可觸及乳腺腫塊患者手術(shù)前后的臨床診斷方法

馮軍波 倪麗芳 高煥云

乳腺癌是女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在世界上腫瘤相關(guān)致死疾病中位于第二位，主要發(fā)生于中老年女性，平均年齡57歲，近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)［1］。盡管醫(yī)學(xué)界對(duì)乳腺癌已有了深入的研究，但我國(guó)乳腺癌發(fā)病率仍持續(xù)上升。乳腺癌不僅嚴(yán)重?fù)p害了患者的生命健康，更在患者心理上造成一定的壓力［2］。因此，如何做到有效的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，從而指導(dǎo)治療、早期治療，對(duì)患者的預(yù)后與康復(fù)至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)我院2011年因體檢中發(fā)現(xiàn)乳腺可疑腫塊不排除惡性腫瘤而進(jìn)行手術(shù)的121例患者進(jìn)行對(duì)高頻彩超等檢查的敏感性和特異性分析，以探討乳腺腫塊的最佳診治手段［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年因體檢發(fā)現(xiàn)乳房可疑惡性腫塊而進(jìn)行手術(shù)的患者121例，其中男2例，女119例;年齡20～86歲，平均年齡(45±7.1)歲。乳房腫塊共133個(gè)，左側(cè)63個(gè)，右側(cè)70個(gè)，雙側(cè)15個(gè)。

1.2 檢查方法 121例患者在手術(shù)前均進(jìn)行了乳房觸診、彩超定位檢查、鉬靶X線檢查，部分患者還進(jìn)行了乳腺M(fèi)RI和胸部CT檢查，術(shù)中對(duì)所有患者進(jìn)行了取樣病理實(shí)驗(yàn)室送檢，及術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查。

1.3 手術(shù)方法 良性腫瘤共101個(gè)，其中49個(gè)采用MAMMOTOME微創(chuàng)旋切活檢術(shù)，52個(gè)采用開(kāi)放式乳腺腫塊切除術(shù)。惡性腫瘤共32個(gè)，其中2個(gè)采用乳腺象限切除術(shù)，6個(gè)采用單純?nèi)榉壳谐g(shù)，24個(gè)采用乳腺癌改良根治術(shù)［4］。

2 結(jié)果

2.1 病理類(lèi)型分布情況 以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查分類(lèi)，乳腺良性腫塊共101個(gè)，占75.9%，其中乳腺纖維腺瘤54個(gè)，乳腺腺病30個(gè)，共占良性腫塊的83.2%。惡性乳腺癌共32個(gè)，占24.1%，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23個(gè)，粘液癌4個(gè)，兩者占惡性腫瘤的84.4%。見(jiàn)表1。

表1 121例(133個(gè)腫瘤)可疑腫塊的病理類(lèi)型

2.2 高頻彩超檢查結(jié)果 高頻彩超對(duì)良性腫塊的靈敏度為80.2%，對(duì)惡性腫塊的靈敏度為69.0%，對(duì)乳腺腫塊的準(zhǔn)確率為77.4%。見(jiàn)表2。

表2 高頻彩超的診斷結(jié)果(以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn))個(gè)

2.3 術(shù)中快速病理學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)中快速病理學(xué)檢查對(duì)良性腫相符率為100%，惡性為87.5%，準(zhǔn)確率為97.0%。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)中病理診斷結(jié)果(以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)) 個(gè)

2.4 術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查 根據(jù)乳腺惡性腫塊的相關(guān)免疫組化指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行分型，其中Luminal A型共12個(gè)，Luminal B型共6個(gè)，兩者共占乳腺惡性腫塊的56.3%，Basal-like基底樣型共6個(gè)，HER-過(guò)表達(dá)型共8個(gè)。

3 討論

作為女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，乳腺癌具有高發(fā)病率和高致殘率等特點(diǎn)，現(xiàn)已引起了全世界廣泛的關(guān)注［5］。乳腺癌不僅嚴(yán)重威脅女性生命健康，對(duì)年輕女性心理的創(chuàng)傷更是不可忽視的。乳腺癌在年輕女性和老年女性間的表現(xiàn)不完全相同，在疾病的不同時(shí)期也會(huì)有差異，因此在不同時(shí)期乳腺癌的治療方案也有不同［6］。目前乳腺癌的治療方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、分子靶向治療等。但如何評(píng)價(jià)和選擇最佳的治療方案，有效而準(zhǔn)確的檢查結(jié)果就顯得至關(guān)重要了。目前乳腺癌的早期檢查手段有臨床乳腺檢查、超聲成像、乳房鉬靶X線攝片、胸部CT和核磁共振等，通過(guò)術(shù)中和術(shù)后的病理學(xué)檢查而最終確診和分型［7］。本文通過(guò)對(duì)乳房可疑腫塊病例的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)術(shù)前高頻彩超檢查、術(shù)中快速病理送檢和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查等不同檢查方法的敏感性及特異性進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比較，以探討乳腺腫塊的最佳診治方法，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及個(gè)性化治療。

鉬靶X線檢查［8］因其操作方便，費(fèi)用低廉及正確率高等優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為是乳腺癌篩查的首選方法，它可以發(fā)現(xiàn)以鈣化和高密度腫塊為特征的乳腺癌病灶。但其對(duì)病灶的檢出取決于病變部位和正常乳腺組織間密度的差異，所以對(duì)于年輕的女性，由于其乳房較致密，正常腺體的高密度可能會(huì)遮蓋病變部位，造成病灶無(wú)法檢出。即使將攝影條件調(diào)到最佳，也有約12%的乳腺癌因其腫瘤過(guò)小或類(lèi)型特殊而無(wú)法檢出。所以許多情況下只靠鉬靶檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要做其他進(jìn)一步的檢查。超聲可以彌補(bǔ)鉬靶的低密度分辨率，即超聲能發(fā)現(xiàn)致密的乳房組織中的乳腺癌病灶，不僅如此，超聲還能檢出隱匿性微小病灶，能清晰的顯現(xiàn)腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，區(qū)分囊性和實(shí)性病變，以及是囊腫、纖維腺瘤還是粘液腺癌等特殊類(lèi)型的乳腺癌，因此有著較高的敏感性和準(zhǔn)確性［9］。本研究中121例共133個(gè)腫塊，高頻彩超對(duì)良性腫塊的檢出率為80.2%，但對(duì)惡性腫塊的檢出率只有69.0%，造成差異的原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)超聲檢測(cè)的結(jié)果很大程度上依賴(lài)與超聲科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，本例中有4例惡性腫瘤被誤診，誤診率達(dá)12.20%;(2)超聲檢查雖然對(duì)軟組織分辨力高，但對(duì)少腺體型的腫瘤檢出率低，尤其當(dāng)乳腺癌處于早期時(shí)，其直徑＜1 cm，可能與良性腫塊重疊，包膜完整且邊界清晰而被誤診為良性;(3)超聲檢查不能像鉬靶X線片樣顯示惡性腫瘤的特征性改變，如微小鈣化病變或毛刺樣改變等，故對(duì)惡性腫塊的檢出率降低。但總體上超聲對(duì)腫塊檢出的準(zhǔn)確率為77.4%，優(yōu)于鉬靶X線檢查。MRI檢查不受密度的影響，而且其軟組織分辨能力較高，敏感性可高達(dá)90%，但其特異性?xún)H為60%，易造成誤診［10］。胸部CT并不是常規(guī)乳腺癌的檢查手段，但其優(yōu)勢(shì)在于可以直觀判斷腫瘤是否侵犯了胸壁，是否有腋下或內(nèi)乳的淋巴結(jié)腫大及擴(kuò)散，是否向肺部或肝臟等器官轉(zhuǎn)移［11］。故在大多數(shù)情況下，僅靠臨床觸診、鉬靶X線攝片和超聲檢查就能很好的檢出并定位乳腺癌病灶，只有當(dāng)臨床上遇到特別隱匿的病灶，鉬靶與超聲都不能確定時(shí)可再行MRI檢查以幫助診療。通過(guò)以上術(shù)前檢查可以初步判斷腫塊性質(zhì)的確定治療方案，但最終確定還得依靠術(shù)中快速病理學(xué)檢查和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查。本組中術(shù)中快速病理學(xué)檢查對(duì)良性腫塊的符合度為100%，對(duì)惡性的為87.5%，準(zhǔn)確率高達(dá)97%，與預(yù)期的結(jié)果相同，其較高的準(zhǔn)確性在很大程度上指導(dǎo)了乳腺癌的進(jìn)一步治療;術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查能對(duì)惡性腫塊進(jìn)一步進(jìn)行具體的分型，如本組中Luminal A型12個(gè)，Luminal B型6個(gè)，Basal-like基底樣型6個(gè)，HER-過(guò)表達(dá)型8個(gè)，進(jìn)一步細(xì)化了病理分型，為進(jìn)一步個(gè)體化治療提供了參照，故術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查被認(rèn)為是乳腺癌檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。

乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療有三大好處:(1)能降低死亡率:一般早期乳腺癌患者經(jīng)治后十年存活率可達(dá)90%以上，而晚期乳腺癌患者經(jīng)治療后十年存活率不到30%甚至更低;(2)大大減少治療費(fèi)用［12］:一般早期乳腺癌的治療費(fèi)用不到2萬(wàn)元而且治愈率高，而晚期者所需費(fèi)用可達(dá)20萬(wàn)且治愈率低;(3)早期治療可保全乳房，提高患者生活質(zhì)量。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)往往依靠乳房的自我檢查［13］。尤其是30歲以上的女性應(yīng)每月至少進(jìn)行一次自我檢查，觀察乳房皮膚是否有凹陷、紅腫、結(jié)節(jié)、橘皮樣改變等，乳頭是否有回縮、皺褶、異常分泌物等，乳房是否有壓痛、包塊，是否有淋巴結(jié)腫大等。90%以上的乳腺癌能被患者以自我檢查發(fā)現(xiàn)，因此自我檢查對(duì)乳腺癌早期的診斷與治療極其重要［14］。凡35歲以上女性，應(yīng)該每年請(qǐng)乳腺專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行一次系統(tǒng)的專(zhuān)科檢查，40歲以上者，至少每半年檢查1次，以便及早發(fā)現(xiàn)病變。對(duì)于自我檢查或普查中發(fā)現(xiàn)乳房異常的患者，都應(yīng)該進(jìn)行鉬靶X線檢查或超聲檢查［15］。鉬靶X線檢查所需費(fèi)用低廉且操作方便，但有一定的漏診率和假陽(yáng)性率，而且檢查結(jié)果很大程度上與乳房腺體的密度有關(guān)，年齡越小乳腺組織密度越高，越不容易檢查。超聲檢查的軟組織分辨率較鉬靶X線高，對(duì)年輕女性的乳腺癌檢查的敏感性比鉬靶X線高，而且不具有放射性，適用于妊娠和哺乳期的女性［16］，但目前一般建議聯(lián)合輔助檢查以提高術(shù)前診斷符合率。因此，鉬靶X線檢查結(jié)合超聲檢查，已被認(rèn)為是乳腺癌早期檢查的黃金組合，對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療有著決定性的意義。

總之，本研究顯示高頻彩超檢查對(duì)可疑乳腺腫塊有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，可作為術(shù)前行為有效的輔助檢查之一，但仍有一定的誤差率，最終手術(shù)方案的確定應(yīng)依靠術(shù)中快速病理學(xué)送檢結(jié)果，診斷結(jié)果以術(shù)后常規(guī)病理學(xué)為依據(jù)，配合相關(guān)免疫組化指標(biāo)可以指導(dǎo)術(shù)后個(gè)性化康復(fù)和輔助治療的制定。

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