氨甲環酸減少雙側全膝關節置換術圍手術期出血的有效性及安全性觀察

顧建明，杜輝，姜旭，張競，周一新(北京積水潭醫院，北京100035)

氨甲環酸減少雙側全膝關節置換術圍手術期出血的有效性及安全性觀察

顧建明，杜輝，姜旭，張競，周一新
(北京積水潭醫院，北京100035)

摘要:目的探討氨甲環酸減少同期雙側人工全膝關節置換術圍手術期出血的有效性和安全性。方法選擇2012年5月～2015年1月同期行雙側人工全膝置換術患者83例，2013年7月以前手術患者45例為對照組，2013 年7月以后手術患者38例為觀察組。兩組均采用全身或椎管麻醉、于止血帶下完成手術。觀察組上止血帶前靜滴氨甲環酸1 g(10mL)，手術結束后關節腔內注射氨甲環酸4 g;對照組未使用氨甲環酸。記錄兩組術后引流量、總失血量、隱性出血量、輸血率、輸血量、血紅蛋白水平、血小板計數以及癥狀性靜脈栓塞發生情況。結果觀察組與對照組術后總引流量分別為(177.8±166.7)和(509.9±326.4)mL，總失血量分別為(678.1±366.1)和(1 581.9 ±563.0)mL，隱性失血量分別為(500.3±298.6)和(1 089.0±578.0)mL，總輸血量分別為(1.4±1.9)和(5.5± 2.9)U，輸血率分別為44.7%(17/38)和97.8%(44/45)，兩組比較P均＜0.01;觀察組與對照組術后第5天血紅蛋白水平分別為(100.8±112.4)和(95.1±10.5)g/dL，兩組比較P＜0.01;觀察組與對照組術后血小板計數、發生癥狀性靜脈血栓情況比較均無統計學差異(P均＞0.05)。結論靜滴結合關節內注射氨甲環酸可減少同期雙側人工全膝關節置換術術后出血量，且不增加血栓發生風險。

關鍵詞:氨甲環酸;人工全膝關節置換術;隱性出血;下肢深靜脈血栓

Efficacy and safety of intravenous and intra-articular injection of tranexamic acid in reducing perioperative bleedingduring simultaneous bilateral total knee arthroplasty

GU Jian-ming，DU Hui，JIANG Xu，ZHOU Yi-xin
(Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China)

Abstract:Objective To investigate the efficacy and safety of tranexamic acid in reducing perioperative bleedingduring simultaneous bilateral total knee arthroplasty(TKA).Methods Frommay 2012 to January 2015，83 cases of patients who underwent simultaneous bilateral TKA were retrospectively analyzed.During 83 cases of patients，45 cases of patients received the operation before July 2013 who were taken as the control group and 38 cases of patients received the operation after July 2013 who were taken as the observation group.We all used the general or spinal canal anesthesia in the two groups，and completed the operation in a tourniquet.In the observation group，1 g(10mL)tranexamic acid was injected into the vein before using a tourniquet，and 4 g tranexamic acid was then given by intra-articular injection after the surgery; while wedid not use tranexamic acid in the control group.Total blood loss，drain volume，hidden blood loss，transfusion volume，transfusion rate，hemoglobin，PLT and venous thromboembolism were recorded in the two groups.Results The total volume ofdrainage in the observation group and control group was respectively(177.8±166.7)and(509.9±326.4)mL，total blood loss was respectively(678.1±366.1)and(1 581.9±563.0)mL，the hidden blood loss was respectively(500.3±298.6)and(1 089.0±578.0)mL，total amount of blood transfusion was respectively(1.4±1.9)and(5.5±2.9)U，blood transfusion rate was 44.7%(17/38)and 97.8%(44/45)，and significantdifference was found between these two groups(all P＜0.01).The hemoglobin levels were respectively(100.8±112.4)and(95.1±10.5)g/dL on the fifthday after the operation of the two groups and significantdifference was found between these two groups(P＜0.01).There was nodifference in the platelet counting or symptomatic venous thromboembolism(VTE)between the observation group and control group(all P

＞0.05).Conclusion The combination of intravenous and intra-articular injection of tranexamic acid could significantly reduce blood loss for simultaneous bilateral TKA and itdoes not increase the risk of VTE.

Key words:tranexamic acid; artificial total knee arthroplasty; hidden blood loss;deep vein thrombosis of lower limbs

人工全膝關節置換術圍手術期出血較多，包括術中出血、術后引流以及隱性出血，累計可達1 500mL［1］。以往對此類手術均采用術中應用止血帶、術畢彈力繃帶適當加壓包扎止血而不應用止血藥物，目的是避免血栓形成［2］。氨甲環酸為經典的止血藥物，在心臟外科、婦科、泌尿外科應用廣泛，近年來其逐漸在骨科獲得應用。目前，國內對于氨甲環酸在人工膝關節置換術中作用的研究主要在單側關節置換上，對同期行雙膝關節置換(一次手術，雙側關節置換)的安全性及有效性研究較少。為此我們進行了如下研究。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年5月～2015年1月北京積水潭醫院矯形骨科收治的83例骨性關節炎行雙側全膝關節置換手術的患者，其中男6例、女77例，年齡(63.7±5.9)歲。納入標準:①術前屈曲畸形＜20°，內外翻畸形皆＜15°。②術前血紅蛋白、血小板、凝血功能均正常;③雙下肢靜脈彩超未見異常。排除標準:①既往發生過下肢深靜脈血栓和肺栓塞、心肌梗死、腦栓塞和腦梗死;②凝血功能紊亂;③正在使用抗凝藥物;④氨甲環酸過敏史;⑤血栓形成高危患者，包括房顫、心臟起搏器和支架植入術后;⑥嚴重的肝腎功能不全。將2013年7月以前手術患者45例作為對照組，2013年7月以后手術患者38例作為觀察組。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。

1.2手術方法及下肢靜脈血栓形成預防①手術方法:兩組均行雙側全膝關節置換術，手術均由同一組醫師施行，先行一側，再行另一側。患者采用平臥位，根據病情采用全身或椎管麻醉，手術開始前0.5 h給予靜脈抗生素。觀察組在上止血帶前靜滴氨甲環酸1 g(10mL)，而后止血帶下完成手術，止血帶壓力為動脈收縮壓加100mmHg。采用膝關節前正中切口，髕旁內側入路，注意血管斷端止血，如外側半月板附近的膝下外側動脈，完成截骨和軟組織平衡后使用脈沖沖洗槍沖洗松質骨面，使用高黏度骨水泥固定假體，采用后穩定型假體(美國史塞克公司NRG和triathlon，美國邦美公司performance和vanguard)修整髕骨后再次沖洗傷口，止血后留置引流管一根，縫合關節囊，逐層關閉切口，傷口周圍采用“雞尾酒”療法控制術后疼痛。觀察組術畢再經引流管向關節腔內注入氨甲環酸4 g(40mL);對照組不用氨甲環酸及其他止血藥物。術畢夾畢引流管，松止血帶，使用彈力繃帶適當加壓包扎。術后引流管夾畢4 h打開，術后24 h內松彈力繃帶和拔除引流管，記錄引流量。②下肢靜脈血栓形成預防［3］:術前不限制活動，指導下肢屈伸功能鍛煉，術后應用物理以及化學抗凝、物理抗凝措施，包括早期下床活動，術后即刻行踝關節主動背伸跖屈鍛煉，股四頭肌等長收縮練習，使用足底靜脈泵以及彈力襪。化學抗凝使用低分子肝素，術后12 h給予低分子肝素鈉0.2mL(2 000 IU)，以后每隔24 h按此劑量使用至出院。使用抗凝藥物過程中如果發生大面積瘀斑等出血傾向，根據參考文獻［3］減少或停用低分子肝素。術后第1天開始膝關節屈伸活動訓練，有條件者可扶助步器下地行走。術后5天可屈膝大于90°，下肢可完全伸直。出院后(根據患者康復情況，一般為術后6～7d)口服利伐沙班10mg，1次/d，至術后14d。術后2周拆除傷口縫線。

1.3相關指標觀察①總失血量:根據Nadler方程［4］計算血容量，再根據術前和術后第5天的紅細胞壓積，通過Gross方程［5］計算總失血量。②引流量:計量引流瓶內引流量，觀察組額外減去40mL(4只氨甲環酸計量)。③隱性失血量:全膝關節置換術中使用止血帶，故而術中失血量忽略不計，隱性失血量相當于計算出的總失血量減去引流量。④術后血紅蛋白及血小板計數:術后第1、3、5天復查血常規，術后第5天為出院前最后一次檢查，以此為節點觀察術后第5天血紅蛋白水平及第1、7天血小板計數。⑤輸血率:輸血指征為血紅蛋白值＜70g/L;血紅蛋白70～100g/L者如出現出現心慌、乏力、高熱等亦予輸血;計算輸血患者占本組全部患者的比例。⑥癥狀性深靜脈血栓發生情況:根據患肢是否出現腫脹、疼痛和壓痛、淺靜脈曲張、股青腫、股白腫等癥狀進行判斷。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，若符合正態分布，則采用獨立樣本t檢驗，若不符合正太分布或方差不齊，則用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，若不符合χ2檢驗條件(理論頻數＜5)，則采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1圍手術期出血量與輸血率觀察組與對照組圍手術期總引流量分別為(177.8±166.7)和(509.9±

326.4)mL，總失血量分別為(678.1±366.1)和(1 581.9±563.0)mL，隱性失血量分別為(500.3± 298.6)和(1 089.0±578.0)mL，總輸血量分別為(1.4 ±1.9)和(5.5±2.9)U，輸血率分別為44.7%(17/ 38)和97.8%(44/45)，兩組比較P均＜0.01。

2.2術后血紅蛋白與血小板計數觀察組與對照組術后第5天血紅蛋白水平分別為(100.8± 112.4)和(95.1±10.5)g/dL，兩組比較P＜0.01;觀察組與對照組術后第1天血小板計數分別為(199.0 ±51.9)×109/L和(190.1±44.0)×109/L，術后第7天分別為(181.5±54.1)×109/L和(181.7± 62.4)×109/L，兩組比較P均＞0.05。

2.3癥狀性靜脈血栓發生情況觀察組無癥狀性靜脈血栓發生，對照組發生脛后靜脈血栓1例，經給予制動、增加抗凝，出院后改口服華法林治療，4個月后復查血栓機化穩定。

3　討論

目前，關于全膝關節置換出血量、輸血率的報道各不相同，提示出血量和輸血率不僅與手術操作有關，更與術后抗凝措施有關，但是一致的研究結果均證明氨甲環酸應用后確實可以顯著降低出血量和輸血率［6，7］。目前的膝關節置換均為術中使用失血帶，術后加壓包扎減少腫脹，根據中華醫學會骨科分會2009年發表的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，術后需要使用機械以及化學(藥物)方法預防血栓形成，以往不使用止血藥物就是為了避免血栓形成，所以多年來關節置換手術術后均使用抗凝藥物而不使用止血藥物，氨甲環酸的優勢就是能夠明顯減少出血，不增加血栓的發生。

本研究對照組除了未用氨甲環酸以外，其他實驗操作與觀察組一樣;結果表明，與對照組比較，觀察組圍手術期引流量明顯減少，總出血量、隱性出血量輸血率明顯降低。國內外已有在全膝關節置換圍手術期使用氨甲環酸有效性和安全性的大量研究報道［8，9］，但使用時間、劑量及使用方法均未達成共識，其方法包括靜脈使用、肌肉注射、關節腔內注射及口服。總的來說，藥物發揮作用需要達到特定的血藥濃度［10］。靜脈應用1 g氨甲環酸后其血漿濃度維持在10mg/L以上的時間可持續5～6 h。我們在術前止血帶充氣前靜滴1 g氨甲環酸，希望能夠在手術的早期就可控制纖溶亢進的發生，從而降低出血量。局部使用氨甲環酸旨在局部形成高的血藥濃度，增強藥效，同時減少藥物的全身反應［11，12］。接受全膝關節置換的患者為靜脈血栓栓塞癥的高危人群，圍手術期需要使用抗凝藥物預防。全膝關節置換圍手術期使

用氨甲環酸止血和抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞是一對矛盾，使用氨甲環酸減少失血后可能會增加靜脈血栓形成的風險。本研究結果顯示，觀察組未發生癥狀性靜脈血栓，僅對照組發生1例癥狀性靜脈血栓栓塞，進一步驗證了氨甲環酸的安全性。與Duncan等［13］研究結果一致。

總之，對于同期行雙側全膝關節置的患者而言，局部和靜脈應用氨甲環酸可顯著減少圍手術期出血，降低輸血率和輸血量，且不會增加靜脈血栓形成的發生風險。

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收稿日期:( 2015-03-25)

通信作者簡介:周一新(1971-)，男，博士，主任醫師，主要研究方向為人工關節置換以及翻修手術。E-mail: orthoyixin@ gmail.com

作者簡介:第一顧建明(1982-)，男，博士，主治醫師，主要研究方向為關節外科。E-mail: pumcgu@163.com

基金項目:國家自然科學基金資助項目(81472139)。

文章編號:1002-266X(2015)36-0014-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R687.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.005