社區家庭醫生糖尿病鏈式分層管理的血糖控制情況及其影響因素分析

史超，陳良，袁艷，王奕，陸燕蓉，周勇

(1 上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心，上海 200237；2 上海市徐匯區大華醫院)

社區家庭醫生糖尿病鏈式分層管理的血糖控制情況及其影響因素分析

史超1，陳良1，袁艷1，王奕2，陸燕蓉2，周勇2

(1 上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心，上海 200237；2 上海市徐匯區大華醫院)

目的 觀察社區家庭醫生2型糖尿病鏈式分層管理模式下血糖控制情況，并分析其影響因素。方法 以上海市徐匯區凌云街道社區服務中心已進行家庭醫生簽約的392例2型糖尿病患者為對象，分析其血糖控制情況及其影響因素。結果 392例2型糖尿病患者HbA1C為7.16%±1.41%，血糖達標208例(53.06%)，血脂達標148例(37.76%)，血壓達標116例(29.59%)，血糖、血壓、血脂同時達標39例(9.95%)。文化程度(χ2=19.052，P=0.000)、飲酒(χ2=4.444，P=0.035)、收縮壓(t=-2.610，P=0.009)、總膽固醇(t=-3.997，P=0.000)與血糖控制有關。結論 社區家庭醫生糖尿病鏈式分層管理模式有助于2型糖尿病患者的血糖控制，應結合血壓、血脂、飲酒等相關危險因素對2型糖尿病患者進行綜合防治。

2型糖尿病；鏈式分層管理；影響因素

2010年發布的最新流行病學調查顯示，我國糖尿病發病率已經達到9.7%，據推算中國目前已有9 240萬成年人患糖尿病[1]，躍居全球第1位，糖尿病前期人數達1.48億以上。在糖尿病發生率持續增長的趨勢下，嚴格控制血糖仍然是對糖尿病患者長期管理的關鍵。多種因素代謝異常是2型糖尿病發生的重要危險因素，因此我們需要對糖尿病患者的危險因素進行全面的干預，結合相關指標聯合評估，才能更有效地達到控制血糖的目的[2]。本研究通過對社區和二級醫院共同管理的2型糖尿病患者相關資料進行評估，探討家庭醫生責任制下鏈式分層管理血糖控制情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011～2012年上海市徐匯區凌云街道社區衛生服務中心已進行家庭醫生簽約的2型糖尿病患者392例，并與大華醫院共同開展鏈式分層管理，隨訪時間為1 a。其中，男232例、女160例，年齡31～88歲；吸煙104例，飲酒108例；文化程度為大專及以上84例，高中132例，初中124例，小學及以下52例；退休人員268例，在職人員124例。

1.2 方法

1.2.1 分層管理方法 凌云街道社區衛生服務中心與上海市徐匯區大華醫院內分泌科共同組建的全科醫師、全科護士、專科醫師、專科護士、營養師、患者及家屬參與的鏈式管理團隊。建立糖尿病患者疾病檔案：由全科醫師、全科護士登記所轄的與家庭醫生簽約的糖尿病患者，建立患者疾病檔案，內容包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、病情、用藥情況等，并進行鏈式分層管理。定期隨訪制度：全科醫師、全科護士定期通過門診、電話、上門隨訪，督促患者按時隨訪、服藥，了解血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血脂、血壓控制情況并記錄在檔；每3個月組織1次糖尿病自我管理小組活動，向患者傳授糖尿病的一般知識，飲食指導，合理運動，低血糖發生時的處理，自我血糖監測，如何改變不良的生活方式，糖尿病患者相互交流經驗以及對糖尿病患者家屬進行教育等。定期通知糖尿病患者參加大華醫院舉行的糖尿病健康教育活動。專科醫師每季度舉辦1次社區醫師培訓講座，學習糖尿病防治指南，糖尿病治療最新進展，參加疑難病例討論等。定期對患者進行評估、隨訪、整體效果評價，包括測量血壓、體質量、腰臀圍，檢測尿常規、空腹及餐后2 h血糖、HbA1C、血脂、肝腎功能及血電解質等項目，并進行用藥調整。對血糖控制欠佳者，可隨時電話請教專科醫師調整治療方案或門診預約專科醫師；對合并糖尿病并發癥者，及時轉大華醫院專科醫師進一步診治。

1.2.2 控制效果判斷方法 隨訪1 a后，采用2010年中國2型糖尿病防治指南推薦的控制目標：HbA1C<7.0%，血壓<130/80 mmHg，TG<1.7 mmol/L，LDL-C<2.6 mmol/L。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂控制情況 392例患者HbA1C為7.16%±1.41%，血糖達標者208例，血脂達標148例，血壓達標116例，血糖、血壓、血脂同時達標39例。

2.2 2型糖尿病患者一般情況對血糖控制效果的影響 見表1。

2.4 2型糖尿病患者BMI、血壓、血脂對血糖控制效果的影響 見表2。

3 討論

糖尿病是一組由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機體，導致胰島功能減退而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂為特征的慢性難治性終身疾病。其并發癥發病率高，可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、血管等組織病變，且致殘、致死率較高，晚期常因合并心、腦、腎等器質性損害，嚴重危害患者的身心健康，給社會和家庭帶來沉重的負擔[3]。多項研究結果證實，對糖尿病患者進行規范的治療和管理可以使血糖、血脂、血壓控制全面達標，從而延緩糖尿病并發癥的發生和發展，而規范的治療和管理需要借助糖尿病管理模式得以實現。然而，中國糖尿病患者規范治療和管理的情況仍然十分不容樂觀。孟朝琳等[4]針對北京市6家三甲醫院1 151例2型糖尿病患者進行了調查，HbA1C達標率37.8%；王麗華等[5]在上海市浦東地區6家社區醫院就診的2型糖尿病患者中選取900例，經調查分析，HbA1C<7.0%的患者僅占34.9%；吳光秀等[6]對重慶市涪陵地區的1 340例2型糖尿病患者進行調查，HbA1C<7.0%的患者占35.52%。本研究結果顯示，凌云街道2型糖尿病鏈式分層管理庫中的392例2型糖尿病患者中，血糖達標(HbA1C<7.0%)的患者占53.06%，血壓達標的患者占29.59%，血脂達標的患者占37.76%，血糖、血壓、血脂同時達標的患者占9.95%，較以上文獻報道結果提高。提示鏈式分層管理模式有效，但全面達標率仍很低，同樣提示糖尿病患者的健康達標情況還是不夠樂觀。其原因是多方面的，病程、文化程度、血壓、血脂水平等均和血糖控制有關。

本研究發現，文化程度低可能是影響血糖控制的危險因素之一，這與糖尿病是一長期的慢性疾病，其血糖控制很大程度取決于患者本身對疾病的認識程度，以及主動去獲取相關的防治知識，并配合醫師治療有關。加強對糖尿病的認識，掌握更多的糖尿病知識，對于血糖的控制非常有好處。飲酒對于糖尿病患者來說后果十分嚴重，長期飲酒可以導致高脂血癥、酒精性肝炎、肝硬化，發生低血糖、引起糖尿病性酮癥酸中毒，而且酒精可以使某些降糖、降脂、降壓藥物的作用降低。在本研究中也得出了同樣的結論，同時飲酒的患者不注意飲食控制，導致血糖控制不理想。

在臨床上，肥胖、2型糖尿病、糖耐量異常、高血壓、高脂血癥等疾病常聚集在一個患者的身上，這并非偶然的。1988年美國著名內分泌專家Reaven發現胰島素抵抗，并將胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖耐量異常、高甘油三脂血癥和高血壓統稱稱為“X綜合征”，即現在醫學界所說的代謝綜合征(MS)。流行病學和臨床研究表明，MS的每一種成分都是發生心血管病變的危險因素，同時合并多種異常時發生心血管病的危險性更大，嚴重影響人們的健康和生活質量，成為社會的沉重負擔。本研究結果顯示，血糖達標患者收縮壓較血糖不達標患者明顯下降，差異有統計學意義，提示收縮壓可能是2型糖尿病患者血糖控制差的一個危險因素。范宇鵬[7]研究發現HbA1C水平與TG相關。王麗蓉[8]研究發現，HbA1C與TC、TG、LDL-C存在正相關性，與HDL-C存在負相關性。本研究結果顯示，血糖達標患者TC較血糖不達標者明顯下降，差異有統計學意義；血糖達標患者TG、LDL-C較血糖不達標患者有所下降，但差異無統計學意義。

糖尿病患者不但發生微血管病變的風險明顯增加，發生大血管病變的風險也顯著高于非糖尿病患者。減少糖尿病患者發生大血管、微血管病變的風險不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。因此，糖尿病的控制不是傳統意義上的治療，而是系統的管理。家庭醫生責任制下鏈式分層管理模式有助于2型糖尿病患者的血糖控制，并結合血壓、血脂等相關危險因素對2型糖尿病患者進行綜合防治。

[1] Yang SH, Dou KF, Song WJ. Prevalence of diabetesamong men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010,362(25):2425.

[2] 李龐敏,付建芳.2 型糖尿病血糖控制水平臨床常用指標評估價值研究[J].中國實用內科雜志，2012,32(4):290-293.

[3] 沈設芬.糖尿病急性并發癥酮癥酸中毒的搶救及護理[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(11):1562-1563.

[4] 孟朝琳.北京市三甲醫院2型糖尿病控制現狀調查分析[J].中國糖尿病雜志，2012，20(4)：267-269.

[5] 王麗華,劉偉,周峘.糖尿病患者失隨訪原因及代謝指標控制現狀的調查[J].上海交通大學學報(醫學版),2011,31(1):52-55.

[6] 吳光秀，肖蓉，周澤華，等.重慶市涪陵地區2型糖尿病控制治療的達標情況[J].職業與健康,2013,29(9):1115-1117.

[7] 范宇鵬.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與血脂血糖間的關系研究[J].中國醫藥指南,2012,10(24):32-33.

[8] 王麗蓉.糖化血紅蛋白與血脂關系[J]. 吉林醫學，2013,34(12)：2226.

上海市徐匯區科學技術委員會研究基金(SHXH2009 Y002)。

周勇，E-mail： shzhouyy@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.024

R587.1

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1002-266X(2015)08-0060-03

2014-04-14)