腹部手術(shù)后胃癱35例臨床分析

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腹部手術(shù)后胃癱35例臨床分析

王訓(xùn)松1，王玉英2，嚴(yán)棟1

(1煙臺(tái)市北海醫(yī)院，山東煙臺(tái)265701;2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

胃癱是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的胃流出道非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征。既往認(rèn)為，胃癱是胃部手術(shù)后并發(fā)癥之一[1，2]；而近年研究發(fā)現(xiàn)，胃癱不但發(fā)生在胃手術(shù)后，還可見(jiàn)于其他腹部大手術(shù)后。2009年5月～2014年5月，我院1 335例行腹部手術(shù)患者中術(shù)后有35例發(fā)生胃癱。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：35例術(shù)后胃癱患者中，男21例，女14例；年齡平均65歲，60～81歲23例。與胃有關(guān)的腹部手術(shù)22例，其中因胃癌行胃癌根治Roux-Y吻合術(shù)21例，因腹腔黏液腺癌行腸管及胃部分切除1例；與胃無(wú)關(guān)的腹部手術(shù)13例，其中因右半結(jié)腸癌行右半結(jié)腸根治術(shù)5例，因胰腺癌行胰十二指腸切除3例，因升結(jié)腸癌伴結(jié)腸-十二指腸瘺、十二指腸梗阻行盲腸-橫結(jié)腸及胃空腸吻合術(shù)1例，因直腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)1例，因小腸間質(zhì)瘤行小腸及其系膜廣泛切除術(shù)1例，因腸梗阻行回結(jié)腸吻合術(shù)1例，因乙狀結(jié)腸癌行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1例。

患者于術(shù)后4～10 d均出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，21例腹脹明顯，24例腹部壓痛不明顯、腸鳴音減弱。35例用30%泛影葡胺稀釋液行胃造影，均提示造影劑在胃內(nèi)滯留，胃蠕動(dòng)波消失，吻合口和十二指腸處未見(jiàn)造影劑通過(guò)，分別于3 h和6 h后觀察只有少量造影劑進(jìn)入小腸。14例行胃鏡檢查，可見(jiàn)胃內(nèi)有大量潴留液，分別有400～800 mL，殘胃擴(kuò)張，無(wú)收縮及蠕動(dòng)，胃黏膜可見(jiàn)充血水腫增厚；6例胃空腸吻合口水腫嚴(yán)重，但胃鏡頭可順利通過(guò)吻合口及輸出袢腸段。排除低血鉀癥、炎性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻后，均診斷為胃癱[3]。

35例均經(jīng)保守治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持，特別是補(bǔ)充白蛋白及血漿，消除胃腸黏膜水腫；補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)的藥物，如紅霉素3～5 mg/kg，一般為300 mg加入5%葡萄糖液100 mL中，20 min內(nèi)靜脈滴注完畢，2次/d；同時(shí)胃管內(nèi)注入嗎叮啉10 mg，3次/d。另外，配合應(yīng)用針灸、腹部按摩、理療治療；3%溫鹽水洗胃，用內(nèi)鏡進(jìn)行減壓、沖洗、刺激胃蠕動(dòng)。本組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后12～45 d，平均22 d，16例保守治療3周以上胃功能才恢復(fù)。

討論：目前，術(shù)后胃癱的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[4]，可能的原因有以下幾種：①長(zhǎng)期服用抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)的藥物，或術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)；②術(shù)中麻醉藥物的直接抑制作用；③胃大部的切除、迷走神經(jīng)的切斷導(dǎo)致胃的完整性受到破壞，使殘胃運(yùn)動(dòng)減弱，胃壁順應(yīng)性下降；④吻合口或輸出袢水腫、痙攣；⑤胃切除、胃空腸吻合術(shù)后膽汁反流，造成各種胃腸道激素分泌紊亂和黏膜損傷，干擾了胃的蠕動(dòng)功能；⑥術(shù)前有胃腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、低蛋白血癥的患者，術(shù)后易出現(xiàn)胃壁及吻合口水腫、變窄以及胃癱；⑦糖尿病、胰高血糖癥、應(yīng)激性潰瘍患者血糖增高可致內(nèi)臟植物神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，使胃張力減退，運(yùn)動(dòng)減弱；⑧改變胃腸生理狀態(tài)的吻合，如胃大部切除B-Ⅱ式吻合、端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合使胃腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，易出現(xiàn)胃癱；⑨對(duì)手術(shù)恐懼、焦慮、精神緊張者及術(shù)后有腹腔感染、膽汁反流或殘胃炎者更易出現(xiàn)胃癱。本組資料顯示，術(shù)前有胃腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、糖尿病以及行結(jié)腸癌、胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)后易發(fā)生胃癱。

術(shù)后胃癱的及早確診對(duì)治療有重要意義，可通過(guò)口服或經(jīng)胃管注入30%泛影葡胺，動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況。胃癱患者常表現(xiàn)為胃、空腸蠕動(dòng)欠佳或無(wú)蠕動(dòng)，可有少量造影劑通過(guò)吻合口進(jìn)入輸入袢或十二指腸，但胃內(nèi)卻見(jiàn)大量造影劑存留。

由于胃癱的主要表現(xiàn)是術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的腹脹，且多數(shù)患者無(wú)需手術(shù)治療，因此與其他非機(jī)械性原因引起的術(shù)后腹脹的鑒別更顯重要。臨床上主要與術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻和術(shù)后早期炎性腸梗阻鑒別。術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腹脹，可以見(jiàn)到明顯的腹部膨隆，甚至可見(jiàn)到結(jié)腸腸型，由于結(jié)腸擴(kuò)張可進(jìn)行性加重，有時(shí)會(huì)發(fā)展為結(jié)腸穿孔。最有用的檢查方法是腹部平片，可見(jiàn)結(jié)腸中主要是氣體，液體很少。急診結(jié)腸鏡檢查是診斷術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻的重要手段，同時(shí)可進(jìn)行減壓治療，由于有一定的技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。腹部手術(shù)后急性結(jié)腸假性梗阻與急性胃輕癱在臨床上的區(qū)別在于，前者腹脹較后者重，后者胃液比前者多；雖然前者亦非機(jī)械性梗阻，但其結(jié)腸擴(kuò)張可致腸穿孔。因此，在保守治療期間，每天行腹部X線平片檢查，必要時(shí)行結(jié)腸鏡減壓或及時(shí)手術(shù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻是由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，臨床上表現(xiàn)為有少量進(jìn)食并排便，但此時(shí)功能尚未真正恢復(fù)，一旦進(jìn)食，立刻出現(xiàn)腸梗阻癥狀。患者的腹脹常較明顯，一般腹痛能夠忍受，雖然腸梗阻癥狀很明顯，保守治療可使病情比較穩(wěn)定，腸鳴音減弱或消失。CT檢查可見(jiàn)腸壁增厚，腸袢成團(tuán)。術(shù)后早期炎性腸梗阻與胃輕癱的共同點(diǎn)是病程都比較長(zhǎng)，大多數(shù)保守治療均有效。因術(shù)后早期炎性腸梗阻的病理生理改變有其特殊性，炎癥控制后腸梗阻即可解除，因此應(yīng)積極保守治療；如盲目急于手術(shù)，會(huì)發(fā)現(xiàn)腸管水腫、粘連固定、剝離困難，強(qiáng)行剝離會(huì)引起腸瘺，增加不必要的術(shù)后并發(fā)癥。且術(shù)后早期炎性腸梗阻胃腸減壓量沒(méi)有胃癱多，行造影或CT檢查可以鑒別[5]。

腹部手術(shù)后胃癱的治療：①首先要嚴(yán)格禁食、禁水，立即行胃腸減壓，且胃管不要輕易拔除，最好于癥狀完全緩解，進(jìn)食半流質(zhì)3 d后無(wú)明顯不適再拔管，否則可能前功盡棄而再次胃腸減壓。每天用普魯卡因液或3%的高滲溫鹽水800～1 000 mL洗胃，可減輕胃壁及吻合口水腫。②補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。本組丟失胃液量每天最高達(dá)2 000 mL以上，因此要及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，注意糾正代謝性酸中毒或堿中毒。③及時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，糾正負(fù)氮平衡，提高血漿滲透壓，有利于組織水腫消失，促進(jìn)胃動(dòng)力恢復(fù)[6]。④應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，如靜滴胃復(fù)安、紅霉素[7]，肌注新斯的明或胃管保留灌注多潘立酮、西沙必利等藥物對(duì)促進(jìn)胃動(dòng)力、加快胃排空、減輕胃潴留均有一定的作用。⑤靜滴激素類藥物，如氫化可的松或地塞米松，也可以減輕吻合口水腫；另外，應(yīng)用針灸、理療或自胃管注入中藥煎劑也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。⑥對(duì)患者及家屬的心理治療也很重要。應(yīng)耐心向其解釋，消除緊張心情和恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同樣可以縮短康復(fù)時(shí)間。

因胃癱屬于功能性疾病而非器質(zhì)性病變，經(jīng)保守治療多數(shù)患者可在3～5周內(nèi)恢復(fù)。本組均經(jīng)非手術(shù)治療治愈，最短7 d恢復(fù)，最長(zhǎng)45 d。胃癱一旦解除，胃內(nèi)引流量即明顯減少，腹脹、惡心癥狀會(huì)很快緩解，則可拔除胃管，逐步恢復(fù)進(jìn)食，患者會(huì)迅速康復(fù)。

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收稿日期：(2015-08-22)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.048