后外側入路手術在三踝關節骨折患者中的應用

付解輝，張玉富，王金輝，賴良鵬，姚粵峰，武勇(北京積水潭醫院，北京00035;2邵武市立醫院)

后外側入路手術在三踝關節骨折患者中的應用

付解輝1，2，張玉富1，王金輝1，賴良鵬1，姚粵峰1，武勇1
(1北京積水潭醫院，北京100035;2邵武市立醫院)

摘要:目的探討后外側入路在三踝關節骨折患者手術中的應用效果。方法選擇三踝關節骨折患者23例，均采取后外側入路同時固定后踝、外踝骨折，聯合內側入路固定內踝骨折。記錄手術時間、術中出血量;術后隨訪，記錄骨折愈合情況;末次隨訪時進行美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分，記錄踝關節疼痛及創傷性關節炎的發生情況。結果本組23例手術時間45～150min，平均85min;術中出血量＜80mL。術后隨訪18～30個月，平均19個月;患者傷口均為一期愈合，無內固定松動及斷裂，骨折均愈合;骨折愈合時間為10～15周，平均12.5周。末次隨訪時患者AOFAS踝-后足評分為88～100分，平均94分，均無踝關節疼痛及創傷性關節炎表現。結論在三踝關節骨折手術治療中采取后外側入路可同時處理后踝、外踝骨折，臨床效果較好。

關鍵詞:踝關節骨折;骨骼手術;骨折固定術;后外側入路

三踝關節骨折占所有踝關節骨折發病率的7%，通常對后踝骨折累及超過25%關節面的患者采取手術治療［1～4］。踝關節接觸面積的減少直接影響其穩定性，故后踝骨折解剖復位對保持踝關節的穩定性十分重要［5，6］。傳統手術治療過程中，后踝骨折多采用跟腱內、外側小切口部分顯露、間接復位，此種間接復位方法是在透視機下進行操作的，增加了后踝復位不良的可能性。改良的后外側腓骨-跟腱中線入路由Huber等［7］首先報道，選用腓骨肌與拇長屈肌間隙顯露后踝骨折，其應用效果臨床報道較少。2010年1月～2011年12月，我們對23例三踝骨折患者采取后外側入路同時固定后踝、外踝骨折，聯合內側入路固定內踝骨折，并隨訪觀察治療效果。現報告如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料選擇北京積水潭醫院收治的三踝關節骨折［5］患者23例，其中男11例，女12例;年齡24～68歲，平均46歲;左側12例，右側11例;致傷原因:摔倒扭傷17例，交通傷2例，重物砸傷2例，高處墜落2例;根據Lauge-Hansen踝關節骨折分型［2］分為旋后外旋型14例，旋前外展型3例，旋前外旋型6 例;傷后24 h內就診者12例，2～4d就診者11例。1.2治療方法患者急診就診時予輕柔手法復位，采用襯墊良好的石膏夾板，抬高患肢、消腫處理，完成各項術前檢查，待腫脹消退，出現“皮紋征”時行后外側入路手術治療。患者取半側臥位或者“半漂浮體位”，采用聯合椎管內麻醉，固定順序是外踝、后踝、內踝，必要時行下脛腓螺釘固定;于外踝和跟腱中點行縱向切口，注意保護切口前外側的小隱靜脈和腓腸神經;將腓骨長短肌腱向前外側牽開，拇長屈肌牽向內側;為了更好地暴露視野，可以將拇長屈肌在腓骨起點做一定的剝離。將腓骨長短肌腱牽向后方，直視復位腓骨骨折端，后外側鋼板固定外踝。腓骨固定后可發現后踝三角骨塊基本復位，如果術前踝關節CT檢查顯示關節腔內無游離骨折碎塊，可以直接將后踝骨折塊復位，復位參照物為后踝三角骨塊的尖頂端及邊緣;如術前CT檢查顯示關節腔內存在游離骨折碎塊或后踝骨折塊前方有所謂的第四塊骨折塊者，為方便顯露及清除碎骨塊，應先固定后踝。可將后踝三角骨塊內外側邊緣稍做游離，將骨塊向遠端翻開，通過骨塊間隙暴露可發現并取出無法復位的小骨片，也可通過此間隙將帶關節軟骨的較大骨折塊復位。選用直徑4.0mm或3.0mm的空心螺釘固定后踝，根據骨折塊大小選擇1～2枚螺釘固定，對于骨質疏松明顯的老年患者可選用后側抗滑鋼板固定。術中C型臂X線透視，確保后踝、外踝解剖復位，無螺釘進入關節腔。內踝常規切口，以2枚空心螺釘固定。對于三踝固定完成后仍有下脛腓分離者，行下脛腓的螺釘固定。術后24 h內常規使用抗生素預防感染，均未行石膏固定。術后早期行踝關節主動伸、屈功能鍛煉，8周左右保護下部分負重行走。

1.3療效觀察記錄手術時間、術中出血量。術后

隨訪，記錄骨折愈合情況;末次隨訪時進行美國足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分［4］，記錄踝關節疼痛及創傷性關節炎的發生情況。

2　結果

本組23例手術時間45～150min，平均85min;術中出血量＜80mL。術后隨訪18～30個月，平均19個月;患者傷口均為一期愈合，無內固定松動及斷裂，骨折均愈合;骨折愈合時間為10～15周，平均12.5周。末次隨訪時患者AOFAS踝-后足評分為88～100分，平均94分，均無踝關節疼痛及創傷性關節炎表現。

3　討論

Gardner等［8］通過生物力學實驗證明，合理的后踝固定不僅可以增加下脛腓關節的穩定性，還可以降低下脛腓螺釘的使用率。Wilson等［9］研究發現，如果后踝骨折塊未能進行有效固定，極易導致距骨后外側半脫位，提示臨床上高度重視后踝骨折塊的處理。因此，三踝骨折的重點在于對后踝骨折的處理上。

后內側入路適用于偏內側后踝骨折，不僅在骨折顯露及關節面直視方面存在問題，而且存在脛神經、血管損傷的可能［10］。因此，本研究采取后外側入路同時固定后踝、外踝骨折，聯合內側入路固定內踝骨折。后外側入路的優點為:①手術路徑短，軟組織損傷小，可充分顯露后踝骨折(尤其是偏外側型后踝骨折)，一個切口可同時處理后踝及外踝骨折。②腓骨肌由腓總神經支配，拇長屈肌由脛神經支配，兩神經界面之間的手術入路對肌腱、肌肉的功能影響最小。③腓骨后外側入路軟組織覆蓋好、血運豐富，便于切口愈合，且切口并不直接位于腓骨內固定物的表層，可減少局部軟組織并發癥的發生。本組術后切口均為一期愈合。④可探查下脛腓后和骨間韌帶的連續性，并評估下脛腓穩定性，為是否行下脛腓螺釘固定提供參考。⑤降低下脛腓螺釘使用率，減少其使用引起的并發癥。⑥老年骨質疏松患者內固定易失效，需使用腓骨后方及后踝抗滑鋼板，降低內固定失效率。而后外側入路可為鋼板植入提供良好顯露，從而減少手術時間。本組手術時間為45～150min，平均85min，明顯低于以往報道。

經腓骨后外側入路也有不足之處:①后外側入路患者通常取俯臥位，內踝顯露及固定常給術者操作帶來一定困難，需助手屈膝內旋輔助顯露，但有時仍顯露困難。本組均采用半側臥位或者“半漂浮體位”，完成后踝、外踝固定后患者取半仰臥位，助手屈膝外展外旋髖關節，有利于內踝固定的顯露。②后外側入路顯露過程中有損傷腓腸神經、小隱靜脈、腓動脈分支的可能，尤其在二次取內固定時容易發生以上并發癥。因此要求術者必須熟悉此入路的解剖，尤其注意腓腸神經的保護，以免術后形成神經瘤，影響手術療效。③有研究報道，后外側入路有導致拇長屈肌腱、腓骨肌腱的粘連、無菌性炎癥的可能，并可引起踝關節后外側疼痛及拇趾屈曲畸形［10］。Weber等［11］研究發現，30%的患者經后外側入路治療后置鋼板腓骨長肌腱有磨損，從而導致踝痛，其中有43%的患者術后需取出內固定。

總之，在三踝關節骨折手術治療中采取后外側入路安全、有效，在處理后踝、外踝骨折的同時，可直視復位并牢固固定后踝，為獲得無痛、功能良好的踝關節提供基礎。本研究樣本量小，還需要更大樣本量進一步對腓骨后外側入路的療效進行評價，同時需要更長時間的隨訪證實。此外，本研究缺乏與傳統手術方法在手術指佂、手術時間、手術療效及并發癥的比較，將在后期工作中逐步完善。

參考文獻:

［1］Koval KJ，Lurie J，Zhou W，et al.Ankle fractures in the elderly: what you getdepends on where you live and who you see［J］.J Orthop Trauma，2005，19(9): 635-639.

［2］LAUGE-HANSEN N.Fractures of the ankle.Ⅱ.Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations ［J］.Arch Surg，1950，60(5): 957-985.

［3］危杰，劉璠，吳新寶，等.骨折治療的AO原則［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2010: 650.

［4］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15(7): 349-53.

［5］榮國威.踝關節骨折［J］.中華骨科雜志，1987，7(5): 395.

［6］危杰，劉璠，吳新寶，等.骨折治療的AO原則［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，2010: 661.

［7］Huberm，Stutz PM，Gerber C.Open reduction and internal fixation of the posteriormalleolus with a posterior antiglide plate using a postero-lateral approach: a preliminary report［J］.Foot Ankle Surg，1996，2(2): 95-103.

［8］GardnermJ，Brodsky A，Briggs SM，et al.Fixation of posteriormalleolar fractures provides greater syndesmotic stability［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(447): 165-171.

［9］Wilson FC.The pathogenesis and treatment of ankle fractures: historical studies［J］.Instr Course Lect，1990，(39): 73-77.

［10］嚴雪忠，傅格深，黎高明，等.腓骨骨折內固定術后并發拇趾屈曲畸形［J］.臨床骨科雜志，2011，14(3): 243，246.

［11］Weberm，Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateralmalleolar fractures: the effect of plate and screw position［J］.Foot Ankle Int，2005，26(4): 281-285.

收稿日期:( 2015-04-01)

文章編號:1002-266X(2015)36-0075-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R687.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.030