貫穿縫合式胰腸吻合術后單純性胰瘺的臨床研究

貫穿縫合式胰腸吻合術后單純性胰瘺的臨床研究

陳益君, 朱學鋒, 顧晶, 黃建軍, 朱永勝

(江蘇省泰興市人民醫院 肝膽外科, 江蘇 泰興, 225400)

關鍵詞:胰十二指腸切除術; 胰腸吻合術; 胰瘺; 單純性胰瘺

胰十二指腸切除(PD)胰腸吻合術(PJ)后，胰瘺一直是外科醫生術后關注的重點，廣義的胰瘺包括：與胰腸吻合失敗相關的胰腸吻合口瘺；與胰腺實質滲漏相關的單純性胰瘺。二者發病機制、處理及預后有明顯區別，只有前者可導致嚴重的腹腔感染、出血乃至死亡。目前有關胰瘺的臨床研究多注重診斷標準的研究，而忽視鑒別診斷的研究，這樣既不能真正反映胰腸吻合方式的效果，也會使術者增加不必要的擔憂，造成過度干預。胰腸吻合術后，有關單純性胰漏的發生率、診斷與處理方法少有報道。本研究收集本院普外科2005年5月—2013年7月收治的48例胰十二指腸切除患者的臨床資料，探討胰腸吻合術后單純性胰瘺的發生情況。

1資料與方法

1.1　一般資料

本文回顧性分析2005年2月—2013年7月48例PD手術的臨床資料，男27例，女21例；年齡25～87歲，平均66歲。術后病理診斷：17例胰頭部腺癌、1例腺瘤、1例炎性包塊；29例壺腹部周圍癌。本組病例均作根治性PD，無胰腺鉤突殘存。4例聯合門靜脈壁部分切除。胰腺中段切除、術后并發膽漏病例排除在外。

1.2　方法

1.2.1胰腸吻合方法：本組病例胰腸吻合方法均采用自行設計的陳氏貫穿縫合式胰腸吻合術[1]。胰腸準備：胰腺切斷稍作分離，胰管內置短支架管，縫合固定于胰管開口處；端側吻合時，空腸壁全層切開2 cm(小于胰腺切面橫徑1 cm)。吻合要點：①貫穿縫合，一針貫穿胰腺切斷全層、空腸切口后壁和前壁全層，間斷縫合6~8針，暫不打結。縫合時避免損傷主胰管。②對攏打結，將支架管送入腸腔后逐一打結。注意使空腸壁保持內翻。③加強縫合，將胰包膜及胰周結締組織(非胰腺組織)與空腸漿肌層間斷縫合一周，如胰腸組織對合整齊可不作加強縫合(一層吻合)。本組端端吻合6例，端側吻合42例(其中一層吻合6例)。膽腸吻合后經空腸壁在膽腸吻合口處放置膽道T型管，或將鼻胃管送至膽腸吻合口處。術畢在胰腸吻合口上方及膽腸吻合口后外方各放置多孔乳膠管1根。2012年后術后均不應用生長抑素。

1.2.2胰瘺檢測方法：術后連續測定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶的濃度8 d以上。同時，測定血、T管或胃管內引流液淀粉酶的濃度。記錄引流液的量和性質，如膽腸吻合口旁引流液淀粉酶濃度與胰腸吻合口旁引流液中淀粉酶濃度相近，則統一計算其引流量；如引流液中疑含膽汁，則同時作血、引流液膽紅素測定；部分引流液還進行了常規檢測和細菌培養。

術后5～7 d經T管或胃管注射60%泛影萄胺行胰腸吻合口造影，觀察胰腸吻合口有無造影劑外漏。腹腔引流管拔除前均作B超或CT檢查以觀察胰腸吻合口周圍有地無液體積聚，隨時記錄術后有無并發癥的發生。引流管拔除標準：術后7 d以上，引流量<10 mL/d時，連續3 d。B超或CT檢查排除腹腔積液。

1.3　胰瘺的診斷標準

1.3.1參照國際胰瘺研究小組(ISGPF)的診斷與分級標準[2]: 即術后3 d或以上，出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶活性上限的3倍(本研究≥1 000 IU/mL)。根據對患者住院過程的臨床影響分為A、B、C 3級，B級及C級為有臨床意義的胰瘺。同時參照2010年中華醫學會外科分會胰腺外科學組制定的診斷標準(2010專家共識)，引流量>10 mL/d，持續3 d以上[3]。

1.3.2定性診斷：單純性胰瘺(胰實質性胰瘺)，胰液中不含膽汁、腸液成分，胰腸吻合口造影吻合口無造影劑外漏；胰腸吻合口瘺(混合性胰瘺)，胰液中含有膽汁、腸液成份，胰腸吻合口造影見吻合口有造影劑外漏。

1.4　統計學分析

采用SSPS 13.0統計軟件進行分析，本組計數資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

參照ISGPF的胰瘺診斷與分級標準，本組病例共發生胰瘺19例，發生率39.6%，其中無臨床意義A級胰瘺16例(33.3%)，B級胰瘺3例(6.3%)。參照2010專家共識診斷標準，發生胰瘺5例(10.4%),其中A級2例(4.2%)，B級3例(6.2%)。定性診斷：本組病例經吻合口造影證實吻合口無滲漏，均為單純性胰瘺。胰腺質地軟脆者胰瘺發生率16%，質硬者發生率3%，二者差異有統計學意義(P<0.05)。

引流液的性質：術后3～5 d內呈淡血性，17例后漸呈渾濁狀、為乳白色或灰褐色；2例后呈清亮胰液及膿樣液體。術后常規檢查多見有大量炎性細胞，細菌培養為陰性，B級胰瘺中霉菌感染1例。全組無吻合口出血、無再次手術及手術死亡病例。

本研究單純性胰瘺發生率與Wande Pratt等[5]報告的采用了相同的研究方法、相同診斷標準，其中胰腸吻合術患者48例，術后胰A級16例，B級3例，C級0例，合計19例(39.6%)；胰體尾切除術患者66例，術后胰A級14例，B級5例，C級3例，合計22例(33.3%)。兩種術式的術后胰瘺發生率相當，差異無統計學意義(P>0.05)。

本組胰瘺病例均通過單純引流治愈，未采取禁食、腸內營養等治療，2例B級胰瘺也未加用生長抑素，4例引流過程中因引流管阻塞換管(A級1例，B級3例)。術后拔管時間：16例A組胰瘺拔管時間9～20 d, 平均14 d; 3例B級胰瘺分別為術后1、2、3月。

3討論

3.1　胰腸吻合術后單純性胰瘺的發生、發展及預后

胰腸吻合術后胰瘺包括2種類型：由胰腸吻合失敗引起的胰腸吻合口瘺；由胰腺實質胰液滲漏的單純性胰瘺。胰腺實質胰液滲漏的發生、發展如同胰體尾切除術，具有一定的規律性[4]。早期發生在術后3～5 d，由胰實質中細小胰管受針刺、切割損傷引起，隨著組織的愈合，胰漏消失，如受損胰管較粗，也可持續存在。胰液多與腹腔滲液混為一體，呈淡血性，后期見于術后5～7 d，由縫合線處發生線結反應，切割損傷細小胰管引起，引流液中往往含有壞死組織，呈膿樣或果凍狀。本組1例術后1月胃鏡檢查時發現吻合口的6針貫穿縫合線已全部排入腸腔中證明線結切割反應的存在。2者可在同一病例中出現，也可單獨出現，后者單獨出現即為“遲發性胰瘺”。因此，本研究采用連續測定淀粉酶7 d以上的方法進行測定，防止“遲發性胰瘺”漏診。

胰腸吻合術后單純性胰瘺的發生率文獻中少有報道，本研究單純性胰瘺發生率與Wande Pratt等[5]報告的采用了相同的研究方法、相同診斷標準的胰體尾切除術后胰瘺發生率相當。單純性胰瘺的發生率與胰腺質地及胰腺損傷程度相關，胰腺質地軟脆者較質地韌硬者胰漏發生率明顯增加，與胰腸吻合失敗無關。本組病例術后胰瘺都經胰腸吻合口造影排除胰腸吻合口瘺。胰漏的量取決于受損胰管的大小及受損程度，如受損胰管較粗，滲漏量多、持續時間長，也可達到ISGPF診斷標準中B級或C級胰瘺。由此可見，胰腺吻合術后單純性胰瘺較為常見，B級或C級胰瘺并不代表胰腸吻合失敗。

有學者[6]認為，貫穿縫合式胰腸吻合術后胰瘺發生率相對較高。貫穿縫合式胰腸吻合術與傳統術式相比，應用一層貫穿縫合同時完成胰腺切斷的全層止血縫合+胰腸前、后壁的吻合，縫合針數為傳統吻合方法的1/3～1/2，僅需6～8針就可完成吻合，加強縫合也不增加胰腺損傷。理論上胰腺損傷、胰漏的發生率較傳統吻合方式減少一半以上，不可能增加單純性胰瘺的發生率。近年來國內文獻[7-13]所報告的胰瘺發生率為5.2%～33.2%, 多低于本研究，這與研究方法和診斷標準不同有關。同時，胰瘺性質也不相同，都包含胰腸吻合口瘺。本研究術后均連續進行淀粉酶測定8 d以上，且嚴格按照ISGPF的標準進行診斷，許多無臨床意義的一過性或點滴樣A級胰瘺(特別是易漏診的“遲發性胰瘺”)均計算在其中，如參照2012專家共識診斷標準胰瘺發生率僅為10.4%。可見貫穿縫合式胰腸吻合術后胰瘺發生率不高，且都為單純性胰瘺。因此，“貫穿縫合式胰腸吻合術后胰瘺發生率相對較高”[6]這一結論不科學。

單純性胰瘺不同于胰腸吻合口瘺，胰液中不含膽汁和腸液，胰液中的胰蛋白酶元不會被膽腸液中的腸激酶所激活，不會消化腐蝕吻合口周圍組織引起出血、重度感染等嚴重后果，只要主胰管無梗阻、腹腔引流管保持通暢，漏口一般都可自愈,不必行禁食、腸內外營養、生長抑素、抗生素應用等處理。本組術后胰瘺病例均未作特別治療, 1例A級胰瘺術后單日引流量達400 mL, 術后13 d自愈，另1例B級胰瘺單日引流量為450 mL, 術后3月自愈。

3.2　貫穿縫合式胰腸吻合術的特點

貫穿縫合式胰腸吻合術與傳統胰腸吻合術的區別在于設計理念不同，吻合時把胰腺切斷看著是一個實質器官(而非空腔器官)，用胰腺切斷面(而非斷緣)與空腸進行吻合，一針貫穿胰腺切斷全層及空腸前后壁，間斷縫合6～8針完成吻合。其優點: ① 操作簡單，技術要求低，是現有胰腸吻合方式中最為簡單的術式，易于學習掌握，可以避免因術者經驗不足而引起的胰腸吻合失敗; ② 吻合不受胰腺質地、胰管粗細的影響，能適用于所有能找到胰管的病例，可以避免因吻合方式選擇不當而引起的吻合失敗; ③ 全層貫穿縫合，縫扎時不易發生切割撕裂，吻合可靠，特別適用于質地軟脆的胰腺; ④ 對胰腺分離縫合少，組織損傷小、血運好，組織愈合快; ⑤ 胰腸組織對合整齊，符合胰腸組織的最終愈合方式，即胰管與腸黏膜、胰切面與腸壁之間的愈合; ⑥ 空腸壁全層切開，保證胰腺切面的滲液及壞死組織能及時引入腸腔; ⑦ 胰腺切斷全層縫合、切面有腸壁覆蓋，術后無吻合口出血之憂。總之，一個沒吻合失敗的胰腸吻合方式才是真正的好方式，本研究無1例發生吻合失敗，說明貫穿縫合式胰腸吻合術較傳統術式具有明顯的優勢。

參考文獻

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通信作者:朱永勝, E-mail: 1469567415@qq.com

收稿日期:2015-05-19

中圖分類號:R 576

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-096-03DOI: 10.7619/jcmp.201521029