姚樹錦老中醫治療疑難病癥用藥經驗淺析

范彩文 喬黎焱 王維英

西安市中醫醫院(西安710001)

姚樹錦老中醫治療疑難病癥用藥經驗淺析

范彩文 喬黎焱 王維英

西安市中醫醫院(西安710001)

目的：通過探討姚樹錦老中醫扶正固本治療疑難雜病的淵源、處方構建規律、組方原則、用藥特點，將名老中醫經驗進行總結。方法：作者通過跟師學習，對于老師的診治規律及病案進行分析、研究、整理，總結老師的診治思路及處方用藥規律。結論：姚師治療疑難病癥強調扶正固本，通過運用補臟通腑法，巧用藥物組合，以方代藥構建處方君臣佐使，標本兼顧，是治療疑難病癥獲得良效關鍵。

姚樹錦是第二、三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫科學院師承博士導師。臨證50余載，擅長應用扶正固本法[1]診治疑難病癥。姚師臨診繼承家學經驗并結合個人長期臨證實踐，在治療上積累了豐富經驗。筆者為全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承人，自跟姚師學習后，常常被老師精巧的處方用藥震撼，現將姚師用藥經驗進行簡要總結。

1 扶正固本思想淵源 《內經》認為“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。《素問·通評虛實論》首言“虛”之意，在于正氣之虛，《素問·三部九候論》 提出“虛則補之”的具體治療總則。《難經》則以臟腑為主立論，根據五臟發病的特點，提出了“損其肺者益其氣，損其心者調其營衛，損其脾者調其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”的治療大法。《金匱要略》始立“虛勞”篇專論虛損病證，《傷寒論》始創扶正思想指導熱病治療，以諸承氣湯急下以存陰，以“白虎加人參湯”清熱益氣，李東垣提出“內傷脾胃，百病由生”，創制了“補中益氣湯”為代表的扶補脾胃系列方劑。朱丹溪以“陽常有余，陰常不足”立論，創立相火學說，主張“滋陰降火”，趙獻可提出“世謂補腎不如補脾，余謂補脾不如補腎”，并倡導命門之說，張景岳創“左歸飲”、“右歸飲”系列分別補腎之陰陽，并闡明“先天養后天，后天養先天”的脾腎互養之關系。葉天士又創立了“養胃陰”學說，提出“上下交損，當治其中”。

姚師的扶正固本觀點，來源于《內經》、《難經》、《傷寒論》及《金匱要略》等經典著作，受啟發于李東垣、朱丹溪、趙獻可、張景岳的學術思想，更直接受家傳之學用藥特點的影響，即“男子注重益氣補腎，女子注重養血疏肝，小兒注重消導健脾，老人注重平補陰陽”。 隨著時代的發展和人類疾病譜的變化，姚師通過多年臨床實踐觀察后提出，對于當今腫瘤、慢性腎衰、血液病、各種風濕免疫性疾病、肝硬化、老年病、不孕不育等疑難病癥，側重于培補先、后天之本的臨床經驗，在虛實相兼病證的治療中，已經顯現出它的不足，扶正固本學說在虛實相兼病證的治療則應有新的認識。

當今稱之為疑難病癥者，多為西醫診斷明確，但治療效果差的疾病，如惡性腫瘤，診斷明確后進行手術、放療、化療后，副作用大，療效不佳，死亡率高，轉而求治于中醫。姚師根據長期治療腫瘤經驗，提出“手術傷正，放療傷陰，化療傷陽”觀點，以扶正固本為原則，標本兼治，減輕西醫治療后的副作用，提倡“帶瘤生存”，延長患者的生存期，提高患者的生存質量，達到治病救人的目的，在治療腫瘤時收到較好的療效。

姚師認為五臟虧虛，氣血陰陽失調，病理產物蓄積，是疑難病癥產生和發展的病因病機，因“正勝則邪卻”，祛除邪氣為祛病之路，“邪去則正安”，故治療上當以扶正固本為原則。由于“五臟藏精氣而不泄”，“六腑傳化物而不藏”，為達到扶正祛邪治療目的，不僅要培補先、后天之本，而且要祛除病邪，故姚師提出“補臟通腑”治療大法，在處方用藥上獨具特色。

2 以五臟為綱構建處方框架 《內經》提出“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，“百病皆生于氣”，故疑難病癥的產生必有五臟虛損的內因，補益臟器虛損為扶正關鍵。姚師根據五臟虛損特點，提出了以五臟為綱的治則：“益氣養陰補心氣”、“益氣固表補肺氣”、“健脾祛濕益中氣”、“滋腎固精補腎氣”、“養陰柔肝調肝氣”。

《素問·靈蘭秘典論》“心為君主之官，神明出焉。”“故主明則下安，主不明則十二官危”。《靈樞·邪客》“心為五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。”《素問·痿論》論：“心主身之血脈。”故在疑難病癥中氣血陰陽虧虛，日久必損及心氣，心氣虧虛，心血不足，必致心之氣陰虧虛，故益氣養陰補心氣為臨證常用之法，生脈飲為首選。

《素問·五臟生成篇》說：“肺為相傅之官，治節出焉。”“諸氣者，皆屬于肺。”“肺為嬌臟，為五臟之華蓋”，肺氣虧虛則衛表失固，邪氣乘虛而入，病情逐漸加劇，故姚師以玉屏風散為益氣固表第一方。

《素問·靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，“谷氣運于脾”，“安谷者昌，絕谷者亡”。《素問·臟氣法時論》：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”，“濕盛則濡泄”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。久病耗損脾氣，藥毒損傷脾胃，脾虛濕盛之證在疑難病癥中尤為常見，故姚師認為補益脾胃，清利濕濁，為治療脾虛濕盛之法，芪苡四君子湯為必用之劑。

“肝藏血，主疏泄”，“肝為剛臟，體陰用陽”，若肝氣郁滯，氣郁化火，肝陰受損，肝血虧虛，則出現一派陰虛陽亢之象，故姚師用丹梔逍遙散清虛熱，養肝血，益肝陰。

腎主封藏，主水液，內藏元陰元陽，在人體水液代謝過程中，起著相當重要的作用，腎中精氣耗損在疑難病癥中常見，姚師認為滋腎固精補腎氣，滋補先天方可充養后天，家傳固腰四味、縮尿四味、消白四味、六味地黃湯為常用方劑。

3 以經方、驗方、時方組合為目，構建處方單元 姚師診治疾病時，常以經方、驗方、時方為基礎，形成特色組合，如益氣固表的玉屏風散(黃芪、白術、防風)，健脾利濕的芪苡四君子湯[2](黃芪、薏苡仁、人參、茯苓、白術、甘草)，益腎強腰的固腰四味(杜仲、川斷、骨碎補、木蝴蝶)，益腎固精的消白四味(芡實、金櫻子、鎖陽、蓮須)，益腎固澀的縮尿四味(益智仁、桑螵蛸、山萸肉、五味子)，補益心氣的生脈飲(人參、麥冬、五味子)，益氣生血的黃芪當歸湯(黃芪、當歸)，養陰清熱的養陰六味(秦艽、龜版、鱉甲、地骨皮、銀柴胡、生地)，溫陽散寒、通利經脈的參茸通脈四逆湯(人參、鹿茸、桂枝、白芍、細辛、通草、甘草、大棗)，化痰軟堅散結的軟堅散結五味(浙貝母、玄參、龜版、鱉甲、牡蠣)，治療腫瘤的平化飲(山慈菇、重樓、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草)，健脾行氣的消脹理氣湯(人參、厚樸、大腹皮、萊菔子、蘇子、半夏、甘草)，疏肝理氣的沉蘇四逆散(沉香、蘇子、枳實、柴胡、白芍、甘草)，活血化瘀的化瘀三味(丹參、地龍、川芎)，消食化積的消導三味(生山楂、砂仁、雞內金)，祛濕清熱止癢的止癢四味(苦參、蛇床子、胡麻仁、地膚子)，祛風化痰定眩的定眩飲(僵蠶、蟬蛻、片姜黃、天麻、半夏、白術、茯苓、晚蠶砂、寒水石、陳皮、甘草、枳實、吳茱萸、焦山梔、龍膽草)，化瘀通絡止痛的鎮痛飲(乳香、沒藥、細辛、蟲、血竭)等。

4 以大方為體構建通補處方 現代多個醫家認識到疑難病癥虛實錯雜，病情進展而至沉疴，因而提出“重劑起沉疴”[3]。姚師在治療疑難病癥早已認識到，針對腫瘤、血液病、自身免疫性疾病及慢性腎衰、老年病等，用小方不能兼顧本虛標實的病情，故而以方代藥構建處方君臣佐使，形成獨具特色的補臟通腑大方。

姚師認為疑難病癥中常常多臟器虧虛，表現為本虛標實，虛實錯雜，處方中若按常規君臣佐使進行排兵布陣則力度不夠，故以組合方為單元，根據病情需要按君臣佐使遣方。如腫瘤手術化療后，既有脾腎氣虛的本證，又有痰濁瘀血瘤毒蘊滯的標證，姚師常以芪苡四君子湯健脾利濕為君，軟堅散結五味化痰軟堅為臣，以平化飲散結消瘤為佐，以消導三味消食開胃，保護胃氣為使。諸方合用既健脾益氣以扶正固本，又化痰軟堅，消散腫瘤，并且做到了辨證與辨病相結合。處方中以君臣佐使為框架，以方劑組合單元，層層遞進，構建扶正固本，補臟通腑方劑體系，做到標本兼治的效果。

大方治病，可兼顧虛實錯雜的病機，補益五臟虛損以扶正，針對臟腑虛損形成的水濕痰濁瘀血泄實，標本兼顧，達到“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”的補臟通腑療效，使正勝邪卻，邪去正安，疾病向愈。

5 扶正固本，善用參類 《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，“天地合氣，命之曰人”。《素問·舉痛論》提出“百病皆生于氣”，在疑難雜癥中，正氣虧虛是發病的重要內因。姚師診治疾病遵《內經》“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”之旨，提出扶正首當顧護正氣，補氣則必用參芪。

因氣具有推動、溫煦、防御、固攝、氣化作用，姚師認為只要出現推動功能減退而出現的納差、乏力，溫煦失職而出現的形寒怕冷、四肢不溫，衛外防御功能減退出現的體虛容易外感，固攝失職出現遺尿、尿頻、滑精、早泄，氣化功能減退出現的精虧血少的貧血、不孕不育等，均可以使用參類補氣。用參之時，辨證虛實是關鍵，不見虛證，不用參。肺脾腎氣虛時，輕者表現為衛外不固，容易外感，形寒怕冷，乏力，納食不化；重者表現為動則氣短難續，咳喘反復發作，身困乏力，周身浮腫，腰酸困，小便不利或清長，夜尿頻數，大便稀溏等。姚師在診治各類病癥時，擅長使用紅參、西洋參、太子參及黨參，強調用參時必須根據病情需要，選用不同的參。

黨參，味甘平，歸脾肺經，具有補中益氣，生精養血功效。對于肺脾氣虛，氣血不足的病癥，表現為咳喘、納差、乏力及因氣虛崩漏的患者，可酌情選用。但該藥味甘，甘易助濕生痰，故對于痰濕偏盛者不宜。

太子參，味甘，微苦，性平，歸脾、肺經。具有補氣養陰生津功效，藥力較弱，適于小兒氣虛及氣陰虧虛，氣虛不甚的患者。

西洋參，味苦，微甘，性寒。歸心、肺、腎經，補氣養陰，清火生津。主治心慌心悸，煩渴少氣，口干舌燥，喘咳痰多，腫瘤術后及放療后氣陰虧虛者。西洋參補氣不助熱，養陰不滋膩，故姚師在治療疑難重癥時多用，收效奇佳。

紅參，味甘、微苦，性溫，歸脾、肺、心經。功效大補元氣，復脈固脫，益氣攝血。主治體虛欲脫，肢冷脈微，氣不攝血，崩漏下血，陽痿，宮寒不孕，胸悶喘咳，心悸，周身浮腫，腫瘤化療后腹瀉、不思飲食等。因其性溫熱，故對于陽氣虧虛患者尤為適用。

結語：姚師治病取效關鍵在于辨證的精準，對于疑難病癥尤其強調正虛在疾病發生和轉化中的重要性，治療強調扶正固本，因而在處方用藥中針對虛實錯雜病機特點，運用補臟通腑法，以方代藥構建處方君臣佐使，全面兼顧，使正氣來復，邪氣漸退，病情得以逆轉。

典型病例 患者許某，女，24歲，2013年4月10日初診。患者1月前無明顯誘因出現身困乏力，在西京醫院檢查發現腎功能衰竭(肌酐251umol/L)，經治療效不佳，曾在西安市中醫院住院治療。現癥見：身困乏力，食納差，不思飲食，無惡心嘔吐，夜尿3～4次，夜休安，大便調。舌淡暗，體胖大，苔白，脈沉弦。自訴既往體健，否認慢性腎臟病史。實驗室檢查：血常規：白細胞10.22×109/L 紅細胞2.92×1012/L 血紅蛋白90g/L。腎功：尿素19.1mmol/L 肌酐490umol/L 內生肌酐清除值9.77mL/min。24小時尿蛋白定量：1098.8mg。B超：雙腎體積小，雙腎實質彌漫性病變。中醫診斷：慢性腎衰(脾腎虧虛 濕瘀互結)；西醫診斷：慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)。姚師診病后提出本病治療當健脾益腎 活血通絡。處方：黃芪60g ，太子參30g，當歸 、丹參、地龍、芡實、金櫻子、車前子、澤瀉、麥冬各15g，川芎、鎖陽、五味子各10g，蓮須、鹿角膠、沉香、龜版膠各3g，白茅根30g，阿膠、三七各6g。處方以黃芪補血湯健脾益氣養血為君，生脈飲合消白四味(芡實、金櫻子、鎖陽、蓮須)、三膠飲(阿膠、鹿角膠、龜版膠)，益氣養陰，補腎固精填精為臣，化瘀三味(丹參、地龍、川芎)合利尿三位(澤瀉、車前子、白茅根)活血利水為佐。 服14劑后，患者食納轉佳，面色轉光亮，自覺身困乏力減輕，但尿中泡沫較多，夜尿3～4次，腰酸困，口有氨味。舌暗，體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。復查腎功：尿素29.98mmol/L，肌酐397umol/L。24小時尿蛋白定量：1505mg。姚師中湯藥調整為：黃芪60g ，太子參、肉蓯蓉、土茯苓、薏苡仁各30g，當歸、益智仁、桑螵蛸、山萸肉、芡實、金櫻子、杜仲、續 斷、骨碎補各15g，木蝴蝶12g，鎖陽、五味子、瓜蔞仁、紫草各10g，蓮須3g。方劑調整中增加補腎強腰的固腰四味(杜仲、續斷、骨碎補、木蝴蝶)，并佐以利濕化濁之土茯苓、薏苡仁、紫草。再服14劑后復診，患者自訴乏力減輕，胃脘部灼熱不適，飯后尤甚，尿中多沫，稍有腰酸，口有氨味較重。舌暗，體胖大，邊有齒痕，苔黃，脈弦細。姚師給予中湯藥加散劑同用，以健脾益腎，活血通絡，降濁排毒，中湯藥調整為：益智仁、桑螵蛸、山萸肉、車前子、澤瀉、杜仲、續 斷、骨碎補各15g，白茅根30g，木蝴蝶12g，五味子、僵蠶、蟬蛻、片姜黃各10g，吳茱萸、黃連各3g，生大黃5g，14劑，水煎服。另給予散劑：黃芪60g，花旗參42g，當歸、懷牛膝各15g，沉香、三七、蟲草、西紅花、砂仁、雞內金各10g，人工牛黃0.5g，打粉沖服，5g/次，3次/d，14d服完。 四診時患者自訴精神明顯好轉，乏力不顯，晨起大便稀，口中氨味減輕，夜尿2～3次，尿中泡沫減少。舌暗，體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。復查腎功：尿素22.88mmol/L 肌酐323umol/L。24小時尿蛋白定量：231.6mg。尿常規：尿蛋白++ 潛血+。前方兩藥繼用。

按 該患者為青年慢性腎衰病人，發病隱匿，但就診時已表現為脾腎虧虛，濕瘀互結之象。姚師治病時時抓住脾腎虧虛之本，給予健脾益腎治療，黃芪補血湯健脾益氣養血為君，生脈飲合消白四味(芡實、金櫻子、鎖陽、蓮須)、三膠飲(阿膠、鹿角膠、龜版膠)，益氣養陰，補腎固精填精為臣，方用同時針對水濕濁毒瘀血停滯，給予化瘀三味(丹參、地龍、川芎)合利尿三位(澤瀉、車前子、白茅根)活血利水，土茯苓、薏苡仁、紫草利濕化濁，促進氣機升降歸于正常，氣血生化有源，濁毒瘀血得以排解消散。并給予患者精細散劑同用以促進通絡解毒，尤其先用太子參以補氣，后因氣虛較重，改用花旗參以補氣養陰，配合生黃芪以加強健脾益氣力度，同時為節約藥材，提高療效，將其配入散劑服用，與其他藥物協同而達到補氣養血，調補陰陽，活血通絡，解毒降濁療效。因正氣得補，濁氣得降，生化復健，患者癥狀減輕，各項指標逐漸好轉。

[1] 唐奇志. 姚樹錦老中醫學術思想簡介及治療疑難癥舉隅[J] . 世界中醫藥，2013，8(12)：178-180.

[2] 王維英.姚樹錦中醫世家經驗輯要[M].陜西科學技術出版社，2012：37.

[3] 王永炎，張啟明，于東林. “重劑起沉疴”與“輕量釋頑疾”辨析[J] . 中醫雜志，2011，52( 19)：1645-1646.

(收稿2015-01-24；修回2015-02-09)

中醫師 疑難病癥 用藥經驗 @姚樹錦

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.069