右美托咪定對老年骨科手術患者全麻恢復及術后早期認知功能的影響

郎堡，王紹明，孫燕敏，王偉芝，劉偉亮，張元貴

(濰坊市人民醫院，山東濰坊261041)

右美托咪定對老年骨科手術患者全麻恢復及術后早期認知功能的影響

郎堡，王紹明，孫燕敏，王偉芝，劉偉亮，張元貴

(濰坊市人民醫院，山東濰坊261041)

目的 觀察右美托咪定對老年骨科手術患者全麻恢復及術后早期認知功能(POCD)的影響。方法 將60例擇期行全身麻醉老年骨科手術患者隨機分為A、B、C組各20例，入室平臥10 min后，A組持續泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，B組先以右美托咪定0.4 μg/kg(15 min)負荷劑量后再持續泵注0.4 μg/(kg·h)，C組不用右美托咪定。記錄各組腦電雙頻指數(BIS)、全麻恢復指標、不良事件發生情況及心血管活性藥物使用情況；術后24、72 h行簡易智能量表評分，判斷POCD發生情況。結果 各組術中BIS、舒芬太尼用量、全麻恢復指標比較，P均>0.05。與C組相比，A、B組嚴重高血壓發生率降低，烏拉地爾使用率降低，P均<0.05；B組心動過速發生率降低，艾司洛爾使用率降低，P均<0.05。與C組比較，A、B組術后24 h的POCD發生率降低(P均<0.05)。結論 右美托咪定可維持老年患者全麻恢復期血流動力學穩定，且不延長蘇醒時間，并可減少POCD發生率。

右美托咪定；麻醉恢復期；老年人；血流動力學；認知功能障礙

隨著人們生活水平的提高和醫療技術的進步，老年患者接受手術的人群不斷增加[1]。麻醉藥物和手術應激反應已證實與老年患者的術后認知障礙(POCD)密切相關，研究并選擇具有腦神經保護或對腦功能損傷小的麻醉藥物或麻醉方法有重要意義[2]。右美托咪定是α2腎上腺素能受體(AR)激動劑，具有神經保護的功能[3～5]。2012年6月～2014年6月，我們觀了察右美托咪定對老年骨科手術患者全麻恢復及POCD的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行全身麻醉老年骨科手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～85歲，體質量48～75 kg，預計手術時間1～3 h；排除有嚴重心肺腦疾病、長期應用抗焦慮藥物、肝腎功能障礙及對右美托咪定過敏的患者。本研究經濰坊市人民醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。將患者按隨機數字表法分為A、B、C組各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常規開放外周靜脈，監測心電圖、無創血壓、HR和SpO2。患者平臥10 min后，A組持續泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，B組先以右美托咪定0.4 μg/kg(15 min)負荷劑量后再持續泵注0.4 μg/(kg·h)，C組不用右美托咪定。A組恒速輸注右美托咪定與靶控輸注丙泊酚同時進行；B組輸注右美托咪定20 min后，開始靶控輸注丙泊酚；C組只靶控輸注丙泊酚。三組丙泊酚皆從血漿濃度2 μg/mL開始，每30 s升高0.2 μg/mL，直至患者睫毛反射消失或對指令無反應記為患者意識消失；靜注舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，行氣管插管；調整丙泊酚靶濃度和七氟醚的吸入濃度，維持BIS 40～45；間斷追加舒芬太尼和順阿曲庫銨，手術結束前30 min不再追加，同時停止輸注右美托咪定，縫皮結束停用丙泊酚和七氟醚。所有患者術后采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛，舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 mL，背景輸注2 mL/h，追加2 mL/次，鎖定20 min。

1.2.2 指標觀察方法 記錄各組BIS，全麻恢復指標有睜眼時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間、Aldrete評分≥9分時間和蘇醒期Riker鎮靜—躁動評分(SAS)，不良事件的發生情況及心血管活性藥物的使用情況；術后24、72 h行簡易智能量表(MMSE)評分，≤23分為發生POCD[6]。

2 結果

2.1 各組手術特征比較 見表1。

2.2 各組術中BIS和舒芬太尼用量比較 見表2。

2.3 各組全麻恢復指標比較 見表3。

注：組間比較，P均>0.05。

注：組間比較，P均>0.05。

注：組間比較，P均>0.05。

2.4 各組不良事件發生率和心血管活性藥使用率比較 見表4。

注：與C組比較，*P<0.05。

2.5 各組POCD發生率比較 A組術后24、72 h的POCD發生率分別為16%、10%，B組分別為14%、11%，C組分別為35%、15%；與C組比較，A、B組術后24 h的POCD的發生率降低(P均<0.05)。

3 討論

右美托咪定主要作用于藍斑核的α2AR，可產生劑量依賴性的鎮靜、催眠、鎮痛和抑制交感神經興奮的作用。其對心血管系統具有雙相調節功能，注射初始反應是外周血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動減緩，主要原因是直接激動血管平滑肌突觸后α2AR引起；但持續輸注引起會導致低血壓，這主要是由于作用于心血管調節中樞，降低交感神經的緊張度，增強迷走神經沖動導致血管舒張。右美托咪定其臨床負荷劑量為1 μg/kg，起效時間約為15 min，消除半衰期約為2 h[7]。本研究B組選擇負荷量15 min緩慢靜脈輸注的方法，從而避免了出現一過性高血壓的現象。右美托咪定對心肌沒有直接的作用，但可以通過減慢心率和增加后負荷使心輸出量減少。研究發現，當右美托咪定緩慢輸注>30 min，低血壓的發生率明顯降低，雖然心動過緩發生率低，但要警惕發展成心臟停搏。本研究發現，各組術中BIS、舒芬太尼用量、全麻恢復指標比較，P均>0.05。與相關報告一致[8]。提示右美托咪定具有無呼吸抑制、穩定血流動力學和獨特的可喚醒效應，安全性很好；但有研究表明，右美托咪定用量隨著劑量增加和時間的延長可能對患者有過度鎮靜的作用，因此在臨床應用中不應過度增加用藥劑量。

POCD為手術后中樞神經系統綜合征，是多種復雜因素相互作用的結果[9]，老年患者POCD發生率高達47%[10]。POCD多表現為術后睡眠周期紊亂，其可能與腦功能障礙的發展、術后陣發低氧血癥和血流動力學的波動有關[11]。炎癥和術POCD關系密切[12]。右美托咪定激動突觸前膜α2AR，抑制了去甲腎上腺素的釋放，同時具有明顯的抗炎作用，抑制交感神經過度興奮并能使迷走神經張力增加，抑制應激反應[13]；同時右美托咪定主要作用部位在藍斑核，它是大腦內負責調節睡眠與覺醒的關鍵部位，又是下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經遞質的調控中起重要作用；有研究表明，α2AR激動劑能引起并且維持自然非動眼睡眠。右美托咪定減少POCD發生的機制尚不清楚，是否與其抑制了患者睡眠周期紊亂，從而減少了POCD的發生，還有待進一步深入研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.033

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1002-266X(2015)08-0079-03

2014-05-23)