超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術在上尿路梗阻性疾病中的應用

超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術在上尿路梗阻性疾病中的應用

葛沈林1, 李小鑫1, 鞠建2, 朱建1, 王偉1, 解呂中1

(江蘇省南通市中醫院, 1. 泌尿外科; 2. 超聲室, 江蘇 南通, 226006)

關鍵詞:經皮腎穿刺造瘺; 上尿路梗阻; 超聲引導

上尿路梗阻性疾病是泌尿外科常見疾病，由多種原因引起，主要表現為梗阻側腎積水以及由此導致的局部或全身的臨床癥狀體征，并引起腎功能損害，需及時解除梗阻。2011年7月—2014年5月，本研究先采用B超定位經皮腎穿刺造瘺術處理上尿路梗阻性疾病，再根據病因、梗阻部位及患者恢復情況進一步采取相應的治療方法，取得了滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組共26例患者，男15例，女11例，年齡31～83歲。其中結石性梗阻18例，輸尿管狹窄或閉鎖4例，晚期腫瘤侵犯壓迫至腎積水4例，其中孤立腎3例。總腎功能不全19例。多數患者以患側腰腹脹痛為主，伴有發熱16例，部分患者癥狀不明顯。所有患者均行B超檢查，均有不同程度腎積水表現，2例腎積水<1.5 cm, 10例腎積水1.5～3.0 cm，14例腎積水>3.0 cm。

1.2　治療方法

所有患者均取對側臥位，采用常規消毒濕巾，利多卡因局麻后，在B-K超聲儀引導下，于第11肋間隙或第12肋下腋后線到肩胛旁線之間的區域選擇穿刺點，穿刺針行穿刺至積水腎盞后，撤除針芯，見有尿液流出，放入引導導絲，應用筋膜擴張器擴張至F8-12F，沿導絲置入造瘺管并固定，接袋引流。

2結果

26例均在超聲引導下穿刺置管成功，手術時間10～30 min，無腹腔臟器及大血管損失，無腎周血腫形成。術后予以抗炎對癥支持治療，待機體狀況好轉腎功能改善后，8例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，6例行經皮腎鏡碎石取石術，5例行腎、輸尿管切開取石術， 4例行開放或腹腔鏡下腎切除術， 3例未做其他處理。每月定期更換腎造瘺管。最后共23例患者總腎功能恢復正常。

3討論

上尿路梗阻性疾病(UUTO)臨床上比較常見，其病因較多，可由結石、腫瘤、狹窄等導致，常有不同程度的腎積水及腎功能損害，或伴感染積膿，因而及時解除梗阻是臨床治療的關鍵，對患者的預后非常重要。經皮腎穿刺造瘺術(PCN)是一種暫時或永久性解除尿路梗阻的微創手術，初始部分醫生根據CT片，X片等的檢查結果及解剖結構特性進行盲穿，對于技術嫻熟，經驗豐富的醫生，成功率也較高，但是也會出現需要多次穿刺才能成功的情況。同時，還會伴有周圍臟器損傷，腎包膜下血腫，出血等并發癥，后來出現CT、X線引導下的經皮腎穿刺造瘺術，成功率大幅提升，并且大大降低了該技術的操作難度及風險[1]。但是對于周圍臟器的損傷及多次穿刺現象沒有得到根本解決，并且出現放射損傷、造影劑過敏等，這時超聲引導下的經皮腎造瘺術便成為醫生的首要選擇。

超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術的優勢: ① 超聲引導下經皮腎造瘺術由于是在超聲的實時監控下，能直觀的分清腎臟及周圍組織，從而避免對腎及周圍組織臟器、大血管的損傷[2-4]; ② 無需造影劑，可以避免造影劑過敏，并且超聲沒有放射損害; ③ 局麻下可以開展手術，因此患者的適應證得到明顯放寬; ④ 設備的小型化，便攜性，理論上可以隨時隨地開展手術，這對于危急重患者的搶救提供了便利而有效的保障; ⑤ 速度快，一般30 min內解決問題; ⑥ 可以利用超聲最后探查有無周圍血腫及外滲。

本組所有患者均在超聲引導下穿刺置管成功，對控制病情及后期的診療均取得滿意的結果。UUTO常導致患側腎臟積水和不同程度的腎功能損害。解除梗阻，最大限度地保護和恢復腎功能，是治療此類疾病的基本原則。腎穿刺造瘺可盡快引流腎積水，及時解除梗阻，保護腎功能，避免對腎臟造成不可逆的損傷[5-7]。所有病例均成功留置腎造瘺管，及時解除了梗阻，本組19例腎功能不全者術后腎功能明顯改善。上尿路梗阻合并感染發熱時，單純使用抗生素抗感染效果往往不理想，通過早起行腎造瘺引流，有助于感染的控制。本組有16例腎積水合并感染發熱患者，經皮腎穿刺造瘺管引流后，患者體溫在1～2 d內降至正常，為下一步治療創造了條件。有些上尿路梗阻疾病雖然合并感染，不一定有臨床癥狀，但手術的創傷及術中沖洗液的壓力等，都可能促進細菌和毒素進入血液，導致術中術后出現嚴重的感染[8]。因此，早期行腎穿刺造瘺引流，可以降低術中術后發生嚴重感染的概率，同時也為下一步治療提供了操作通道[4-5]。本組6例通過Ⅰ期建立的通道，筋膜擴張器擴張至F18-22號，完成經皮腎鏡碎石取石術，術中術后無大出血及感染的發生，且結石清除率高，效果滿意。本組26例均在局麻下完成腎穿刺造瘺術，手術時間短，無腹腔臟器、胸膜及大血管損失等嚴重并發癥，且患者痛苦少。患者一般情況較差，對于不能耐受手術，或是在膀胱鏡、輸尿管鏡因梗阻嚴重而留置支架管失敗的患者，此時采用該方法為最佳解決途徑。

超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術能快速有效地解除梗阻和控制感染，保護腎功能，同時為下一步的診斷和治療創造有利條件，且安全性和成功率高，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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通信作者:解呂中, E-mail: xielvzhong@163.com

收稿日期:2015-05-23

中圖分類號:R 695

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-111-02DOI: 10.7619/jcmp.201521035