協議護理在保護持續不臥床腹膜透析患者殘余腎功能中的作用

于連英 郭永輝 王敏

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病(endstage renal disease，ESRD)的主要腎功能替代療法之一。殘余腎功能 (residual renal function，RRF)指腎組織毀損后健存腎組織的濾過和內分泌功能。它對于小分子溶質的清除及維持電解質酸堿平衡、控制鈣磷、清除中分子尿毒癥毒素方面起著重要作用。研究顯示，合理的透析方案能明顯提高透析效能［1］，而在透析過程中不恰當的增加透析劑量和(或)透析次數以及透析液的濃度，會引起RRF的下降。血漿白蛋白和腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)可有效保護患者的RRF。收縮壓越高，殘腎的下降越顯著［2］。PD與血液透析患者的血紅蛋白、紅細胞容積和網織紅細胞數均呈線性正相關，保護RRF可以提高重組人促紅素的治療效果，降低重組人促紅素的用量。本文針對透析方案、高血壓、營養指標等影響RRF的危險因素進行護理干預，旨在尋找幫助腹膜透析患者有效保護RRF的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共98例。選擇2013年8月至2014年8月在本中心接受腹膜透析治療同時實施協議護理的患者49例為干預組，回顧2012年8月至2013年8月只進行CAPD治療的患者49例為對照組。入組患者腎小球率過濾＞1 L/(min·1.73m2)，尿量＞500 ml。干預組男29例，女20例;年齡26～85歲，平均年齡(45.1±12.1)歲;對照組男35例，女14例;年齡26～83歲，平均年齡(45.3±10.2)歲。2組患者年齡、身高、體重、文化程度、經濟狀況及原發病比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。患者均在了解研究目的后自愿參與本研究。所有患者均使用美國Baxter公司生產的PD-4雙聯系統腹透液進行CAPD治療。

1.2 護理方法 (1)對照組:采用回顧性調查和臨床隨訪方式。對照組遵照醫囑透析及藥物治療，給予腹膜透析相關的操作培訓和健康教育，復查時解決存在的問題。(2)干預組:干預組在對照組的護理方法基礎上，通過調研，并參考相關資料［3-6］，增加以下措施:

1.2.1 建立個性化檔案:采用協議護理方法即住院期間建立個人檔案:包括協議護理知情同意書簽字、基本資料的登記、住院期間各項體征指標化驗結果、服藥情況、生活狀態自查表以及個人心理調查問卷等。

1.2.2 心理干預:與患者建立良好的溝通，透析前主動對患者進行宣教，對患者的疑問進行深入淺出的解答，以了解患者的心理狀態，給予心理疏導;透析中隨時注意患者的緊張和疼痛變化，及時與患者和醫生交流溝通;透析后應隨時注意患者的體征變化和各項指標化驗結果，鼓勵患者保證其保持積極向上的良好心態。

1.2.3 患者培訓及考核:腹膜透析操作的正規與否對術后并發癥發生起到至關重要的作用，所以對患者進行認真細致的操作培訓，并對其進行操作考核，以保證腹膜透析后并發癥的發生率。

1.2.4 建立完善的預約隨訪機制:對腹膜透析出院的患者進行家訪，與患者協議約定其出院后1個月、3個月、6個月及1年按時來院復診，每個復診間隔期間至少每月電話互訪1次，及時了解患者體征狀況及變化;同時根據成人學習理論，對患者進行適時再培訓。

1.2.5 統計指標:觀察置管時(0個月)至12個月時，2組患者在透析方案的依從性、隨訪率、血壓、血漿白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)等指標的變化。

1.3 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者0月指標比較 2組患者血壓、Alb、Hb指標差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者0月指標比較n=49，±s

表1 2組患者0月指標比較n=49，±s

組別 血壓(mm Hg)收縮壓 舒張壓 Alb(g/L) Hb(g/L)干預組160.8±9.5 97.5±14.2 33.4±5.1 73.8±7.9對照組 159.3±10.5 95.8±17.3 34.1±2.3 75.1±9.1 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組患者12個月指標比較 實施協議護理后，干預組患者血壓能得到較好控制，Alb和Hb的指標均優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者12個月指標比較n=49，±s

表2 2組患者12個月指標比較n=49，±s

組別 血壓(mm Hg)收縮壓 舒張壓 Alb(g/L) Hb(g/L)干預組142.1±12.3 87.1±12.0 38.1±3.2 115.8±8.1對照組 152.6±20.1 92.0±9.3 35.8±4.1 95.1±9.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者隨訪情況比較 實施協議護理后，患者能更好的遵從醫囑執行透析方案，隨訪率也顯著提高(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者隨訪情況比較 n=49，例(%)

3 討論

目前，對于PD患者RRF的認識和保護已經成為腎臟病學者關注的熱點話題。RRF對PD效能的影響越來越受到臨床的重視［7］。研究表明，RRF與透析患者的生存率和生活質量密切相關，RRF的完全喪失是導致透析患者高死亡率的重要原因［8］。RRF的丟失可增加PD患者靜息狀態下能量的消耗，造成營養不良的發生［9］。此外，RRF的存在對于降低體內的炎性反應，改善貧血，降低PD相關腹膜炎的發生都有重要作用。只要RRF存在，機體就能有效清除尿毒癥產生的毒素、某些中分子物質和小分子物質，并能部分控制血容量，減少透析時間和頻率，且能產生一定量的促紅細胞生成素(EPO)及活性維生素D3，患者的腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等并發癥就不會太嚴重。相對而言，保留RRF患者的生存狀況好于RRF完全喪失者［10］。保護RRF對于保障腹透患者的透析充分性，提高患者生存質量和生存率，減少并發癥的發生，節省費用都有十分重要的意義。眾所周知，護士在腹透患者隨訪和管理中起著非常重要的作用。本研究顯示，實施協議護理后，干預組患者的血壓能得到較好的控制，只有積極控制高血壓，合理選擇抗高血壓的藥物，將有利于透析患者RRF的保護。因高血壓可加重殘存腎單位的高血流和高灌注狀態，增加殘存腎單位的負擔，促進殘存腎功能的下降。郭志勇等［11］研究顯示α-酮酸配伍低蛋白飲食在改善了PD患者營養狀態的同時對RPF也有保護作用，本研究也證明了營養狀態對RPF的作用。患者能更好的遵從醫囑執行透析方案，隨訪率也顯著提高;Alb和Hb的指標均優于對照組。建立由專職腹透護士管理的護理模式，將患者的自我價值和愿望相結合，共同制定個體化治療方案，護患達成互信協議，護士綜合考慮其實際情況后提出新的護理措施，重視不同時期對患者的心理干預，加強對患者的培訓和考核，制定完善的預約隨訪機制，保證實施持續質量改進，明顯提高了持續不臥床PD患者的隨訪率，有效的保護了患者的RPF。實施協議護理能使患者主動隨訪并在隨訪中獲得最大收益，從而降低PD患者的并發癥，提高療效和腹透患者的生活質量。

1 俞雨生.長期腹膜透析與殘余腎功能保護.腎臟病與透析腎移植雜志，1996，5:77-79.

2 馮靖禧等.腹膜透析患者中預測殘余腎功能下降的危險因素分析.中國血液凈化.2008，8:410-413.

3 周勤.電話隨訪對提高CAPD患者治療依從性的效果評價.當代護士(專科版)，2010，2:3-4.

4 馬小琴，陳孟華.協議護理人性化管理在腹透息者中的作用.寧夏醫學雜志，2012，34:943-944.

5 彭革秀.強化健康教育對腹膜透析患者依從性的影響.中國醫藥指南，2009，7:117-118.

6 許瑩，王蘭，汪濤.腹膜透析病人的健康教育模式與策略探討.護理研究，2006，4:899-901.

7 俞雨生，張炯，王金泉，等.殘余腎功能狀態對腹膜透析效能的影響.腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15:520-525.

8 der Wal WM v，Noordzij M，Dekker FW，et al.Full loss of residual renal function causes higher mortality in dialysis patients;findings from a marginal structural model.Nephrol Dial Transplant，2011，26:2978-2983.

9 Wang AY，Sea MM，Tang N，et al.Resting energy expenditure and subsequent mortality risk in peritoneal dialysis patients.J Am Soc Nephrol，2004，15:3134-3143.

10 李劍文，陳林，劉日光，等.不同殘余腎功能腹膜透析患者臨床分析.廣州醫藥，2010，41:26-29.

11 郭志勇，袁偉杰，李保春，等.α-酮酸配伍低蛋白飲食對腹膜透析患者殘余腎功能的保護作用.中國血液凈化，2006，5:304-307.