韓世榮主任醫師診治皮膚病驗案舉隅

趙連皓 馬科黨

陜西省中醫醫院(西安 710003)

·醫案醫話·

韓世榮主任醫師診治皮膚病驗案舉隅

趙連皓 馬科黨

陜西省中醫醫院(西安 710003)

韓世榮主任醫師是陜西省名中醫，省名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。在長期的皮膚病診療實踐中既強調辨病論治，又善于權衡中西醫之長，哀中參西，西醫診斷，中醫治療，對于證型固定者予以專病專方，并使用經方治療皮膚疑難頑癥，在皮膚病的病因病機和治療方藥方面有獨到見解，筆者有幸隨師臨證，耳濡目染，感受頗多，現就其治療皮膚病的經驗整理如下。

醫案1 硬皮病 張某，男，45歲，教師，就診時間2012年2月 15日，主訴軀干右側局部皮膚硬化萎縮5年。初發現于右上肢瘙癢，繼之發現右胸、右腹部等多處斑塊狀皮膚發硬，色素沉著，皮膚萎縮，難以捏起，伴蠟樣光澤。發病原因：原因不明,既往平時身體易感冒。治療經過：病后先后在外院按硬皮病治療1年，用過青霉胺，糖皮質激素免疫抑制劑等多種療法，效果不佳，并出現藥物并發癥股骨頭壞死，需要拄拐行走。診斷：泛發性皮膚硬化病。欲求中醫治療到我院門診，初診癥見右胸、右腹不規則形紫紅色水腫性發硬片塊損害，乏力，納可，二便調，診其舌脈見舌質淡，苔薄白，舌底筋絡迂曲，脈澀，韓老師診斷屬于中醫的痹證，認為硬皮病多由于脾腎陽虛，氣血不足，衛外不固，腠理不密，風寒濕之邪乘陷侵襲，阻于皮膚肌肉之間，以致營衛不和，氣血凝滯，經絡阻隔，痹塞不通，日久耗傷陰血，臟腑失調，肌膚失養所致[1]。中醫當以溫陽活血為主，方擬以血府逐瘀湯加減，當歸、桃仁、紅花、熟地、白芍、枳殼、桂枝、穿山甲、川牛膝、附子各10g，黃芪30g，細辛3g，蜈蚣2條，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服。外用：院內制劑“軟皮熱敷散”[2](組成有白附子、 川烏、 獨活、 艾葉、 白鮮皮、 透骨草、紅花、 木通、 料姜草等)，將藥裝入布袋內，封口，將藥用黃酒侵濕，蒸20min，待溫后敷于患處，1d2次，每次30～60min。

復診(2012年3月3日)：服上方14劑后，皮損稍好轉，皮膚緊張度減輕，硬化范圍較前縮小，癥狀與體征稍見好轉。大便溏稀，觀其舌質淡，苔薄白，脈澀已經緩和，但略沉緩，此乃有效，但屬于淤血已散，陽氣不足，上方去穿山甲，一個減少活血的力度，另外這些藥材有動物食材，有些屬于保護品種，而且對病人來說費用貴，所以可以取消，加干姜10g 。14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服。繼續外用我院 的“軟皮熱敷散”。

三診(2012年3月20日)服上方后，精神佳，納可，大便正常，余無不適。局部皮損50%以上恢復正常，皮膚硬化變軟能夠捏起，已有汗毛生長，并能有效緩解了股骨頭置換后關節疼痛，觀其舌質淡，苔白，脈已經平和，效不更方20劑，水煎服，1d1劑，早晚分服。

6月復查，患者局部皮損90%以上恢復正常，囑其服用積雪苷片和金匱腎氣丸同時一起鞏固1月，3月電話隨訪基本恢復正常。

按：患者平時容易感冒，衛氣不足，腠理不密，風寒濕之邪乘機侵襲，寒邪凝結腠理，絡脈瘀阻不通，時間越久，肺金不足傷及腎水，腎陰陽失濟，加之西藥多激素，免疫抑制藥物為主，多傷人體的先天之精，更導致腎陽氣虧虛，韓主任認為中醫的痹癥無熱證，實屬于寒凝血瘀癥，一般重用附子等溫陽之品，輔以活血，血府逐瘀湯主要功效活血化瘀，行氣止痛，加上溫陽的附子、肉桂、干姜等，可以溫散寒邪，活血通脈。

醫案2 銀屑病 李某，男，職員，就診2011年10月。主訴頭面部、四肢及軀干反復紅斑鱗屑6年。患者自2007年因性格郁悶，常常過量飲酒先于頭皮枕后出現米粒大小鱗屑性紅斑丘疹，自覺瘙癢，至私人診所診斷為“皮炎”，給予“干擾素”靜滴及其他治療(用藥具體不詳)2周，皮損范圍逐漸擴大，蔓延至面部，為紅色斑丘疹，部分融合成片，上覆細薄銀白色鱗屑，有瘙癢感，刺痛感。2012年4月因工作勞累，皮損泛發于頭面部、手部、四肢及軀干，遂至“交大二附院”門診治療，診斷為“銀屑病”，予以口服“阿維A膠囊”，“復方甘草酸苷膠囊”，“消銀膠囊”及外用自制藥物(具體不詳)治療，后因血脂異常停用“阿維A膠囊” ，療效欠佳。遂來我院門診求治于韓世榮主任。初診(2013年10月9日)證見頭皮散在分布紅色丘疹，表面有銀白色鱗屑，累及發際線，侵潤明顯；面部散在紅色斑丘疹，表面覆蓋少量銀白色鱗屑，以眉部及鼻周為主，雙側耳廓及外耳道有片狀紅斑，表面覆蓋少量銀白色鱗屑；雙手背部、雙肘部肋部雙下肢小腿伸側可見片狀紅斑，淡紅色斑丘疹，形狀不規則，表面覆蓋較多鱗屑；四肢及軀干其它部位可見紅色點滴狀斑丘疹，薄膜現象(+)；點狀出血(+)；關節未見受累，指甲甲板欠光滑，生殖器粘膜未見受累，瘙癢較甚。食納可，夜休可，二便調。診其舌質紅，苔薄黃，脈弦數。韓主任診斷為銀屑病，中醫白庇(血熱型)[3]。患者由于七情內傷、氣機壅滯，郁久化火，而導致心火亢盛;加之飲食失節，過食腥發動風的食物，才導致脾胃失和、氣機不暢、郁久化熱;而且在外因方面，主要是因為外受風邪夾雜燥熱之邪客于皮膚，內外合邪而發病。中醫當以祛風清熱解毒，方以半枝蓮方為主，這個我院的協定方(韓老師的經驗方)，半枝蓮、荊芥、防風、白鮮皮、蟬蛻各10g，紫草、蒲公英、地膚子、紫花地丁、土茯苓、生槐米各20g，甘草6g，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服。外用選擇我院的牛皮癬膏(主要成分是純中藥制劑)。

復診(2011年10月29日)服上方14劑后已經明顯好轉，皮損稍好轉，皮損肥厚、紅斑減退，色暗紅，瘙癢減少，但大便有些溏稀，觀其舌質淡，苔薄白，脈細緩澀。韓主任考慮熱毒漸去，氣血瘀滯，脈絡阻滯，肌膚失潤。身體正氣需要恢復，相當于西醫認為銀屑病的退行期，穩定期銀屑病的血瘀證已經是主要病機，而不是血熱為主的表現，所以中藥改為活血為主。適當加溫陽藥物，引火歸原，選擇克銀湯，我院的協定方(韓主任的經驗方)：生地、水牛角、制首烏、當歸、半枝蓮、牡丹皮各10g，肉桂、甘草、三棱、莪術各6g，土茯苓、生槐米、白芍各20g，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后服用。繼續外用我院的牛皮癬膏。

1月復查，患者局部皮損90%以上恢復正常，囑其服用銀屑平(我院自產)和復方甘草酸苷膠囊同時一起鞏固1月，3月電話隨訪基本恢復正常。

按：銀屑病是臨床常見并易復發的慢性炎癥性皮膚病，俗稱“牛皮癬”，中醫病名為“白疕”。本病纏綿反復，頑固難愈，復發率高，常給患者帶來極大的痛苦，是國內外皮膚科領域重點研究防治的皮膚疾病之一。中醫各家治療銀屑病的方藥及經驗不盡相同，但治療大法則基本一致。針對銀屑病血熱、血瘀、血燥、血虛等證型，分別給予清熱涼血、活血化瘀、養血潤燥、滋陰養血等治療法則。韓世榮主任強調銀屑病一定辨證施治，初起多系素體血分偏盛或血虛有熱,復外感風邪,營血不和,致毒邪外泄,壅滯肌膚而發病,多以血熱或血虛立論,可以治以清熱涼血、養血和血，中后期容易傷陽氣，導致病人的免疫力下降，有相當多的患者屢用大劑量涼血解毒或除濕清熱方無效甚至加重的病例，而且這些患者在頑固性銀屑病中占有相當比例。他們的共同特點為病程較長，素用涼血解毒或除濕清熱之劑不效，多伴有胃腸不適，冬季則皮損加重，大便溏薄，畏寒，易感冒，皮損淡紅或暗紅，舌淡白而胖，脈弱。根據這些皮損特征和患者全身癥狀辨證，大膽使用溫陽之劑治療，可以取得了較好的療效。

醫案3 脂液性脫發 王某，男，42歲，職員，2009年5月初診，發現前額兩側鬢角部開始，呈M型逐漸向上擴展，頭屑過多，頭皮油膩、瘙癢明顯，頭發油膩而光亮，平時口苦口粘，消化一般，有輕度脂肪肝，西醫診斷脂溢性脫發，與保法止、維生素B、谷氨酸等內服，米諾地爾外用，并認為需要植發治療，病人無法接受，至本院門診韓主任尋求中藥治療，觀其舌淡，苔厚膩、脈弦滑，韓主任辨證脾胃濕熱，治療以健脾除濕，方用除濕胃苓湯加減。蒼術、厚樸、陳皮、滑石、炒白術、枳殼、澤瀉、黃柏、豬苓、蔓荊子、生側柏葉、皂刺各10g，制首烏12g，菟絲子15g，川芎、炙甘草各6g。14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后分服，囑患者少洗頭，平時少吃油膩之品。

復診患者頭部皮脂腺分泌明顯減少，瘙癢減輕，脫發減少，口苦口粘好轉，觀其舌淡，苔薄白，脈沉緩。效不更方，上方去蒼術、厚樸、陳皮、滑石加熟地24g，懷牛膝，山藥，山萸肉各10g，14劑，水煎服，1d1劑，早晚飯后服用。

三診，患者基本頭發無明顯的油性分泌，消化正常，脫發基本停止，有髭毛新出，舌脈正常，囑其服用我院院制劑新生發丸2月鞏固。

3月復診頭發基本長出，發質正常。

按：韓老師認為脂溢性脫發中醫稱之為“發蛀脫發”、“蛀發癬”，是皮膚科常見病、多發病，也是脫發中最難治性疾病之一。多見于青壯年男性，好發于頭頂及前額側，本病病因尚不明了，目前尚無較好的療法，特別是生發較為困難，由于本病有礙容顏，影響美觀，常給患者帶來巨大的精神壓力和心理負擔，病多因先天脾胃稟賦不足，后天失于調養；或飲食不節，過食肥甘厚味，辛辣酒類，損傷脾胃，脾失運化，濕熱內生，上蒸巔頂，侵蝕發根，氣血不暢所致。因本病多見于腦力勞動者，如長期精神緊張、情緒壓抑，可耗損心脾氣血而致瘀，痰瘀痹阻經絡而致禿，肝失疏泄、風濕搏結而成，肝失疏泄則心血無以養毛發，毛發立而不固，皮膚氣血卓澤，土旺反侮肝木，肝不能為腎行其精，故毛發脫而不生。加之現代人飲食不節，脾失運化，濕熱內生，上蒸巔頂致頭發油膩而脫落；所以過去認為腎虧導致的脫發，在目前脂溢性脫發的治療中不是很適宜，用補腎之法治療脂溢性脫發，越補越滋膩，加重脫發的速度，先健脾祛濕控制油脂溢出過度，再補腎固發。

[1] 楊歡歡，呂軍影.中藥治療硬皮病的文獻分析[J].風濕病與關節炎，2013，2(3):312.

[2] 閆小寧，韓世榮，李文彬.“熱敷藥”對硬皮病小鼠模型COL-Ⅰ、COL-Ⅲ蛋白含量影響[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜，2011,40(6)：676.

[3] 陳 凱,孫麗蘊.銀屑病的中醫辨證分型及治驗[J].中國醫藥學報，2003，18(9):965.

(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.054