滅絕的第一個動物疾病。值得一提的是，這兩種疾病盡管侵害的主體不同，但控制措施十分相似，重點是放在疫苗接種上。另外，這兩種疾病的滅絕得到了資金捐贈國、國際組織、國家政府和社團的支持，是他們完成了曾經承諾的各自分擔的任務。在人類疾病的預防治療上也正經歷著挑戰；在尼日利亞，脊髓灰質炎的消滅計劃和其它兒童免疫計劃也因獸醫對動物的疫苗注射和其它預防性健康干預獲得成功；一些拒絕脊髓灰質炎和麻疹疫苗注射而出現麻疹爆發的社區，他們對牛的主要疾病仍會進行接種預防；如果人和動物的衛生部門意識到互相合作能提供健康和服務，那么這些社區可將對獸醫的信任和信心轉移到人類醫學，從而對兒童進行預防治療。

在全球范圍內，“同一個健康”概念的項目需要人和動物醫學間對包括傳染病學、實驗室和環境監測在內的人員進行綜合方法的培訓、發展和服務做出實例示范。本報告中，我們就特別描述了如此項目的一個實例：討論了在西非“同一個健康”FELTP模式下的實施情況和經驗總結，探索了多學科合作對現有與新發傳染病帶給人和動物健康、食物安全和全球健康威脅的處置必要性。

1 FELTP“同一個健康”模式

現場流行病學培訓項目（FETP）由包括WHO（世界衛生組織）在內的多個伙伴關系組織機構協助的美國疾病預防控制中心（CDC）設計主持；目的在于幫助一些國家培養公共衛生監測和反應系統的專業人員。此項目于1980年成立，起源于CDC's 61年的流行病學情報服務機構。像流行病學情報服務機構一樣，FETP是兩年制的、培訓服務公共衛生事件的現場流行病學人員的項目。培訓者有包括聯邦衛生部官員在內的學員，可申請到一線公共衛生部門工作，以共同處置健康第一的國家事務。2004年，肯尼亞衛生部、CDC和其它伙伴關系組織實施了第一個現場流行病學培訓項目，此時，增加了實驗室的內容，形成了現場流行病學及實驗室培訓項目（FELTP）；此項目是培養內科醫師和實驗室技術人員，以聯合訓練能夠加強公共衛生事件監測、系統反應和實驗室健康網絡的人員。FELTP第一個目的是強化國家公共衛生系統對疾病監測、流行病學調查與反應系統的處置能力；另一個目的是培養掌握應用流行病學先進技術的職業人員，提高為國家和地區一級公共健康系統提供服務的能力。

到目前為止，在衛生部官員、科研機構、CDC和WHO的支持下，非洲的FELTP已經對內科醫師和其它人類健康執業者提供了基本培訓；要求獸醫部門參與和招收獸醫人員是該項目的例外規則。在新FELTP的計劃、發展和運作過程中，介入的獸醫、農牧部門官員均和衛生健康部門的人員一起工作，這些都有效地平衡了教學內容，促進了包括動物疾病檢測在內的疫病早期診斷和反應系統的能力。

在撒哈拉南部非洲，那些開展能力本位培訓項目的國家，通過兩個非盈利性的網絡組織，合作分享了FELTPs和類似項目的資源與最好的操作實務：即流行病學培訓項目和公共衛生干預網絡與非洲現場流行病學網絡（AFENET）；前者代表了世界各地各類FETP、FELTP和類似項目。后者則是第一個已經建立的區域性項目。AFENET給非洲公共機構提供了一個平臺，以保證FELTPs和類似項目能適應撒哈拉南部非洲國家那些最有關、最重要的“同一個健康”模式事務的課程。AFENET也根據技術援助、社會動員、管理支持對FELTPs成員國提供了直接服務。AFENET和FELTPs聯合其它機構為這些國家提供了IHRS（國際衛生條例，2005年修訂）所要求的另外的人力資源與技術支持，最終加強了影響本地動物和人類健康的疾病早期診斷、疫情報告和反應能力。

2 西非的FELTPs

目前，FELTPs在西非三個國家（布基納法索、加納、尼日利亞）以及其它九個另外的非洲國家建立組織；加納FELTP于2007年建立，把加納大學的公共衛生學校和加納衛生署作為基本的主持機構；截止2011年，5批37名學員已招錄到該項目，按加納2010年人口2400萬計，每百萬人口有1.54個學員；37人在全面完成要求的訓練課程后，獲得了掌握傳染病學和疾病防控技術的碩士學位。尼日利亞FELTP于2008年建立，將聯邦衛生部、聯邦農業和農村發展部、Ahmadu Bello大學、Ibadan大學作為基本的主持機構，2011年，有3批65名學員招錄，按尼日利亞2010年人口1.583億計，每百萬人口有0.41個學員；65人均獲得了公共衛生碩士學位，其中29人為現場流行病學醫學碩士，21人為獸醫傳染病學理學碩士，15人為實驗室傳染病理學碩士。

FELTP也于2010年在西非法語區（布基納法索、馬里、尼日利亞、多哥）的國家建立，由WHO的多疾病監測中心和 Ouagadougou 作為主辦機構；2011年，有一批共12人參加該項目學習，按該區域2010年人口5410萬計，每百萬人口有0.22個學員，12人均獲得了公共衛生碩士學位，其中4人為現場流行病學醫學碩士，4人為獸醫傳染病學理學碩士，4人為實驗室傳染病理學碩士。

2009年5月，美國國際開發署召開了西非AFENET的研討會，重點支持建立標準化課程和包括指派動物和人類醫學專家與機構幫助開展培訓。西非禽流感的爆發創造了一個加強動物和人類醫學健康部門強化合作的機會。研討會期間，關于“同一個健康”概念和人與動物健康部門合作伙伴關系一致意見的阿克拉宣言（Accra Declaration）被起草。此宣言肯定了西非人和動物健康部門在人畜共患疾病有效控制與預防方面所做的努力。

西非FELTPs強調了人和動物疾病的專家為了加強包括人畜共患疾病在內的疫情監測和反應能力是如何在一起培訓和工作的。這些兩年制的、能力本位培訓的學員，25%到35%的時間在課堂，65%到75%的時間在疾病的預防現場實踐中開展培訓工作；項目培養出了多批次的醫學碩士、獸醫碩士和實驗室傳染病理學碩士。這些畢業生在學院教職員工和住院醫師的監管下，完成了流行病學調查報告、公共衛生評估報告和公共衛生項目實施報告。住院醫師都是有經驗的現場傳染病學專家，對主辦FELTP的國家衛生部官員、農業部獸醫管理局和學校教職員工能夠提出具體的技術指導。兩年制的培訓，最突出的是培養出了在公共衛生監測、流行病學調查、疫情反應、傳染病學研究、實驗室管理、經濟風險決策分析、科技宣傳、衛生管理與關系方面掌握必要技術和能力的未來專家。此項目的最大成績是為公共衛生系統訓練出了貢獻關鍵能力的專業人才。FELTP不僅能保證培訓者接受能力本位培訓以處置公共衛生事件，也加強了學員參與到多學科或公眾健康隊伍中處置疾病監測、疫情調查和其它疾病防控的配合協調能力。

除了兩年制的培訓項目培養碩士學位外，FELTPs還開辦了一系列短期培訓班，為地區一級培養公共衛生一線工作者。短期培訓側重培養地區一級掌握傳染病學知識的疾病控制和監測人才，提高包括人畜共患疾病在內的疫情監測、流行病學調查和反應能力。短期培訓通常也將注意力放在公共衛生循證醫學的決策上。每個短期課程培訓期間，參加者要接受分配的、在FELTP教職員工和住院醫師的監管下操作的、以服務為導向、能力為基礎的項目培訓。為給循證醫學的決策和行動提供服務，他們還將研究發現的成果傳送給有關的利益共享者；短期培訓項目反映出了人和動物健康部門的充分合作，具體實例有包括對狂犬病、拉薩熱、裂谷熱、流感、布魯氏菌病、豬囊蟲病、蠕蟲病、肺結核等傳染病學的共同研究等。這些項目可為疫區的人和動物衛生部門進行疾病監控提出及時的建議。短期培訓的人員均來自不能進入兩年制培訓項目的衛生和農業部的官員。兩年制畢業生和短期培訓的學員均成為了國家或地區一級人和動物公共衛生領域的骨干和帶頭人。

3 結論

總體來說，采用由西非FELTPs培訓和服務的“同一個健康”模式，已經促成了本地和世界范圍內公共衛生健康平臺的建立和系統能力的廣泛提升。2007年到2011年，43人已經完成了兩年制的FELTPs培訓，其中包括加納FELTP培訓的7名內科醫生、7名獸醫和4名實驗室專門人員；尼日利亞FELTP培訓的6名內科醫生、4名獸醫和3名實驗室專門人員；西非法語區FELTP培訓的4名內科醫生、4名獸醫和4名實驗室專門人員。這些人才有利地推動了國家間中等水平公共衛生執業者的發展，因為他們掌握了人畜共患傳染病及其它傳染病和非傳染病的綜合監控、疫情調查和反應能力的關鍵技術。

來自以上3個FELTPs的住院醫師已經幫助處置了49個高致病性疾病的流行病學調查和反應系統的應對，其中包括2011年加納爆發的與猴有關的皰疹病毒性腦炎和豬狂犬病疫情的第一次報告；尼日利亞北部爆發的鉛中毒調查；2010年在西非地區H1N1型流感病毒的傳染病學調查以及2008年在加納和鄰國爆發的禽流感疫情調查。此外，對人畜共患傳染病的預防管理也取得進展，在2009年，死亡率高的狂犬病病例發生后，FELTP的住院醫師參加了加納、布基納法索的邊界地區狂犬病疫苗注射活動，同時，加納、布基納法索、尼日利亞多個地區的獸醫碩士也應用他們的現場流行病學知識對爆發的狂犬病進行早期監測，并且迅速開展社區衛生教育以及對人和動物狂犬病疑似病例或確診接觸病例預防注射；所有這些都提高了對狂犬病的認識程度，避免了死亡病例的發生。

FELTPs的實施，有效地提高了人畜共患傳染病及其它重要傳染病的綜合性、多部門早期監控能力。項目的畢業生已經評估了總計66種疾病的監測系統，包括炭疽、布魯氏菌病、狂犬病和錐蟲病等人畜共患傳染病和黃熱病等其它疾病的監測系統。在加納和尼日利亞的評估成果均以報告或論壇的形式和衛生部、農業部、獸醫管理局以及其它國家或地區的利益共享者分享，大大提高了動物和人類健康部門在病例監測、病情報告、系統反應方面的合作程度。2009年招錄的FELTP學員就積極參與了從尼日利亞朝覲回國人士的H1N1型流感病毒的監測。

提高免疫率的綜合接種是FELTPs取得的又一成果。例如，FELTP的住院醫師曾開展了大規模疫苗注射，以應對在加納沃爾特地區和東部地區爆發的狂犬病和麻疹疫情；在加納上西區爆發的黃熱病疫情；在布基納法索、加納，尼日爾、尼日利亞、馬里、多哥發生的脊髓灰質炎疫情和在布基納法索、加納同時發生的腦膜炎疫情。來自加納、尼日利亞FELTP的3個住院醫師利用所學的技能在CDC主導的“停止傳播小兒麻痹癥倡儀”幫助下，領導了肯里亞、尼日利亞和巴基斯坦部分地區的國際免疫行動；西非法語區的FELTP住院醫師參與了在布基納法索的腦膜炎接種行動；尼日利亞FELTP的住院醫師參加了疫苗不良反應事件報告系統的組建運行。

FELTPs首先具備了優先處理公共健康問題、提供公共健康行動和戰略發展的循證醫學和制訂公共健康政策的能力。到2011年12月，3個西非FELTP住院醫師已經策劃出臺了傳染病的監控方案，這些均為醫學、獸醫學和生物醫學的研究提供了捷徑。研究的新成果重點應用到了公共衛生行動、戰略制訂和本地各類事務的處理上。例如，在尼日利亞，一位FELTP畢業生調查認為，因缺乏知識，被犬咬的只有不到二分之一的病人接受狂犬病疫苗注射，所以應急需制訂具體戰略，提高民眾的防控意識；同樣，加納FELTP的畢業生在所做的多地爆發狂犬病的調查報告和監控系統評估報告中也建議，應實行包括狂犬病在內的疫情日常報告制度，對人和動物健康部門收集的被犬咬病例的資料信息進行分享。

FELTPs的另一個成果是改善了疾病的實驗室診斷技術。在疫病調查過程中，更好地利用現場樣品、處理樣品很關鍵。FELTP的畢業生不僅能在疫情爆發期間與現場收集樣品過程中應用所學的知識，而且也能夠培訓本地人員對樣品進行收集和處置，進而改善地區一級的樣品處置能力；在加納、尼日利亞的實驗室理學碩士已經創建小額贈款項目，用于培訓地區一級實驗室人員，重點課程包括現場樣品的收集、處置、運送以及如何給衛生部和農業部獸醫管理局疾病中心報告分析結果等內容。

4 討論

非洲地區一直缺乏疫情爆發的確診、調查、反應等公共衛生監測系統所需的專家、技術、設備和后勤資源；也缺乏現場傳染病和公共衛生實驗室的專業人才。FELTP的“同一個健康”模式將通過聯合培訓現場傳染病和公共衛生管理方面的醫師、獸醫和實驗室技術人員的方式來彌補這個缺陷。這些都通過對一線的監測人員、獸醫人員、疾病防控人員、環境衛生人員和實驗室人員進行短期培訓來完成。雖然，FELTP網絡沒有對西非國家造就出頂尖的人畜共患傳染病監測系統的現場流行病學專家，但培養出了大批掌握人畜共患傳染病和非傳染病的監測、流行病學調查、反應能力等關鍵技術的中等水平公共衛生執業者。

修訂的IHRs是一個有法律約束力的條款，目的是鼓勵締約國要及時調查和報告爆發的疫情和全球關注的被認為影響公眾健康的重大事件，如高致病性禽流感、SARS、肺結核、布魯氏菌病以及其它嚴重疾病等，其中有許多是人畜共患傳染病。IHRs被作為預防傳染病擴散，盡量減少國際交通運輸的法律武器而存在。具有里程碑意義的是：締約國向IHRs承諾，要對本國疾病的監測、反應能力以及采取的行動方式做出評估，保證關鍵的公共衛生運作核心能力正常化。如，2008年FELTP住院醫師對禽流感疫情的流行病學調查、早期診斷和及時報告所做的努力；2010年和2011年在加納多個地區爆發的狂犬病的迅速應急反應；2009年和2010年加納、尼日利亞發生的H1N1型流感病毒監測以及病例的最終確診；西非國家零星爆發的疫情監測系統評估都是支持把FELTPs作為IHR成功運作樣板的最具體實例。

5 經驗小結

西非FELTPs的經驗說明：聯合培養醫師、獸醫、臨床衛生專家、傳染病學專家、環境衛生人員以及實驗室或生物醫學科學家是處置人畜共患傳染病及其它影響人類健康疾病的有效方法。人和動物衛生健康部門的合作雖正經受挑戰，但西非FELTPs確實增強了防控各類傳染病的處置效率和建立穩定伙伴關系的成功機率。在計劃和實施的各個階段，衛生部和農業部的合作為FELTP住院醫師在現場事發地解決當前事務提供了機會，這進一步促進了作為國家衛生系統組成部分的FELTP機制正在形成制度化。人畜共患傳染病的監測和應急反應通過人和動物衛生部門的合作關系得到落實（因為爆發的主要疫情是人畜共患傳染病），且能為FELTP畢業生切實緩解突發傳染病危險而加強國家和國際合作提供職業路徑。因與多所大學和其它人和動物衛生機構開展合作，使得FELTPs獲得了更多的培訓資源，包括信息分享和后勤保障等。不管怎樣，這些都為擴大從事培訓、研究、服務的專家隊伍提供了廣泛的益處；能給FELTP的畢業生授予碩士學位，也對正在培訓的學員和FELTP主辦國產生更大的激勵；它對學員職業提升和項目可持續性發展提供了楷摸。

加強人和動物衛生部門的疾病早期監測、疫情報告和應急能力，使FELTPs能夠按照全面修訂的IHR的要求，對締約國提供必要的人力資源和技術支持；此外，FELTP為人畜共患疾病防控中提倡的“同一個醫學——同一個健康”概念中促進人和動物衛生部門的合作關系也提供了獨特的機會。部門間的伙伴關系、誠懇合作、密切交往使得人和動物健康專家對疫情形勢能做出更完全的判斷和正確決策。通過AFENET的努力，最終能將西非FELTPs取得的經驗擴展到其它非洲地區。

6 行動需要

要想和正在引起關注的“同一個健康”概念取得一致的效果，就要對諸如像非洲和其它地區的FELTPs成功模式一樣，給予不斷持續地支持。對發展中國家公共衛生和食品安全有意向的資金捐助者，應考慮將重點放在像FELTPs這樣成熟的項目上，因它已是生源充足，對未來若干年起到了經驗傳承作用的項目。申請主辦FELTPs的國家，必須制訂健全的培訓機制，承諾FELTP畢業生有處置當前和未來公共衛生事件的職業機會，并能成為未來該領域的帶頭人。將來，所有地區應該有AFENET這樣的區域性平臺，以保證人和動物衛生部門在統一戰略規劃下有穩定的合作伙伴關系；同時，要建立退出機制，充分保證資金捐助者享有的所有權和責任。

譯自；Karen M.Becker，Chima Ohuabunwo，Yassa Ndjakani，et al. Field Epidemiology and Laboratory Training Programs in West Africa as a model for sustainable partnerships in animal and human health [J].Journal of the American Veterinary Medical Association，2012，（241）：572-579.

葉得軍（1964—），男，大學，獸醫師，甘肅民勤人，主要從事動物疾病的防治工作。