128層螺旋CT多平面重建技術對鑒別膈疝與膈膨升的診斷價值

128層螺旋CT多平面重建技術對鑒別膈疝與膈膨升的診斷價值

匡雄偉, 李澄, 劉振聲, 何玲

(江蘇省揚州市第一人民醫院 醫學影像科, 江蘇 揚州, 225001)

關鍵詞:128層螺旋CT; 多平面重建; 膈疝; 膈膨升

腹腔內或腹膜后臟器和組織經膈的先天性或后天缺損以及外傷所致的膈破裂口進入胸腔者稱為膈疝，是發生于膈肌的常見疾病。膈膨升是由于膈肌部分肌纖維發育不良或膈神經麻痹造成膈肌升高并伴隨膈下臟器一起升高的疾病，以左側多見，二者在臨床上難以鑒別。為提高膈疝與膈膨升的影像學診斷水平，作者總結本院2014年1—10月經手術或隨訪證實的23例膈疝、10例膈膨升的CT影像學資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組23例膈疝，男14例，女9 例，年齡45～88歲，其中7例為創傷性膈疝，6例發生于左側，1例發生于右側；5例分別行食管癌、胃癌及胸腺瘤手術，術后并發膈疝，4例位于左側，1例位于右側。胸腹裂孔疝3例，左右側及雙側各1例，食管裂孔疝總共8例。膈膨升患者10例，男8例，女2例，年齡46～95歲，其中左側膈膨升8例，另2例發生于右側。1例胸腺瘤術后并發左膈疝的患者及1例右側創傷性膈疝的患者被誤診為膈膨升, 1例胸腹裂孔疝的患者被誤診為局限性膈膨升。所有患者均行胸部或腹部CT檢查。

1.2　檢查方法

采用德國Siemens公司 Somatom Definition AS 128層螺旋CT機進行掃描。胸部掃描范圍為胸廓入口至肋弓下緣，腹部掃描范圍為膈頂至恥骨聯合下緣，層厚5 mm，層距5 mm，掃描條件為120 kV、220 mAs。掃描結束后將原始數據重建為層厚1.25 mm、層間距1.25 mm的薄層圖像，并傳至工作站進行多平面重建(MPR),所有患者檢查前均未做特殊準備。

2結果

膈疝的CT表現: 食管裂孔疝8例，在CT圖像中定位明確，見部分胃腔、脂肪組織通過擴大的食管裂孔進入胸腔，疝口處胃體呈“束腰征”改變。胸腹膜裂孔疝3例，右側1例，左側1例，雙側者1例，疝入的組織均為脂肪組織,縱膈窗難以顯示,需要適當調整窗寬窗位,MPR可直接顯示斷裂、缺損的膈肌。創傷性膈疝7例，6例發生在左膈，CT顯示部分胃、大網膜及腸管嵌入胸腔，MPR可顯示膈肌斷裂。1例右側膈疝患者術前誤診為膈膨升，CT軸位圖像顯示少部分肝臟實質突入膈肌破口，“束腰征”不明顯, MPR可顯示膈肌纖維斷裂及嵌入肝臟邊緣的波浪狀改變; 1例胸腺瘤術后并發膈疝的患者，因為手術所致局部結構紊亂，CT軸位圖像難以顯示斷裂的膈肌，MPR可見膈肌斷裂，腹腔組織疝入。

膈膨升的CT表現:10例患者均表現為患側膈肌抬高2～3肋單元，膈面光整、膈肌連續，膈面下方臟器上移，周圍結構及組織關系未見明確異常，MPR顯示膈肌變薄，但肌纖維連續。有時縱膈可向健側不同程度移位，患側肺組織大多存在不同程度膨脹不全。

3討論

3.1　膈疝、膈膨升的類型和發生部位

膈肌的發育不全或缺損是非創傷性膈疝發生的解剖基礎，創傷性膈疝是由于嚴重暴力驟然發生，上腹部與胸部間壓力差瞬間劇增，造成膈肌破裂及腹腔臟器突入胸腔而形成。左側膈肌多孔，具有形成膈疝的潛在因素，右側膈肌有肝臟保護，不易發生膈疝,而左側膈下相對空虛，腹腔壓力變化大時對膈肌造成的影響較右側大,本組7例創傷性膈疝中，6例發生于左側，與文獻報道一致[1]。雖然大多數膈疝是先天性的，但新生兒期出現先天性膈疝少見，大多在40歲左右發現。外傷性膈疝均有明確的外傷史，但可以遲發，疝入內容物多為胃、小腸、結腸，其次為脾臟、肝臟、大網膜。由于膈疝的影像學表現多樣，常易誤診。

根據部位和原因的不同，膈疝通常可分為以下幾種類型: ① 食管裂孔疝，是腹腔臟器通過食管孔進入胸腔而形成的疝，內容物為胃，少數合并腸管及腹腔脂肪; ② 胸腹膜裂孔疝 (Bochdalek孔疝)，由于橫膈和背側系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之間，胸腹裂孔大小不一; ③ 胸骨旁裂孔疝(Morgagni孔疝)，較少見，屬先天性疝，腹腔臟器通過肋三角區疝入胸腔; ④ 創傷性膈疝，呈逐年上升趨勢; ⑤ 胸腹部手術后并發膈疝，主要與手術操作不當有關[2]，本組有5例。

先天性膈膨升是由于胚胎時期胸腹膜肌化不全或不肌化致膈肌薄弱引起，分為先天性和后天性[3]，先天性發育畸形多見于嬰幼兒，后天性的膈膨升主要由于膈神經損傷引起膈肌萎縮或肌纖維退化，變薄的膈肌部分主要由彈性纖維組織構成[4]，在臨床上比較少見，可發生于任何年齡，最常見于左側，老年人的膈膨升一般認為主要由于膈神經或膈肌麻痹引起。多數患者無癥狀，少數有呼吸、消化或循環系統的癥狀。

本研究發現，老年人膈肌薄弱和發生缺損概率增高，發生膈膨升及食管裂孔疝者較多，左側多見，這可能與隨著年齡增長，膈肌張力減退，食管裂孔擴大引起。

3.2　膈疝及膈膨升的影像學表現及鑒別

膈膨升主要與創傷性膈疝相鑒別，而局限性膈膨升，有時與先天性膈疝難以鑒別。由于膈膨出膈下臟器仍位于膈面以下，而膈疝則必須具備膈肌部分肌纖維缺損，部分膈下組織疝入膈上，疝內容物結構若為胃腸道，則顯示胃腸黏膜結構和密度的不均勻內容物，如疝入的是肝、脾等實質臟器，需通過CT值測量及觀察疝入位置，確定疝入的臟器，還可以觀察鄰近臟器改變，可見患側肺組織壓縮，呈膨脹不全改變，伴充氣支氣管影；縱膈移位，多向健側推移；創傷患者常伴肋骨骨折、胸腔積液(積血)改變，如有必要可采用CT增強檢查來確診。由于膈肌較薄弱，與CT橫斷軸位切面接近平行，缺損或破裂的膈肌與腹腔臟器混淆不清，疝囊與膈肌關系難以直觀顯示，CT橫斷軸位易誤診[5]，有時難以發現膈肌缺損口，借助于多平面重建技術，可以清晰顯示膈肌的缺口、疝囊與缺口的關系。本組有1例外傷性膈疝患者被誤診為膈膨升，經過多平面重建，發現膈肌斷裂、不連續。同時要注意窗寬窗位的調整，若疝入組織為脂肪組織，僅靠縱隔窗較易漏診。而膈膨升的CT表現為膈肌抬高或局限性抬高，其下方臟器亦隨之抬高，但結構及器官關系基本保持正常，膈肌保持連貫性，MPR不能發現缺口，僅表現為膈肌薄而連續。

胸部正側位和胸部透視是目前檢查膈疝簡便常用的方法，但有局限性，與肺不張、縱隔腫瘤及肺炎等難以鑒別。上消化道鋇餐檢查對于疝入內容物為消化道空腔臟器時有確診的作用，但若疝入組織為實質性臟器或脂肪組織時，并無陽性發現、容易誤診。胸部多層螺旋CT掃描能更清楚顯示膈疝的內容物、位置及有無其他并發癥，文獻亦報道，在膈疝的急性期CT有獨特的診斷價值[6]，掃描時應注意連續層面的追蹤觀察，多平面重建能夠顯示膈肌缺損位置、缺口的大小，并清晰顯示疝囊與膈肌缺損之間的關系，對于診斷有疑問的病例有很大幫助。

參考文獻

[1]Keijzer R, Puri P. Congenital diaphragmatic hernia[J]. Semin Pediatr Surg, 2010, 19(3): 180.

[2]Delgado Tapia J, Ramirez Sanchez, Molina Moreno, et al. Diaphragmatic hernia after transhiatal esophagectomy[J]. Esp Anestesiol Reamim, 2000, 47(7): 317.

[3]Commare M C, Kurstjens S P, Barois A. Diaphragmatic paralysis in children: a review of 11 cases[J]. Pediatr Pulmonol, 1994, 18(3): 187.

[4]黃波, 王曉東, 郎賢平. 膈膨升誤診為創傷性膈疝[J]. 臨床誤診誤治, 2008, 21(12): 61.

[5]程靜. 螺旋CT三維重建對膈疝及膈膨升診斷及鑒別診斷的價值[J].醫學影像學雜志, 2013, 23(10): 11289.

[6]May A K, Moore M M. Diagnosis of blunt rupture of the right hemidiaphragm by technetium scab[J]. Am Surg, 1999, 65(8): 761.

收稿日期:2015-05-28

中圖分類號:R 445.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-130-02DOI: 10.7619/jcmp.201521045