沈舒文教授辨治腸易激綜合征臨床思路與用藥經驗*

許永攀

陜西中醫藥大學附屬醫院脾胃病科( 咸陽712000)

沈舒文教授辨治腸易激綜合征臨床思路與用藥經驗*

許永攀

陜西中醫藥大學附屬醫院脾胃病科( 咸陽712000)

目的：總結沈舒文教授臨床治療腸易激綜合征的經驗。方法：跟師臨證采用領悟法梳理其辨治思路、用藥特點，并舉老師典型醫案。結論：其經驗為抑木扶土調肝脾，久治不愈固腎氣；便意不盡兼墜脹，運脾罔效升清陽；腹瀉便秘時交替，補運脾土理氣機；腸鳴腹瀉水樣便，分利兜澀實大便，并注重隨癥遣方用藥。

腸易激綜合征(IBS)是以胃腸道生理功能紊亂為突出表現的功能性疾病。臨床癥狀以腹痛、腹瀉、腹脹和腸鳴為特征，往往因情緒波動而激發，其病理生理學基礎主要是胃腸動力和內臟感知異常，而造成這些變化的機制尚未完全闡明[1]。本病多見于青壯年，在各臟器功能紊亂疾病中，本病的發病率較高，流行病學調查顯示,IBS在人群中患病率約在30%～50%之間,且發病率逐年增加,嚴重影響患者的生活質量[2],是較難徹底治愈的疾病之一。沈舒文教授是陜西省首屆名老中醫，第四、第五屆全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨證經驗豐富，善于治療疑難雜癥，尤其在脾胃病診治方面學驗俱豐。我有幸被遴選為其繼承人隨師侍診，獲益匪淺，現將跟師體會腸易激綜合征的辨治思路及用藥經驗介紹如下：

1 抑木扶土調肝脾，久治不愈固腎氣 《景岳全書·雜癥謨·泄瀉》曰：“凡遇怒氣而作泄瀉者，……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。沈師認為肝旺乘脾，脾土受伐是本病的常見病機，“痛責之肝，瀉責之脾”，“肝為傳病之所，脾為傳病之源”，情緒的變化是導致腸道功能紊亂形成本病的內動因素，本病常因抑郁、焦慮、憤怒、精神緊張和恐懼等情志變化而激發，肝陽旺而犯脾使脾氣滯，臨床常見痛瀉并作，痛則即瀉，瀉則痛減。其病發于肝旺脾虛，治宜抑肝扶脾，調理肝脾，常用痛瀉要方。所謂抑肝則是用酸柔的白芍、木瓜等柔和肝體以瀉肝木，抑制肝陽，并可抑制腸蠕動，正如《內經》所謂“肝苦急，急食甘以緩之”，他常以芍藥甘草湯重用白芍30g 、甘草6g以柔肝緩急止痛。脾虛濕滯腸道，清濁不分則瀉，宜健脾止瀉，常用甘苦微燥之黨參、炒白術、陳皮等甘溫益氣，扶土運脾，調補中虛，并以砂仁、黃芪等溫化寒濕，脾氣越虛，炒白術用量越大，可用至30g。由于情志失調是引起慢性泄瀉的重要因素[3]，對情志致病引發者，常加用合歡皮、白蒺藜、柴胡之屬以疏肝解郁，并重視對患者予以心里疏導，使之樹立戰勝疾病的信心，能正確對待自身心理壓力并保持情緒穩定，常有助于取得良效。

IBS久延不愈中陽受損累及腎陽，使“下元失守”，腸失固攝，滑泄不止，治療宜同時溫腎暖脾，固腸止瀉。他認為后期以泄瀉為主并有腹痛者，腹痛原因在于中陽寒而非肝陽旺，故補脾陽常用干姜、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸、烏藥之屬以散寒止痛、溫中下氣，有道是“釜內之熱在灶薪，脾陽之根在命門”，同時健脾運中不忘“補脾不如補腎”，常以制附片、補骨脂、肉桂等溫補腎陽以補腎暖脾，使得命火上蒸脾土，并且補骨脂又具有固澀止瀉作用。

2 便意不盡兼墜脹，運脾罔效升清陽 本病若以結腸運動障礙為主者，常大便次數增多，便后仍感便意未盡，出現濕滯氣機型IBS的典型臨床癥狀即腹瀉與大便不爽相兼，可伴小腹墜脹腸鳴，此為脾胃清陽不升，濕濁下滯大腸所致，即《內經》所云“清氣在下，則生飧泄”之故。沈師認為本證型者治宜先健脾除濕調氣機，他常用七味白術散(人參、茯苓、白術、藿香、木香、葛根、甘草)配行氣導致的枳實、檳榔，若健脾止瀉無功，則配升陽蕩風藥。升陽常用葛根、升麻、柴胡等以升發脾胃清陽之氣而止泄；所謂蕩風者，乃以升浮之藥如防風、升麻、荊芥穗之屬以鼓蕩脾胃氣機升浮，展氣流濕之謂也，“如地上淖澤，風之即干”(《醫宗必讀·泄瀉》)。此配伍關系驗證了風與泄瀉的發生確具相關性，腸胃虛而瀉，“空谷”易生風，受外風而瀉，風易陷“虛谷”。對于久病下腹墜脹重用生黃芪30g配以枳殼，對于便滯不爽，在益氣升陽化濕之中必須配以檳榔、枳殼、萊菔子以行氣導致方能取得顯效。

3 腹瀉便秘相交加，補脾止瀉通腹氣 腸易激綜合征若表現為大便便秘與腹瀉同時發生或交替出現，此多見于結腸運動障礙與分泌功能障礙的混合型，可伴有上腹飽脹、惡心等，此為脾虛乏運，氣滯濕阻所致。脾為生濕之源，脾虛濕勝則泄，脾呆氣滯則結，脾虛運化無權，中氣不能斡旋升運，谷不為精反為滯，壅滯腸道便出現排便不爽，水谷不能運轉精微便聚為濕濁，同時出現腹瀉，沈師治以除濕澀腸止瀉與行氣導滯通便同時并用，他稱之為縱擒攝宣，以調整腸胃功能。這種縱擒攝宣法強調澀腸固攝與導滯通下并用，常用于大便稀溏又兼見排便不暢，或者大便干稀不調者，此乃脾腎虛腸失固攝則泄瀉，腹氣壅氣機不暢則便滯，若單獨澀腸止瀉，則便滯更甚，但單一通下導滯，則瀉下更劇，常使醫家難以下藥，進退兩難，沈師根據自己臨床用藥經驗創制縱擒攝宣法，其具有類似于西醫之雙向調節胃腸動力的作用，則可使治療矛盾迎刃而解[4]。常以理中丸合四神丸補脾益腎固腸止瀉，配檳榔、枳實、炒萊菔子、大黃等以通腹瀉下而導其滯，每取得良效。

4 腸鳴腹瀉水樣便，分利兜澀實大便 本病若屬小腸功能障礙顯著者，可表現為水樣腹瀉，臍周不適，陣發性腹痛及腸鳴如雷。此為腸內水濕內盛，內迫下注為患，患者多素有慢性腹瀉又因飲食不慎或情志因素激發而暴瀉，沈師治療倡導分利水濕，兜澀固攝調腸胃，分利水濕常用春澤湯(茯苓12g，人參、豬苓、桂枝、澤瀉各10g，白術15g)易桂枝為肉桂10g，以疏利三焦水道，開“支河”以實大便，正如《醫宗必讀卷七泄瀉》所謂“使濕從小便而去，如農人治澇，導其下流，雖處卑隘，不憂巨浸”。與此同時，將兜澀固腸植于分利水濕之內，常以四神丸配烏梅、石榴皮以溫脾固腸止瀉，認為兜澀藥可以擒津固腸，抑制腸道蠕動，延長水谷在腸道的停留時間，使得大便轉為正常。對于稀水樣便明顯、大便滑脫不止者，尤其推崇重用赤石脂30g以收澀止瀉，對于大便帶有粘液者配黃連或椿根皮兼化濕熱。水瀉緩解之后當轉分利為溫補兼澀，用附子理中丸加肉豆蔻、補骨脂、炮姜等溫補脾腎，“釜底加薪”，使脾胃陽氣振奮，水谷藉以正化。

[1] 胡品津，潘國宗.中華醫學會第一屆全國腸易激綜合征學術會議紀要[J]. 中華內科雜志,2003,51(9):658.

[2] 張靜巖，李向陽，曹 銳.馬來酸曲美布汀聯合培菲康治療腸易激綜合征100例[J].陜西醫學雜志，2010,39(6):766.

[3] 孫 潔.于淑芬教授論治腸易激綜合征的經驗[J].陜西中醫,2010,31(11):1506.

[4] 許永攀.沈舒文教授治療潰瘍性結腸炎經驗[J].陜西中醫,2014,35(11):1540.

(收稿2015-01-25；修回2015-02-13)

*第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目(國中醫藥辦人教發[2012]40號)

沈舒文名老中醫傳承工作室建設項目(財社[2013]135號)

結腸疾病，功能性/中醫藥療法 中醫師 @沈舒文(陜西)

R574.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.068