經皮肝置放膽道支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床價值

周 彪，徐洪俊，張儼琳，賈宇新

(江蘇省溧陽市人民醫院，1.消化科;2.介入科，江蘇 溧陽，213300)

惡性梗阻性黃疸是指由惡性腫瘤直接浸潤或轉移瘤壓迫膽管引起的皮膚鞏膜黃染，常見于胰頭癌、膽管癌、肝癌、胃腸癌肝轉移等造成的膽管受壓，因手術作為減黃手段，創傷大，費用高，且患者手術耐受性較差，同時伴有肝腎功能損害，血清膽紅素水平升高、腹水等不良因素，外科手術切除率極低，通常不超過20%［1］，術后并發癥多，以肝門部膽管癌為例，其根治性切除率僅為26.3%～41.3%［2］。以往對此類患者多采用PTCD 外引流的方法，雖可達到退黃的目的，但導管易發生阻塞、脫落、感染，難以長久保留。近年來，隨著介入器械與技術的不斷提高，經PTCD 膽道支架置放技術迅速發展，療效可與手術媲美，且適應證更廣［3］，已逐步推廣應用［4］。現將本科自2005年3月起開展經皮肝置放膽道支架治療惡性梗阻性黃疸的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2005年3月—2013年12月經皮經肝置放膽道支架治療惡性梗阻性黃疸患者18例，男12例，女6例，年齡52～82歲，平均63.2歲，膽管癌10例，胰頭癌4例，胃腸癌肝轉移例。所有患者均有皮膚、鞏膜重度黃染，12例皮膚瘙癢、9例厭食、上腹部不適，2例有白陶土樣便。

1.2 術前準備

患者術前常規檢查血常規、出凝血時間、血生化全套、心電圖以及上腹部CT 或MRCP 檢查，了解梗阻部位、范圍，判斷肝內左右葉膽管擴張程度，擬定穿刺路徑、進針深度和角度，高血壓、糖尿病患者術前應控制血壓、血糖在大致正常水平。術前可給予肌肉注射維生素K1以增強凝血機制。術前0.5 h 肌注哌替啶50 mg 及安定10 mg。

1.3 器械與方法

DSA 數字減影血管造影機(PHILIPS 1000mA)，PTCD 套管針(美國COOK 公司生產)21Gchiba 針，0.018 英寸微導絲，Amplatz 超硬導絲，Terumo 超滑導絲，膽道擴張管、球囊，8.5 F多側孔豬尾巴外引流管，SF Cobra 導管。膽道支架采用國產南京微創醫學科技有限公司的直徑為8～10 mm、長60～80 mm 的鎳鈦記憶合金膽道支架。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，選取右腋中線，透視下右側肋膈角下約2 個肋間隙為穿刺點，穿刺點以2%利多卡因局部浸潤麻醉后，皮膚上做一小切口，囑患者暫屏氣，透視下將22 Gchiba針對準第11 和12 胸椎間隙快速進針，距胸椎右側2～3 cm 停止進針，退出針內芯，邊退針邊抽吸，有膽汁抽出時。固定Gchiba 針，注入造影劑造影，顯影肝內膽管樹，確切了解梗阻部位，沿針套引入超滑導絲，并調整方向使其通過狹窄膽管進入十二指腸，退出穿刺針套，交換擴張器擴張皮下及肝內穿刺道，經導絲引入導管通過狹窄段，注入對比劑顯示狹窄的長度和范圍，沿導管引入超硬導絲至十二指腸后，退出導管并引入支架輸送器，透視下確定支架兩端位置，確認支架覆蓋狹窄端10 mm 以上后緩慢釋放，支架放置成功后，由鞘內注入造影劑，以了解支架膨脹情況及通暢性，最后放置外引流管，3～7 d 后行造影檢查，確認支架擴張良好后拔除外引流管。嚴重狹窄者，如導絲不能成功通過狹窄段膽管，可沿導絲送入外引流管行外引流術，7～14 d 再用超滑導絲通過狹窄處，或者以直徑6～8 mm 的球囊對狹窄段進行擴張，然后置入支架。術后觀察患者生命體征，常規予抗炎、止血等治療，術后2、12 h 復查血清淀粉酶、血常規，術后1 周復查肝功能，有外引流管者注意觀察引流物的性狀。

2 結果

18例患者中，16例首次經皮經肝置放膽道支架成功，其中10例未放置外引流管，6例同時放置外引流管，1 周后造影檢查拔除外引流管。2例先行PTCD，7～14 d 后再放置支架成功。全部患者術后1 周黃疸明顯消退，轉氨酶也隨同膽紅素一起下降。術后并發膽管炎6例，胰腺炎1例，菌血癥4例，膽道內出血2例，經對癥、抗感染、止血治療后均在短期內治愈，1例患者4 個月后因腫瘤侵犯支架而致再次堵塞，通過PTCD 得以改善。所有患者無1例發生穿孔、氣胸、膽漏等嚴重并發癥。所有患者采用電話、門診隨訪，生存期最短3個月，最長21 個月，平均13 個月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸因膽管擴張，毛細膽管溢出逆流進入血液，膽道內膽汁高壓，肝功能進行性受損，膽紅素通過破損微膽管，導致內毒素血癥、高膽紅素和膽酸鹽血癥、腸道菌群紊亂等全身性病理生理改變［5］，若不進行膽汁引流，易引起肝功能衰竭，如果不及時采取有效的治療方法，其平均生存期不足3月［6］。以往對此類患者多采用手術或PTCD 外引流的方法，而患者就診時往往提示病期較晚，手術切除率低，PTCD 外引流雖然可以達到退黃的目的，但導管易出現脫落、阻塞、感染，保留困難。另外，大量膽汁流失，易造成消化功能下降，水電解質紊亂，生活質量下降，而經皮肝置放膽道支架具有微創、痛苦小、恢復快、退黃效果確切的優點，且恢復了膽汁的正常肝腸循環，不引起膽汁丟失，保證營養物質的吸收及消化，不引起水電解質紊亂［7］，能提高患者生活質量，延長患者的生命。SANTAGATI 等［8］對于內支架與外科手術對惡性梗阻性黃疸的療效觀察，比較程序相關性致病率及致死率，發現外科組較內支架組顯著提高，住院時間也更長，表示不適合行根治性切除術的患者更適合內支架治療。當下塑料支架治療惡性膽道梗阻并不建議使用，而覆膜支架亦會導致肝內膽管封閉或閉塞胰管，進而造成胰腺炎或膽管炎急性發作，故此項也不作為首選，本病例研究采用的支架均為金屬裸支架［9］。

經皮肝置放膽道支架術常見的并發癥主要為:①膽管炎:膽道梗阻后常因膽道高壓，滋生細菌，行介入治療前部分患者可因膽汁菌癥的存在而發展成膽道感染［10－11］。腸膽反流也是造成膽管炎的主要原因之一，也就是在膽道惡性梗阻處置入支架后，腸道內的食物及細菌會反復進入膽道，造成逆行性感染，今后發展出帶有抗反流瓣膜的新型支架是今后研究的一個課題方向;②菌血癥:膽管和門靜脈緊貼，穿刺針穿透膽管進入門靜脈較易，使高壓力的膽汁經針道進入門靜脈，從而出現寒戰、高熱，發生菌血癥。術后可給予地塞米松靜推處理;③膽道出血。收集文獻發現，膽道出血發生率約為3%，引起膽道出血的主要原因是在放置導管操作過程中易損傷血管，從而導致假性動脈瘤的形成。如果出現膽道惡性腫瘤侵犯或壓力性壞死再次損傷膽管時，常易引起膽管內壁損傷造成少量血性膽汁，或者因為前端導管側孔未進入膽管內。膽汁內存有少量血液可不予處理，如引出大量血液時應立即封閉導管，同時應用血管造影行肝動脈栓塞療法處理膽道出血;④胰腺炎，可能與十二指腸液、膽汁逆流入胰管或支架閉塞部分胰管造成胰液排出不暢;細菌逆行感染等亦會造成胰腺的損傷［12－13］有關;⑤膽汁性腹膜炎和膽漏。與膽道梗阻后膽道高壓相比，膽汁沿針道進入腹腔有關，故置管后應馬上負壓抽吸，減少膽道壓力。穿刺針具和導管外徑的選擇宜小不宜大。為利用肝組織有效地壓迫導管通路預防膽漏，通常不建議對相鄰肝表面已擴張的膽管行穿刺;⑥腹腔出血。一般少見，易發生于粗針穿刺或因多種原因導致的置管操作失敗，使肝表面遺留裂隙出血口等造成，較少引起嚴重癥狀，一般無需手術治療;⑦膽道支架狹窄、堵塞:腫瘤朝支架內及支架兩端過度生長、肉芽組織及膽管內膜過度增生或結石形成、膽泥淤積是造成支架狹窄、堵塞的主要原因［14］;⑧其他并發癥:包括低血壓、氣胸等都可能發生。而醫師的操作經驗至關重要，并發癥的出現常與穿刺、置管的操作過程密切相關［15］。

同時在使用該技術時應注意以下幾點:①盡可能使穿刺膽管與梗阻部膽管距離最近，并使二者之間有盡可能大的夾角，增加導絲通過狹窄處的成功率。可先行經皮肝穿刺膽管造影，然后重新穿刺右肝管分支;②首次導絲未能通過狹窄處，僅放置外引流管，可在術后用生理鹽水加慶大霉素沖洗膽道，可減輕膽管壁的水腫，狹窄間隙擴大，有利于提高導絲的通過率;③拔除外引流管后使用明膠海綿填塞肝內穿刺道，可避免膽汁性腹膜炎及出血的發生。

［1］Singh S M，Longmire W P Jr，Reber HA.Surgical palliation for pancreatic cancer［J］.Ann Surg，1990，212(2):132.

［2］Ruys A T，van Haelst S，Busch O R，et al.Long－term survival in hilar cholangiocarcinoma also possible in unresectable patients［J］.World journal of surgery，2012，36(9):2179.

［3］丁忠陽，蔡兵，吳兵.經皮肝膽道穿刺引流術治療老年惡性梗阻性黃疸臨床觀察［J］.中國基層醫藥，2006，13(12):2074.

［4］李紅，郝萍，韓德義.高位惡性膽道梗阻多支架植入術的臨床應用及其意義分析［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):173.

［5］黃志強.膽道外科手術學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1998:168.

［6］雷進元.膽道支架介入治療惡性梗阻性黃疸［J］.青海醫藥雜志，2012，42(3):21.

［7］黃躍，蔣義貴.膽道支架置入術姑息性治療梗阻性黃疸［J］.中國醫藥指南，2010，8(16):121.

［8］SANTAGATI A，CECI V，DONATELLI G，et al.Palliative treatment for malignant jaundice:endoscopic vs surgical ap-proach［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2003，7:175.

［9］Brugge W R.Endoscopic techniques to diagnose and manage biliary tumor［J］.J Clin Oncol，2005，23(20):4561.

［10］牛洪濤，翟仁友，王劍鋒，等.惡性梗阻性黃疸患者經皮肝穿膽道引流術后膽道感染危險因素的探討［J］.中華放射學雜志，2011，45(10):964.

［11］牛煥章，高萬勤，李云東，等.改良式經皮肝穿刺膽道內外引流術治療高位膽道惡性梗阻效果的初步臨床觀察［J］.中華放射學雜志，2011，45(11):1049.

［12］盧再鳴，楊曉珍，溫鋒，等.壺腹部膽道內支架置入術后局部微環境變化的初步研究［J］.中國臨床醫學影像雜志，2009，20(12):914.

［13］任旭，唐秀芬，杜明，等.正常胰膽管匯合患者膽汁淀粉酶升高與膽道疾病關系的研究［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27(3):123.

［14］譚志剛，郭奕彤.膽道金屬支架再狹窄原因及支架置入的治療展望［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(9):1669.

［15］牛洪濤，翟仁友，王劍峰，等.惡性梗阻性黃疸患者經皮肝穿膽道引流術后膽道感染危險因素的探討［J］.中華放射學雜志，2011，45(10):964.