不同術式腦血運重建術治療伴大腦中動脈狹窄或閉塞的缺血性腦卒中臨床觀察

孫劍，劉春暉，李勝男，張東，王成俊，劉杰(武警總醫院，北京100039)

不同術式腦血運重建術治療伴大腦中動脈狹窄或閉塞的缺血性腦卒中臨床觀察

孫劍，劉春暉，李勝男，張東，王成俊，劉杰(武警總醫院，北京100039)

摘要:目的觀察不同術式腦血運重建術治療伴大腦中動脈(MCA)狹窄或閉塞的缺血性腦卒中的臨床效果。方法伴MCA狹窄或閉塞的缺血性腦卒中患者93例，均行腦血運重建術治療，其中54例行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(STA-MCA)、21例行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術聯合腦-硬腦膜-肌肉血管融通術(STA-MCA + EDAMS)、3例行腦顳肌貼附術+顱骨多點鉆孔術(EMS +mBHT)、15例行腦-硬腦膜-血管融通術(EDAS)。術中通過吲哚菁綠熒光造影、術后1周應用彩色超聲多普勒觀察血管吻合口通暢情況;術后2周統計并發癥發生情況。結果術中吻合口處血流通暢74例(79.6%)，其中STA-MCA 45例(83.3%)、STA-MCA + EDAMS 14例(66.7%)、EDAS 15例(100%);吻合口處血流緩慢9例(9.68%)，其中STA-MCA 5例(9.3%)、STA-MCA + EDAMS 4例(19.0%)。術后1周吻合血管通暢87例(93.5%)，其中STA-MCA 51例(94.4%)、STA-MCA + EDAMS 21例(100%)、EDAS 15例(100%)。術后2周出現一過性過度灌注綜合征12例，均發生在STA-MCA后;大腦半球大面積出血2例，其中STA-MCA 1例、STA-MCA + EDAMS 1例;持續性癲癇6例，均發生在STA-MCA + EDAMS后;均未出現頭皮切口壞死、感染，均無死亡。結論腦血運重建術不同術式治療伴MCA狹窄或閉塞的缺血性卒中效果均較好，但術后應注意防治腦灌注綜合征、顱內出血、癲癇發作等。

關鍵詞:缺血性腦卒中;大腦中動脈狹窄或閉塞;腦血運重建術;過度灌注綜合征;癲癇

腦動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的重要原因，約60%的缺血性腦卒中是由大腦中動脈(MCA)狹窄引起［1～3］。腦血運重建術是治療腦動脈狹窄的經典術式［4，5］，包括直接、間接和聯合血運重建術。本研究探討不同術式腦血運重建術對缺血性腦卒中伴MCA狹窄或閉塞的的治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年5月～2014年5月在武警總醫院神經血管外科診治的93例缺血性腦卒中患者，其中男42例，女51例;年齡9～64歲。MRI及DSA檢查均顯示MCA存在有不同程度的狹窄或閉塞［6］。參照NASCET標準［7］，中等程度狹窄為中度5例、重度28例、次全閉塞34例、閉塞26例。納入標準:①短暫性缺血發作或輕-中度腦梗死

經內科治療無效;②經臨床影像學檢查證實MCA狹窄程度≥70%，且不適合頸動脈內膜剝脫術或支架植入術治療;③臨床反復出現與狹窄血管相關的缺血性腦神經功能障礙;④狹窄動脈或閉塞動脈供血區域存在局部腦血流量減低，側支循環代償不充分;⑤患者及家屬知情同意。排除年齡＞70歲，改量Rankin量表評分(mRS)＞3分，以及嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等有手術禁忌證者。

1.2治療方法本組93例均于急性發病1個月內行腦血運重建術。術前評估頸外動脈、頸內動脈、椎動脈、顳淺動脈及MCA分支情況，確定參與腦血運重建的血管。54例(58.06%)行顳淺動脈(STA)-MCA搭橋術(STA-MCA組)，其中24例應用STA的額支和頂支進行血管吻合;21例(22.58%)行顳淺動脈-MCA搭橋術聯合腦-硬腦膜-肌肉血管融通術(STA-MCA + EDAMS組);3例(3.23%)行腦顳肌貼附術+顱骨多點鉆孔術(EMS +MBHT組);15例(16.13%)行腦-硬腦膜-血管融通術(EDAS組)治療。

1.3觀察方法術中通過吲哚菁綠熒光造影，觀察血管吻合口通暢情況;術后1周應用彩色超聲多普勒觀察血管吻合血管通暢情況。術后2周統計并發癥發生情況。

2　結果

2.1血管吻合口通暢情況①術中通過吲哚菁綠熒光造影顯示吻合口處血流通暢74例(79.6%)，其中STA-MCA組45例(83.3%)、STA-MCA + EDAMS 組14例(66.7%)、EDAS組15例(100%)。吻合口處血流緩慢9例(9.68%)，其中STA-MCA組5例(9.3%)、STA-MCA +EDAMS組4例(19.0%)。②術后1周彩色超聲多普勒超聲顯示吻合血管通暢87例(93.5%)，其中STA-MCA組51例(94.4%)、STAMCA + EDAMS組21例(100%)、EDAS組15例(100%)。③由于EMS +mBHT屬于間接血運重建術，術中吲哚菁綠熒光造影及術后1周彩色超聲多普勒超聲均無法檢查其吻合口處血流通暢情況，通過術后顱內新生血管的生長情況及臨床癥狀評估手術效果，結果顯示術中、術后吻合口處血流均通暢。

2.2并發癥情況術后2周出現一過性過度灌注綜合征12例，均發生在STA-MCA后，其中3例為雙支血管吻合，主要表現為一過性神經功能損份，及時控制血壓和給予自由基清除劑后癥狀好轉;大腦半球大面積出血2例，其中STA-MCA組1例、STAMCA + EDAMS組1例;持續性癲癇6例，均發生在STA-MCA + EDAMS后，給予地西泮持續泵入后癲癇癥狀緩解，后改用口服卡馬西平，隨訪期內未再有癲癇發作。均未出現頭皮切口壞死、感染，均無死亡。

3　討論

腦血運重建術是治療缺血性腦卒中的外科手段，包括直接、間接及聯合等多種術式，其中直接血運重建術主要有STA-MCA，間接血運重建術包括腦-硬膜-動脈貼敷術、腦-顳肌貼敷術(EMS)、腦-大網膜貼敷術、顱骨多點鉆孔術(MBHT)等［8～10］。本研究中STA-MCA屬于直接血運重建術，EDAS屬于間接血運重建術，EMS +mBHT屬于間接+間接聯合血運重建術，STA-MCA + EDAMS屬于直接+間接聯合血運重建術。直接血管重建術可迅速改善MCA狹窄區域的腦灌注不足;間接血管重建術可利用頸外動脈系統形成有效的側支循環系統供血，以獲得最佳的手術療效。Ikezaki等［11］研究顯示，直接、間接腦血運重建術和聯合手術的兒童煙霧病患者再次手術的比例分別為2.8%、18%、1.8%;薈萃分析顯示，與間接血運重建術相比，直接和聯合血運重建術可更有效地建立側支循環［12］。但是重建術圍手術期并發癥主要有高灌注損傷綜合征。本研究93例腦動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中患者均進行腦血運重建治療，54例選擇STA-MCA，其中24例應用STA的額支和頂支進行血管吻合，選擇依據主要是術前DSA或MRA血管評估和術中造影血流評估情況，如單支吻合血流不足則采取雙支吻合。但部分學者不推薦同時吻合兩支血管，認為會增加手術切口不愈合的概率［9］，并認為術后MCA高流量是術后高灌注損傷的危險因素之一［10］。本研究STAMCA + EDAMS 21例。STA-MCA聯合其他術式主要是由于部分患者行直接搭橋術的雙支吻合后腦灌注仍相對低下，聯合其他術式如硬腦膜融通術可增加狹窄動脈區域的側支循環血管。對腦動脈70%～80%狹窄的兒童或較年輕的患者(側支循環形成迅速)，或狹窄區域遠端側支循環相對較差者，或供受血血管條件不好的患者，建議行間接腦血流重建術，如硬腦膜融通術或增加其他術式如MBHT。本組15例行EDAS，3例行EMS +mBHT。

本研究結果顯示，術中吻合口處血流通暢74例(79.6%)，其中STA-MCA組45例(83.3%)、STAMCA + EDAMS組14例(66.7%)、EDAS組15例(100%);術后1周彩色超聲多普勒超聲顯示吻合血管通暢87例(93.5%)，其中STA-MCA組51例(94.4%)、STA-MCA + EDAMS組21例(100%)、EDAS 15例(100%)。STA-MCA是單純的直接血運重建術，根據STA的血管走向利用“Y”形手術在STA 和MCA之間行斷-側吻合，術中用小的組織剪刀分離

STA，術中對STA的影響相對較小，所以術中血流通暢率較高;而STA-MCA + EDAMS采用的是額顳切口，術中先離斷STA，并且利用單極電凝分離STA，對STA的刺激較大，術中可能出現血管痙攣，血流通暢率相對較低。由于吻合技術的不斷成熟，斷-側吻合口本身是通暢的，由于腦組織處于缺血狀態，隨著術后吻合血管血流的增加，術后的血流通暢率會逐漸增高。EDAS、EMS +MBHT均屬于間接血運重建術，不行斷-側吻合，所以患者術中及術后吻合口均通暢。

腦血運重建術圍手術期并發癥主要有高灌注損傷綜合征、顱內出血、癲癇發作及腦梗死等。長期缺血的腦組織術后局部腦血流量迅速增加，容易發生高灌注損傷，出現一過性神經功能缺損障礙。成人型煙霧病患者在STA-MCA后，癥狀性高灌注損傷發生率為38.2%［13］。Fujimura等［7］報道，58例煙霧病患者行STA-MCA直接搭橋術后，21例發生短暫性高灌注損傷。本組發生高灌注損傷綜合征12例，均發生在STA-MCA術后，其中3例是雙支血管吻合。術后腦灌注急劇增加和術前腦循環儲備下降可能是高灌注損傷綜合征發生的原因［14］。本組2例出現大腦大面積出血，考慮搭橋術后供血突然增加，致使煙霧血管破裂，加上患者既往有高血壓病史，血壓應激性陡然升高;另外，此2例患者長期服用阿司匹林進行腦卒中二級預防，盡管術前1周停用阿司匹林，但不能排除抗栓藥物后遺效應［15，16］。本組出現持續性癲癇6例，均發生在STA-MCA + EDAMS后，可能與顳肌直接與大腦皮層接觸，導致腦組織異常放電有關。盡管本研究沒有出現如吻合口遠端區域腦梗死等并發癥，但在圍手術期也應采取相應的措施避免和預防。

總之，腦血運重建術各術式治療腦動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中效果均較好，但需注意防治術后腦灌注綜合征、顱內出血、癲癇發作等。

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收稿日期:( 2015-01-20)

基金項目:北京市教育委員會科技計劃重點項目(Z13110200680000)。

文章編號:1002-266X(2015)36-0034-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R743.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.012