眶上外側入路夾閉前循環動脈瘤手術29例的治療體會

印辰宇，馬建華，劉藝春，印 佳

(江蘇省泰興市人民醫院，江蘇泰興，225400)

據報道［1］顱內動脈系統(前循環)的動脈瘤占所有顱內動脈瘤的85%。改良翼點入路作為處理顱內動脈瘤的經典入路，適用于處理前交通動脈瘤、頸內動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、基底動脈分叉部動脈瘤等，以及位于上述部位的多發性動脈瘤［2］。眶上外側入路作為一種簡捷、快速、微創的手術入路，越來越廣泛應用于顱內動脈瘤的夾閉手術。本院神經外科2012年3月—2014年3月29例患者行手術夾閉前循環動脈瘤，15例采用翼點入路，14例選擇眶上外側入路，均取得了較好的手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組前循環動脈瘤手術病例共29例，其中男18例，女11例，年齡34～70歲，平均52歲。Hunt－Hess分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。29例均以突發的劇烈頭痛、惡心嘔吐等自發性蛛網膜下腔出血癥狀起病，后出現意識障礙7例，肢體癱瘓2例，動眼神經麻痹3例。2次出血者1例，其余均為首次出血。

所有病例均行頭顱CTA或DSA檢查證實存在前循環動脈瘤，其中伴腦內血腫3例，腦室內血腫1例。2例多發動脈瘤。動脈瘤部位:位于頸內－后交通動脈14個，前交通動脈段11個，大腦中動脈3個，眼動脈段1個，頸內動脈分叉2個，共31個，其中2例為多發。

1．2 手術方法

手術時機:動脈瘤再破裂出血死亡率高達75% ～80%［3］，目前部分學者主張早期手術規避動脈瘤再破裂的風險［4］，故大部分Ⅰ～Ⅲ級行早期手術，部分Ⅲ級及Ⅳ級延期手術。自發性蛛網膜下腔出血后72 h內行手術24例，3～7 d手術4例，7 d后手術1例。

手術方式:根據患者一般情況、頭顱影像資料、動脈瘤的部位和形態等，選用兩種入路顯微手術治療。體位均為仰臥位，頭部加墊抬高于心臟平面，額部后仰，向對側偏轉 15°～30°［5］。采用眶上外側入路顯微手術共14例，處理前交通動脈瘤10個，頸內－后交通動脈段4個。其余15例病例均采用翼點入路手術。

眶上外側入路組:手術切口始于額部發際邊緣，距中線3～4 cm(可參照眉弓中點垂線)，沿發際內弧形向下，長約7～10 cm，下端不必到達耳前顴弓上(可參照眉弓水平線)［6］。切開皮膚及淺筋膜，切開顳肌前部約1 cm，鈍性分離骨膜，分離肌皮瓣，將皮肌瓣下翻，顯露眶上緣、顴弓前部。電鉆鉆孔三孔，分別為關鍵孔(顳上線前端外側緣、額顴縫上方)、蝶骨嵴處、冠狀縫前的顳上線上等三處，以線鋸切割骨板形成三角形骨瓣，骨窗大小3 cm×3 cm至4 cm×4 cm。

翼點入路組:取自耳屏前方1 cm處，顴弓上緣至中線，以眼眶外上方3 cm處為中點，沿發際作弧形切口，避開顳淺動脈主干，切開頭皮及帽狀腱膜，一起向前翻轉向額部。沿額骨顴突上緣切開顳肌及其筋膜約3 cm，并繼續向內沿顳線距離肌附著處約0．5 cm切開骨膜，在額部，與頭皮切口平行，相距約1 cm切開骨膜，兩處骨膜切口在顳肌邊緣回合形成三角形骨膜瓣，向前游離此三角形骨膜瓣，超越額結節，直達眶上緣［7］。沿顳肌下骨膜與顱骨之間，將顳肌從顳窩整塊分離，向外牽開。鉆四孔骨瓣開顱。

術后治療:2組所有病例術中常規采用鹽酸罌粟堿沖洗，術后均按照術后常規治療。腦血管痙攣發生是致殘和死亡的重要原因之一［8］。為預防血管痙攣，術后常規給予鈣離子拮抗劑尼莫地平、腰穿或腰大池持續引流、擴容維持正常腦灌注壓等治療。

2 結果

手術后情況:15例采用翼點入路，14例眶上外側入路。手術成功夾閉動脈瘤31個，使用動脈瘤夾35個。術后出現腦梗死l例，術后再出血1例，皮下積液3例。3例術中發生動脈瘤破裂，術中迅速臨時阻斷載瘤動脈，顯露瘤頸后成功夾閉(翼點入路2例，眶上外側入路1例)。采用眶上外側入路組因切口較短，故進顱及關顱時間較短，手術時間較翼點入路組縮短約20～30 min。眶上外側入路組因無需放置皮下引流管，故術后平均住院時間較翼點入路組縮短2～3 d。

術后并發癥:翼點入路組術后出現肢體癱瘓1例，術后再出血1例，面神經顳支損傷2例，皮下積液1例。眶上外側入路組出現皮下積液1例，術后嚴重腦血管痙攣自動出院1例。出院時GOS評分:出院時GOS預后評分:術后恢復良好(5分)25例(86．21%)，輕度殘疾(4分)2例(6．9%)，重殘(3 分)1 例(3．4%)，重殘自動出院(2分)1例(3．4%)。術后原動眼神經麻痹癥狀改善2例。

3 討論

翼點入路是神經外科處理前循環動脈瘤最常用的入路之一。因需暴露顱底，要剝離并部分橫斷顳肌，且在顳部及蝶骨脊處鉆洞，可能導致術后出現顳肌萎縮、張口困難等并發癥。近年雖經改良，翼點入路切口縮短，骨瓣縮小，但仍無法完全避免此類情況。

本院近年采用眶上外側入路處理部分前循環動脈瘤獲得滿意療效。該入路有如下優勢:①切口較翼點入路切口更為前移，緊依發際緣，而較額下入路靠外側，切口長度能較翼點入路縮短4～8 cm;②與翼點入路相比，眶上外側入路顳肌僅需切開約1～2 cm，對顳肌的損傷明顯減少，避免損傷面神經額支;③骨瓣面積大小僅為翼點骨瓣的1/2～1/3，無需暴露蝶骨嵴及顳骨鱗部，減少了眶腦膜動脈和腦膜中動脈顯露出血的機會;④皮瓣面積較翼點入路小，無需放置皮下引流管，后期出現少量皮下積液，僅需局部壓迫處理即可自行吸收;⑤能充分顯露蝶骨平臺、鞍結節及前顱底外側，顯露雙側視神經、視交叉、雙側頸內動脈床突上段、雙側大腦前動脈A1段、前交通動脈、終板、鞍膈、垂體柄等重要結構;⑥ 進顱關顱時間明顯較翼點入路短，減少術中暴露時間，減少感染機會，術后恢復較快，住院時間縮短。

但眶上外側入路的應用亦存在一定限制性:①眶上外側入路與翼點入路顯露范圍存在一定差異，在顯露顱底深部結構如基底池、腳間窩時不及翼點入路充分，操作亦存在差異，對術者顯微手術操作技能及熟練度要求相對較高;②該入路骨瓣小，若存在顱內血腫、腦腫脹、蛛網膜下腔積血嚴重的Ⅲ～Ⅳ級病例，則無法充分顯露各解剖結構，操作困難度大。本組選取該入路的病例均為出血少、癥狀輕、腫脹不明顯的Ⅰ～Ⅱ級患者。

本研究結果表明，眶上外側入路切口更短，成形骨瓣面積小，創傷小、入路路徑短，能充分顯露鞍區的蝶骨平臺、鞍結節、前顱底外側，能顯露雙側視神經、視交叉、雙側頸內動脈床突上段、雙側大腦前動脈A1段、前交通動脈、終板、鞍隔、垂體柄等重要結構，兼顧安全及微創，臨床可行性及有效性高。該入路對于前循環動脈瘤的夾閉術是較好的可選入路，較適宜于顯微技巧熟練的神經外科醫師。但是，該入路骨窗小，前循環動脈瘤若有顱內血腫、腦腫脹、蛛網膜下腔積血、嚴重的Ⅲ或Ⅳ級病例，則無法充分顯露各解剖結構，操作難度大。

［1］ 趙繼宗，李京生，王碩，等．顱內動脈瘤1041例顯微手術治療臨床研究［J］．中華醫藥雜志，2003，8(1):6．

［2］ 劉承基，沈健康，凌鋒，等．腦血管外科學［M］．南京:江蘇科學技術出版社，2000:75．

［3］ Nishioka H，Tomer J C，Graf C J，et al．Cooperative study ofintracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage:a long－ termprognoslic study．II．Ruptured intracranial aneurysms managedconservatively［J］．Arch Neurol，1984，41(11):1142．

［4］ 劉翼，游潮，賀民，等．顱內破裂動脈瘤手術時機的探討(附237例分析)［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2007，12(5):199．

［5］ 李剛，王中，孫遠召，等．眶上外側入路夾閉顱內動脈瘤69例臨床分析［J］．浙江臨床醫學，2013，15(1):14．

［6］ 陳罡，陳正樓，尤萬春，等．眶上外側入路在顱內前循環動脈瘤破裂急性期顯微手術中的應用［J］．中華神經醫學雜志，2013，12(9):950．

［7］ 趙甲山，趙洪洋．顱底顯微神經外科學［M］．武漢:湖北科學技術出版社，2002:12．

［8］ 張健，王中，孫曉歐．腦脊液持續外引流聯合鞘內注入尿激酶防治動脈瘤術后腦血管痙攣的臨床研究［J］．蘇州大學學報:醫學版，2006，26(2):300．