中風(fēng)后尿潴留針灸診療特點(diǎn)分析

杜若桑 劉志順

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科，北京，100053)

中風(fēng)后尿潴留針灸診療特點(diǎn)分析

杜若桑 劉志順

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科，北京，100053)

通過分析針灸治療中風(fēng)后尿潴留的文獻(xiàn)，探討其診療特點(diǎn)。電子檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)以及PUBMED中針灸治療中風(fēng)后尿潴留的文獻(xiàn),分析總結(jié)針灸的辨證特點(diǎn)、選穴、治療頻次次數(shù)、治療觀察周期、療效、隨訪和安全性等。針灸治療中風(fēng)后尿潴留選穴是辨病結(jié)合辨病位，具體表現(xiàn)為局部選穴配合遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴，常用穴位是關(guān)元、三陰交、中極、氣海、陰陵泉、水道、百會(huì)、八髎、腎俞、膀胱俞。治法上針灸并重，頻次多為1～2次/d，治療次數(shù)多在30次以內(nèi)，治療觀察周期多在1個(gè)月以內(nèi)，有效率較高。

尿潴留；中風(fēng)；針灸；診療特點(diǎn)

尿潴留是中風(fēng)急性期泌尿功能障礙主要表現(xiàn)之一[1]。腦卒中急性期腦干受損常導(dǎo)致逼尿肌失張力而出現(xiàn)遲緩性神經(jīng)源性膀胱，臨床表現(xiàn)為尿潴留癥狀[2]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)住院期間29%中重度腦卒中患者會(huì)發(fā)生尿潴留[3]。相關(guān)國外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中風(fēng)后72 h內(nèi)尿潴留的發(fā)生率為47%，中風(fēng)3周內(nèi)的發(fā)生率為21%[4-5]。Kong[6]、Garrett[7]和Dromerick[8]各自研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后尿潴留的發(fā)病率為29%、56%、39%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用導(dǎo)尿術(shù)等膀胱減壓的方法治療此病，雖能較快緩解癥狀，但易誘發(fā)泌尿系感染，增加患者痛苦。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，眾多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)應(yīng)用針灸療法治療此病，可在治療方法、選穴、頻次、治療次數(shù)和周期、療效等方面有較大差異，本文通過查閱分析針灸治療中風(fēng)后尿潴留文獻(xiàn)，擬總結(jié)探討該病的針灸診療特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法及范圍 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索的方法，檢索中國知網(wǎng)(CNKI，1979—2014年)，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989—2014年)，中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM，1979—2014年)以及PUBMED(1966—2014年)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.2.1 定義疾病的限定詞 先以尿潴留、癃閉、尿閉(urinary retention)為檢索詞進(jìn)行檢索，再設(shè)置中風(fēng)、腦中風(fēng)、腦卒中(stroke)；腦血管病(cerebrovascular disease)、腦血管意外(cerebral vascular accident)、腦梗死(cerebral infarction)、腦栓塞(cerebral embolism)、腦出血(cerebral hemorrhage)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)為檢索詞分別對(duì)上述檢索結(jié)果進(jìn)行第二次檢索。

1.2.2 定義干預(yù)方法的限定詞(選擇臨床較常用的針灸方法) 針灸(acupuncture and moxibustion)、針刺(acupuncture)、電針(electroacupuncture)、灸(moxibustion)、頭皮針(scalp acupuncture)、耳針(ear acupuncture)、腹針(abdominal acupuncture)。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并因腦血管病引起尿潴留。納入研究針灸治療中風(fēng)后尿潴留的臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床病例觀察。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 排除非腦血管病導(dǎo)致的尿潴留，排除重復(fù)文獻(xiàn)、機(jī)理研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、文獻(xiàn)綜述，中英雙語種文獻(xiàn)僅納入其中文版本文獻(xiàn)。

1.5 分析方法 結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，對(duì)入選文獻(xiàn)的類型、治療措施、辨證、選穴、針刺操作、治療頻次、療程、治療觀察周期、療效、安全性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 本研究共納入文獻(xiàn)48篇，中文文獻(xiàn)47篇，英文文獻(xiàn)1篇。其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)26篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇，病例觀察19篇。

2.2 導(dǎo)尿術(shù)應(yīng)用 13篇(13/48，27.08%)文獻(xiàn)明確提出治療時(shí)配合常規(guī)導(dǎo)尿，留置尿管并定時(shí)開放。如患者有自主排尿意識(shí)時(shí)拔出尿管。另有5篇[9-13]用到針刺法的文獻(xiàn)提出治療前要盡量使膀胱排空，以免針刺下腹部穴位時(shí)傷及膀胱。

2.3 治療措施 采用的主要治療手段為單純針刺(17/48，35.42%)，其次為針刺配合灸法(15/48，31.25%)，電針[14-19](6/48，12.5%)和單純灸法[20-24](5/48，10.42%)。另外還涉及到的治療方法有針刺加蔥白鹽炒熱敷小腹[25]、針后加蔥岺膏穴位貼敷[26]、電針加TDP[27]、針刺加耳穴壓豆[28]、溫針灸加梅花針扣刺[29]。統(tǒng)計(jì)顯示臨床上治療本病針灸并重。

2.4 辨證論治特點(diǎn) 絕大多數(shù)文獻(xiàn)根據(jù)辨病選穴(47篇)，僅有1篇文獻(xiàn)為辨病加辨證選穴：體質(zhì)虛弱者加氣海、關(guān)元；殘余尿量多者加曲骨[30]。5篇[12,31-34]文獻(xiàn)提到根據(jù)患者虛實(shí)的不同情況，在針刺手法上采用補(bǔ)法或?yàn)a法。

2.5 選穴 對(duì)入選的48篇文獻(xiàn)的全部選穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)共涉及71個(gè)穴位，共250穴次。出現(xiàn)頻次較高的穴位有(由高到低排序)：關(guān)元(30/48，62.5%)、三陰交(28/48，58.3%)、中極(24/48，50%)、氣海(15/48，31.25%)、陰陵泉(12/48，25%)、水道(11/48，22.92%)、百會(huì)(10/48，20.83%)、八髎(9/48，18.75%)、腎俞(8/48，16.67%)、膀胱俞(7/48，14.58%)、頭皮針足運(yùn)感區(qū)(6/48，12.5%)、三焦俞(5/48，10.42%)，曲骨(4/48，8.33%)，足三里(4/48，8.33%)，秩邊(4/48，8.33%)，石門(4/48，8.33%)。穴位分布數(shù)量較多經(jīng)脈(由高到低排序)為任脈(81/250，32.4%)，足太陽膀胱經(jīng)(42/250，16.7%)，足太陰脾經(jīng)(42/250，16.7%)，督脈(19/250，7.6%)。所有文獻(xiàn)中應(yīng)用的穴位分布于身體各部位情況為下腹部應(yīng)用穴位11個(gè)，穴次95，占總穴次38%，下肢部穴位13個(gè)，穴次比例為23.6%，頭項(xiàng)部穴位31個(gè)，穴次比例為20%，腰骶部穴位9個(gè)，穴次比例15.6%，會(huì)陰部穴位3個(gè)，穴次比例為1.2%。采用灸法的20篇文獻(xiàn)中最常用穴位為關(guān)元(16篇)，所有應(yīng)用關(guān)元穴的文獻(xiàn)中灸關(guān)元法占53.3%；其次是中極(12篇)，灸中極法占中極用法的50%；氣海(9篇)，灸氣海法占?xì)夂Ｓ梅ǖ?0%；三陰交(6篇)灸三陰交占三陰交用法的21.43%；陰陵泉(3篇)，占陰陵泉用法的5%；神闕(2篇)，占神闕用法的66.67%。采用單穴治療的文獻(xiàn)有6篇。涉及的穴位為神闕、三陰交、陰陵泉、水溝、關(guān)元、新膀胱俞穴，其中神闕和關(guān)元穴所在文獻(xiàn)采用灸法治療。由上可見針灸治療中風(fēng)后尿潴留主要是辨病局部選穴結(jié)合循經(jīng)取穴為主，即局部取下腹部、腰骶部任脈穴、膀胱經(jīng)穴和督脈穴，配合頭部穴位和下肢脾經(jīng)穴位。常用穴位是關(guān)元、三陰交、中極、氣海、陰陵泉、水道、百會(huì)、八髎、腎俞、膀胱俞、頭皮針足運(yùn)感區(qū)、三焦俞。

2.6 進(jìn)針角度、深度 提及下腹部和腰骶部穴位針刺角度和深度文獻(xiàn)總結(jié)如下：強(qiáng)調(diào)關(guān)元、中極針刺時(shí)需向下斜刺的文獻(xiàn)各有4篇，提起其進(jìn)針深度的亦各有4篇文獻(xiàn)。強(qiáng)調(diào)氣海、石門和水道須斜刺的文獻(xiàn)各有1篇。描述的關(guān)元的針刺深度有0.5～1寸、0.8～1.2寸、1～1.5寸(斜刺)、1.5寸(斜刺)。中極的針刺深度有0.5～1寸、0.8～1.2寸、1～1.5寸、1.5～2寸(斜刺)。3篇文獻(xiàn)提及石門的針刺深度：0.5～1寸、1～1.5寸、1.5～2寸。有2篇提到八髎針刺深度為35～40 mm、0.8～1寸。1篇[18]提到會(huì)陽的針刺深度：35～50 mm。

2.7 針感 有16篇(33.3%)文獻(xiàn)提到針感須向會(huì)陰部或下腹部放射，其中針刺關(guān)元或中極向會(huì)陰部放射文獻(xiàn)各有7篇，針刺秩邊透水道或八髎向會(huì)陰放射文獻(xiàn)各3篇，針刺水道有此針感2篇。

2.8 頻次和治療周期 13篇(27.08%)文獻(xiàn)沒有說明治療頻次。其余文獻(xiàn)有27篇1次/d(56.25%)，7篇文獻(xiàn)每日針刺2次(14.59%)，1篇文獻(xiàn)[35]針刺2次/d，灸4次/d。1篇文獻(xiàn)[19]為1周治療5次。關(guān)于1療程的治療次數(shù)，18篇文獻(xiàn)沒有提及，另有18篇文獻(xiàn)設(shè)定1療程治療3～7次，12篇文獻(xiàn)設(shè)定1療程治療>10次。9篇文獻(xiàn)沒有提及治療次數(shù)，治療次數(shù)1～7次、8～14次、15～30次的文獻(xiàn)各有13篇(27.08%)、10篇(20.83%)、16(33.3%)篇。其中有3篇只治療1次，均是觀察治療1次后的首次自主排尿時(shí)間。關(guān)于總治療觀察周期，10篇文獻(xiàn)沒有提及，13篇(27.08%)文獻(xiàn)治療觀察在1周以內(nèi)，9篇(18.75%)文獻(xiàn)治療觀察8～14 d，治療周期15～28 d的文獻(xiàn)有14篇(29.17%)。剩下2篇觀察周期分別為30 d和48 d。由此可見，臨床上采用每日1～2次的治療頻次，治療次數(shù)在30次以內(nèi)(治療14次以內(nèi)的占47.92%)，治療觀察周期多在1個(gè)月以內(nèi)，其中45.83%治療觀察周期≤2周。

2.9 療效 入選文獻(xiàn)的療效評(píng)價(jià)多是以自擬的有效率(指痊愈、顯效、有效病例數(shù)相加的總和占總病例數(shù)的百分比)評(píng)價(jià)。單純針刺療法有效率為82.8%～100%，針刺配合灸法為76%～98%，電針為83.3%～94.3%，單純灸法為64.1%～96.67%。有30篇(62.5%)文獻(xiàn)提到此病痊愈的標(biāo)準(zhǔn)是治療后患者小便通暢，不需導(dǎo)尿，臨床癥狀體征消失。其中25篇文獻(xiàn)部分患者治療后痊愈：4篇痊愈率低于50%，21篇痊愈率在50%～80%之間。另有研究納入了膀胱功能檢測(cè)指標(biāo)：12篇(25%)文獻(xiàn)提出明確觀測(cè)膀胱殘余尿量的變化。有2篇[12,36]文獻(xiàn)除了檢測(cè)殘余尿量，還觀測(cè)了更多的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如：膀胱容量、膀胱順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓和尿流率。綜上，目前臨床主要采用的療效指標(biāo)是觀察患者排尿情況，，但關(guān)于尿流動(dòng)力學(xué)等客觀評(píng)價(jià)仍較少。

2.10 隨訪 有3篇文獻(xiàn)提到隨訪。分別隨訪1個(gè)月[37]、2個(gè)月[30]、90 d[38]，將隨訪點(diǎn)時(shí)的癥狀納入療效評(píng)價(jià)。

2.11 安全性 48篇文獻(xiàn)中僅有1篇[39]提及針灸安全性的描述和評(píng)價(jià)：治療后與治療前比較，患者血壓、心率等基礎(chǔ)生命體征均無明顯變化，血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，并且在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

尿潴留在中醫(yī)學(xué)被稱為癃閉。本病病位在膀胱，基本病機(jī)為膀胱氣化不利，而膀胱氣化失調(diào)與三焦、肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，病位處有任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)循行經(jīng)過。根據(jù)上文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)臨床上選穴主要是辨病結(jié)合辨病位選穴。具體表現(xiàn)為局部選穴配合遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴，下腹部和下肢部穴位應(yīng)用較多。因?yàn)橹酗L(fēng)病位在腦，所以相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)選用頭項(xiàng)部穴位或頭皮針，以從高級(jí)排尿中樞層面調(diào)整排尿功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為關(guān)元、中極、氣海、水道等下腹穴位于膀胱的體表投影位置，可影響膀胱局部的傳入傳出神經(jīng)，調(diào)整其功能狀態(tài)。針刺八髎穴、膀胱俞、腎俞等膀胱經(jīng)腧穴可直接或間接刺激低級(jí)排尿中樞，通過影響其傳入及傳出神經(jīng)，反射性興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞，協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道括約肌功能，有助于排尿反射的形成。有研究[40]發(fā)現(xiàn)三陰交淺層有隱神經(jīng)分布，屬L4神經(jīng)節(jié)段，其深部的長屈肌及趾長屈肌屬L5、S1神經(jīng)節(jié)段支配，電刺激可通過反射弧傳導(dǎo)到脊髓后根激發(fā)骶髓排尿中樞，引起反射性排尿，進(jìn)而改善尿潴留。

不少醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)后尿潴留多屬虛證，其發(fā)病機(jī)理脾腎虧虛。如李永義[41]認(rèn)為本病病機(jī)是脾虛氣弱，轉(zhuǎn)輸功能下降，導(dǎo)致小便不通；或因腎氣虧虛，三焦氣化功能失常，膀胱氣化失常所致。趙建琪認(rèn)為本病屬元?dú)馑v，腎陽不足[35]；楊潔等認(rèn)為膀胱氣化無力所致或脾腎虧虛，痰瘀阻竅導(dǎo)致了此病[39]。所以治則多用溫補(bǔ)脾腎，益氣啟閉，化痰祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，條暢氣機(jī)。治法上多應(yīng)用灸法或熱敷來益氣溫陽，通利水道。48篇入選文獻(xiàn)中有20篇用到灸法，灸法的應(yīng)用率較高。

本病多發(fā)生于中風(fēng)急性期，起病較急。經(jīng)數(shù)日或數(shù)月后，逼尿肌張力可恢復(fù)正常或增高。所以中風(fēng)后尿潴留病程較短，患者大多自愈。臨床研究治療頻次每日兩次甚至數(shù)次的情況較常見，治療觀察周期多小于2周，符合本病的發(fā)病轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)。針灸的治療頻次會(huì)影響針灸療效，只有選取最佳的治療頻次才有可能獲得最佳的療效[42]。最佳治療頻次仍需要進(jìn)一步的研究。因是自限性疾病，如何客觀評(píng)價(jià)療效有一定難度，恢復(fù)自主排尿的時(shí)間最能體現(xiàn)治療療效，可以再配合尿流動(dòng)力學(xué)檢查。

根據(jù)以上文獻(xiàn)分析結(jié)果，試總結(jié)歸納中風(fēng)尿潴留針灸治療方案：治則是調(diào)理膀胱及下焦氣機(jī)，治療上在留置導(dǎo)尿管的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療。穴方一：腹部腧穴為主(關(guān)元、中極、氣海、水道、三陰交、陰陵泉、百會(huì))，穴方二：腰骶部腧穴(八髎、腎俞、膀胱俞、三焦俞)。2組穴交替使用。其中腹部腧穴采取向下朝膀胱斜刺，八髎穴刺入骶后孔，出現(xiàn)向會(huì)陰部的放射感為佳，關(guān)元、中極、氣海可配合灸法。1日治療1～2次，治療10～14 d。基礎(chǔ)治療：常規(guī)導(dǎo)尿。如無尿路感染，夾閉尿管，2～3 h開放一次，有利于膀胱功能恢復(fù)。建議針灸10～14 d后，拔除尿管，觀察療效。如患者恢復(fù)自主排尿，并且膀胱殘余尿量在100 mL以下，可不用導(dǎo)尿，繼續(xù)針灸治療10～14 d，以鞏固療效。

臨床報(bào)導(dǎo)針灸治療中風(fēng)后尿潴留的有效率和痊愈率較高，但各文獻(xiàn)設(shè)定的療效標(biāo)準(zhǔn)不一，加上是自限性病癥，患者有自愈傾向，所以針灸療效的證據(jù)不高。未來仍需開展大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量研究來評(píng)價(jià)針灸療效。

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(2014-06-13收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Analysis of Diagnosis and Treatment Characteristics of Acupuncture and Moxibustion for Urinary Retention after Stroke

Du Ruosang，Liu Zhishun

(DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

The diagnosis and treatment characteristics of acupuncture and moxibustion for urinary retention after stroke by analyzing pertinent literature was explored. The research method was searching the literature related to urinary retention after stroke treated by acupuncture and moxibustion in CNKI、VIP、CBM、PUBMED and then summarizing the discriminate characteristics, acupoint selection method, treatment frequency, treatment observation term, treatment effect, follow-up study, safety. The results showed acupoints were selected by differentiation of disease: acupoints around the bladder or on the limbs belonged to meridians going through hypogastrium were used. The main acupoints chosen in the frequency order were: Guanyuan, Sanyinjiao, Zhongji, Qihai, Yinlingquan, Shuidao, Baihui, Baliao, Shenshu, Pangguangshu. Acupuncture and moxibustion were the common intervene method with a frequency of 1-2 times a day. In general, treatment times were less than 30 and observation period was usually shorter than 1 month. Acupuncture and moxibustion could treat urinary retention after stroke effectively.

Urinary retention; Stroke; Acupuncture and moxibustion; Diagnosis and treatment characteristics

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目：電針中髎、次髎穴興奮膀胱逼尿肌的效應(yīng)規(guī)律和外周神經(jīng)調(diào)控機(jī)制(編號(hào)：81373732)

杜若桑(1989—)，女，2012級(jí)在讀博士生,研究方向：針灸臨床和基礎(chǔ)研究,E-mail:drszwy@163.com

劉志順(1963.6—)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師,研究方向：針灸臨床和基礎(chǔ)研究，E-mail:liuzhishun@aliyun.com

R245.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.037