胃固有肌層腫瘤內鏡下切除術臨床評估

陜西省神木縣醫(yī)院內鏡中心(神木719300)

賈麗萍 朱明艷△ 李 銳▲

胃固有肌層腫瘤內鏡下切除術臨床評估

陜西省神木縣醫(yī)院內鏡中心(神木719300)

賈麗萍 朱明艷△李 銳▲

目的：探討以內鏡黏膜下剝離術(ESD)為基礎的內鏡下切除術治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性。方法：收集胃固有肌層腫瘤患者105例，65例接受了內鏡黏膜下挖除術(ESE)，40例接受了內鏡全層切除術(EFR)。結果： ESE組62例完整切除，病灶完整切除率95.4%；3例有殘留，追加二次內鏡切除；術中穿孔6例，均以鈦夾成功縫合；術中2例因嚴重出血轉外科手術(病變已剝離)；ESE、EFR術后遲發(fā)出血各2例，均通過內鏡下處理及保守治療恢復。術后病理組織學結果顯示平滑肌瘤50例，間質瘤48例，異位胰腺5例，神經鞘瘤2例。101例患者術后均接受了至少36個月的隨訪，無局部復發(fā)或遠處轉移病例。結論：對于胃固有肌層起源的腫瘤，以ESD為基礎的內鏡下切除技術是一種安全和有效的治療方法。

消化道黏膜下腫瘤(Submucosal tumor，SMT)普通內鏡及活檢難以判斷其性質，超聲內鏡(Endoscopic ultrasonography，EUS)可大致判斷病變性質。消化道SMT最常見的類型是胃腸道間質瘤(Gastrointestinal stromal tumor ，GIST)。消化道SMT可供選擇的治療方法有外科開腹或腹腔鏡下手術治療[1]。然而，對于直徑2cm以下及高倍顯微鏡視野下有絲分裂計數小于5的腫瘤，外科手術顯得過于侵襲性[2]。近年來，基于內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)為基礎的內鏡下切除術越來越多地應用于消化道黏膜下腫瘤的治療，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、不改變消化道結構、一次完整的切除病灶，并可對病灶進行精確的組織學檢查，防止局部殘留及復發(fā)。ESD多用于表淺黏膜下腫瘤的切除，其衍生技術內鏡黏膜下挖除術(ESE)及內鏡全層切除術也得到臨床應用。2010年1月至2012年1月蘇州大學附屬第一醫(yī)院、江蘇省張家港澳洋醫(yī)院、陜西省神木縣醫(yī)院三家醫(yī)院對105例胃固有肌層腫瘤進行了以ESD為基礎的內鏡下切除治療，現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集術前經超聲內鏡證實來源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤患者共105例，其中男性55例，女性50例，年齡23～78歲(平均52.4歲)，腫瘤直徑8～40mm(平均17.6mm)。其中腫瘤位于胃底33例，胃體45 例，胃竇27 例。有5例患者內鏡檢查前有消化道出血癥狀，28例患者有腹脹、消化不良等非特異性癥狀，其余病例無任何癥狀，病變在體檢時偶然發(fā)現。腔內生長的65例采用內鏡黏膜下挖除術(ESE)，男35例，女30例，年齡23～76歲，腫瘤位于胃底18例，胃體22 例，胃竇25 例，腫瘤大小8～40mm(平均 15.8mm)；侵及漿膜層及腔外生長的40例采用內鏡全層切除術(Endoscopic full-thickness resection，EFR)，男20例，女20例，年齡28～78歲，腫瘤位于胃底15例，胃體23 例，胃竇2 例，腫瘤大小12～38mm(平均 19.4mm)。所有患者術前均已排除：①凝血功能異常；②直徑大于4cm；③存在內鏡檢查禁忌證；④EUS顯示在切除部位存在大的血管。

2 治療方法 選用Olympus GIF-H260或Q260型胃鏡。所有手術均在全身麻醉氣管插管的情況下進行。起源于固有肌淺層且凸向腔內生長的腫瘤采用ESE方法，起源于固有肌深層或侵及漿膜層以及向腔外凸出的腫瘤采用EFR方法。

2.1 ESE具體步驟：使用氬離子凝固術(APC)對病灶邊緣進行標記；于標記點外側黏膜下多點注射含有生理鹽水、腎上腺素、靛胭脂的混合溶液(500ml生理鹽水+1mg腎上腺素+2ml 0.8%靛胭脂)，每點注射1～2ml；用Hook刀(高頻電電切模式30W)沿標記外側緣3～5mm切開表面黏膜；使用Hook刀或IT刀切開黏膜下層，暴露固有肌層腫瘤后于腫瘤邊緣對病變進行完整剝離；有時絕大部分瘤體已被剝離時可采用圈套器于瘤體根部圈套完整切除，以縮短手術時間；在剝離過程中可根據需要反復進行黏膜下注射，同時注意保持腫瘤包膜的完整性；內鏡下對剝離后創(chuàng)面出血行APC或熱活檢鉗止血，對于出現的較小穿孔則行內鏡下鈦夾縫合。

2.2 EFR具體步驟：使用氬離子凝固術(APC)對病灶邊緣進行標記；于標記點外側黏膜下多點注射含有生理鹽水、腎上腺素、靛胭脂的混合溶液，每點注射2ml；Hook或IT刀沿病灶邊緣標記點切開病變周圍黏膜；采用ESD技術沿腫瘤周圍分離固有肌層至漿膜層；Hook刀沿腫瘤邊緣切開漿膜，造成“主動”穿孔；胃鏡直視下應用IT刀或圈套器完整切除包括漿膜在內的腫瘤；在胃鏡直視下應用鈦夾從創(chuàng)面兩側向中央完整對縫創(chuàng)面。對于缺損較大、不能對縫的創(chuàng)面，采用負壓吸引大網膜進入胃腔，以鈦夾沿創(chuàng)面邊緣夾閉大網膜和胃黏膜。亦可換用雙鉗道內鏡，一個鉗道置入尼龍繩圈于胃壁切緣，經另一鉗道多枚金屬夾夾閉切緣胃壁組織和尼龍繩，最后收緊尼龍繩關閉創(chuàng)面，為“荷包縫合”方法。

3 術后病理學評價 內鏡下病灶完整切除是指：組織病理學顯示，切除標本側切緣和基底切緣均無腫瘤累及，如有累及，則病灶殘留、為不完整切除。組織學評估是在高倍視野顯微鏡下檢查細胞分型及核分裂相。免疫組化分析CD 117、CD34、平滑肌肌動蛋白SMA和 s-100。平滑肌瘤由少量或中等量梭形細胞構成，核分裂象少見，典型表達結蛋白(desmin)和平滑肌動蛋白(SMA)，而CD34、CD117陰性；s-100、NSE的表達為神經源性腫瘤的特征；間質瘤大部分為梭形細胞腫瘤，組織學形態(tài)多樣，典型的間質瘤免疫組化為Kit酪氨酸激酶受體陽性，間質瘤惡性程度取決于腫瘤的大小和核分裂相，采用2002年Fletcher等報道的 NIH(美國國立衛(wèi)生院)會議的分類原則，將間質瘤的惡性程度分為a、b、c、d 4 個等級。

4 術后隨訪 術后1月、2月、6個月進行三次內鏡隨訪，以了解創(chuàng)面愈合情況，一般口服質子泵抑制劑8周，ESD所造成的潰瘍創(chuàng)面基本都能愈合。以后GIST患者每隔6月內鏡隨訪，平滑肌瘤、異位胰腺、神經鞘瘤患者每年內鏡隨訪1次，隨訪截止2015年1月，隨訪期3～5年(平均3.9年)。隨訪方式包括調取超聲內鏡及普通內鏡檢查記錄和電話隨訪。隨訪內容包括黏膜下腫瘤是否完全切除，有無選擇其他治療，病灶有無復發(fā)或殘留。

結 果

1 手術情況 ESE組中62例腫瘤一次性完整切除，完整切除率95.4%；EFR組40 例均一次性完整切除，完整切除率為100%。ESE組手術成功率96.9%，EFR組100%。病灶直徑ESE組8～40mm(平均15.8mm),EFR 組12～38mm(平均19.4mm)。手術時間ESE組25～75min(平均35.9min),EFR組40～100min(平均54.9min)。

2 并發(fā)癥及處理情況 ESE組中3例(4.6%)有殘留，追加二次內鏡切除后成功；術中穿孔6例(9.2%)，均以鈦夾成功縫合后成功；術中病變剝離后，2例(3.07%)因嚴重出血影響視野轉外科腹腔鏡手術；其余63例ESE及所有40例EFR病例在術中創(chuàng)面均有少量出血，出血量5～50ml，經電凝、氬離子凝固和鈦夾成功止血；ESE、EFR組中發(fā)生術后遲發(fā)出血各2例(發(fā)生于術后48～96h內)，出血量約100～300ml，經內鏡下止血及質子泵抑制劑等治療停止出血，無1例輸血治療。EFR組4例(10%)出現氣腹，在術中或術后使用20ml普通針管在右上腹進行穿刺排氣，確認無氣體排出時，拔出排氣針；術后無一例發(fā)生消化道瘺、嚴重腹腔感染等并發(fā)癥。術后住院時間ESE組3～8d(平均5d)，EFR組4～12d(平均7d)。

3 術后病理診斷 102例標本側切緣和基底切緣無腫瘤累及,術后病理組織學結果顯示平滑肌瘤50 例(腫瘤大小12～36mm,平均16.3mm)、間質瘤48 例(腫瘤大小8～40mm，平均18.5mm)、異位胰腺5例(腫瘤大小11～23mm，平均15.4mm)、神經鞘瘤2例(腫瘤大小15～21mm，平均18mm)。48例GISTs患者，腫瘤平均大小約18.5mm(8～40mm)，48例核分裂相均<5/50HPF，均為極低/低危險度。所有患者術后均進行隨訪，術后1月鈦夾仍有部分患者殘留，術后2月創(chuàng)面基本愈合。105例中有101例術后接受了至少36個月的隨訪，無局部復發(fā)或遠處轉移病例。

討 論

上消化道黏膜下腫瘤多在普通內鏡檢查時被偶然發(fā)現，推薦的方案包括內鏡及EUS隨訪[3]。盡管EUS可根據病灶的起源、大小得到較高的診斷正確率，但仍不能區(qū)分病灶來源于上皮下組織或間葉組織，也不能區(qū)分病灶的良惡性。 胃鏡活檢及EUS因難以獲取病理可能會延誤診斷，同時會導致患者巨大的精神壓力。此外，由于部分腫瘤尤其是起源于固有肌層的GIST具有潛在惡變傾向，因此有必要盡早明確診斷[4]。中國專家共識意見認為，對大于2cm、病變局限的GIST原則上進行手術治療[5]。而對于直徑小于2cm、病變局限的GIST尚未達成共識：部分醫(yī)師認為直徑小于2cm的GIST很少進一步生長，建議隨訪觀察[6]；另一些醫(yī)師則認為GIST具有潛在惡性，故不管腫瘤大小均建議切除[7]。以往多采取外科手術或腹腔鏡切除治療。

ESD能夠實現黏膜及黏膜下較大病變的一次性大塊剝離，并能夠提供完整的病理資料，降低局部病變的復發(fā)率。而對于固有肌層起源的胃黏膜下腫瘤而言，傳統意義上的ESD已不能滿足完整切除病變的要求。近幾年，基于ESD基礎上的ESE、EFR技術正越來越多地應用于胃黏膜下腫瘤的治療。周平紅等[8]報道，對20例胃腸道間質瘤患者進行ESE術，19例得到完整切除，1例因腫瘤殘留追加開腹；3例術中穿孔，均予鈦夾成功夾閉；無一例并發(fā)嚴重出血。本研究中，65例進行ESE術，62例(95.4%)得到完整切除，3例殘留追加第二次內鏡下切除；40例行EFR術。

ESE面臨的主要并發(fā)癥是出血和穿孔。來源于胃固有肌層的腫瘤往往血供豐富，有的與固有肌層粘連緊密，在挖除過程中，要充分止血，以免視野模糊難以辨認解剖層面，影響操作及病變的完整切除。本組術中腫瘤剝離后發(fā)生2例(3.1%)難以控制的出血，后中轉腹腔鏡手術。另外，大規(guī)模的臨床研究表明，ESD術后出血與病變位置、起源、組織學類型及操作時間有關[9]。此外，我們認為使用ESD為基礎的ESE技術治療的胃固有肌層腫瘤其直徑不宜超過4cm，因為>4cm的腫瘤穿孔風險更大且可能存在腫瘤殘留。本組病例中經ESE切除腫瘤直徑8～40mm(平均15.8mm)，術后遲發(fā)出血2例(3.1%)，為ESE組中直徑最大的2例(36、40mm)，內鏡下成功止血。而穿孔的發(fā)生主要與病變部位及病變深度有關，同時在電凝止血過程中，避免過分燒灼，以免造成穿孔；一旦發(fā)生穿孔，應首選內鏡下鈦夾縫合。對于剝離過程中發(fā)生的穿孔，多為小穿孔，且能夠及時發(fā)現，只要具備良好的內鏡操作經驗，一般均可予成功夾閉；結合術后禁食、臥床休息及使用抗生素，保守治療一般都能成功[10]。本組6例(9.23%)穿孔均發(fā)生于胃底，經鈦夾成功縫合。ESE治療胃底固有肌層腫瘤較其他部位難度要大，這是因為胃底操作需要倒轉鏡身，技術要求高。

對于位置較深、與固有肌層或漿膜層緊密粘連以及向腔外生長的GIST，則可采用EFR技術[11]。EFR是在病灶切除過程中“主動”穿孔，并在病灶切除后再進行消化道壁的修補。周平紅等[12]報道，26例黏膜下腫瘤患者行內鏡下全層切除術，其完整切除率為100%，無出血、腹膜炎、腹腔膿腫發(fā)生。EFR術中一旦發(fā)生出血，應立即積極止血，反復生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點，可用電刀直接電凝出血點，或熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，必要時可用止血夾夾閉出血點。若操作時間長發(fā)生氣腹, 則患者腹部膨隆明顯, 影響呼吸和循環(huán), 可立即予以20ml普通針管在右上腹壁穿刺放氣, 在氧飽和度正常的情況下, 可以邊放氣邊繼續(xù)手術。本研究EFR組2例(5%,2/40)發(fā)生術后遲發(fā)出血(術后48～96h內)，內鏡止血成功；4例(10%，4/40)出現氣腹，排氣成功；無一例發(fā)生消化道瘺、腹膜炎等。EFR的技術難點在于，消化道壁的修補和防止術后腹膜炎的發(fā)生。腹膜炎的發(fā)生往往是由于在消化道壁修補未完成前，消化液進入腹腔而造成的。因此充分的EFR術前消化道準備十分重要：術前嚴格禁食；術中生理鹽水反復沖洗消化道壁后應充分將液體吸引干凈；主動穿孔后要盡快完成病灶的切除及消化道的修補。目前使用最為廣泛的是金屬夾縫合術。對于小穿孔使用金屬夾即可滿意對縫創(chuàng)面，對于較大的穿孔，因金屬夾跨度有限，不能一次性將穿孔夾閉，可適當吸引胃內氣體，充分縮小穿孔，利用多個金屬夾夾閉穿孔，當穿孔過大難以直接用金屬夾對縫時，可用網膜修補方法，以負壓持續(xù)吸引胃內空氣直至胃壁外的脂肪組織覆蓋住穿孔部位，再用鈦夾夾閉，即 “吸引- 夾閉- 縫合”。亦可換用雙鉗道內鏡，一個鉗道置入尼龍繩圈于胃壁切緣，經另一鉗道多枚金屬夾夾閉切緣胃壁組織和尼龍繩，最后收緊尼龍繩關閉創(chuàng)面，為“荷包縫合”方法。該組40例全部成功修補。

胃固有肌層腫瘤的行內鏡下切除，能否順利進行受如下因素：①患者因素，如有無適應證及禁忌證，固有肌層腫瘤的大小；②器械因素，有無充足的內鏡治療附件；③操作者是否熟練掌握ESD及各種內鏡下止血、縫合技術。本組研究的局限是：所選擇的是最大直徑40mm；對于直徑大于40mm胃固有肌層腫瘤，內鏡切除術是否可行及安全有待更多臨床試驗進行驗證。

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(收稿：2015-04-29)

胃腫瘤/治療 自然腔道內鏡手術 胃鏡檢查 療效比較研究

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.035

△通訊作者：江蘇省張家港澳洋醫(yī)院消化科

▲蘇州大學附屬第一醫(yī)院