維持性腹膜透析對終末期腎病鈣磷代謝的影響

楊 帆，陳 瑾，李貴森△

(1.瀘州醫學院附屬醫院腎臟內科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎臟內科暨腎臟病研究所，四川 成都 610072)

維持性腹膜透析對終末期腎病鈣磷代謝的影響

楊 帆1,2，陳 瑾2，李貴森1,2△

(1.瀘州醫學院附屬醫院腎臟內科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎臟內科暨腎臟病研究所，四川 成都 610072)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病的重要措施之一。隨著PD患者存活時間延長，慢性腎臟病-礦物質和骨異常(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)已經成為影響其生命和生活質量的重要并發癥，導致患者心血管及全因死亡率增加。高磷血癥是CKD-MBD發生的始動環節。與血液透析患者相比，PD患者的血鈣、磷、甲狀旁腺素水平相對穩定，更易發生低轉運性骨病。這些差異由多種因素導致，其中PD患者的殘余腎功能、腹膜轉運特點及PD液等因素都會影響PD患者的鈣磷代謝，從而影響其CKD-MBD。

終末期腎臟病；腹膜透析；慢性腎臟病-礦物質骨異常

慢性腎臟病-礦物質和骨異常(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的一種常見的嚴重并發癥，伴隨著腎臟功能的減退而出現，當腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)降低到30 ml/(min·1.73m2)以下時更加明顯[1]。腎功能下降導致磷在體內蓄積是CKD-MBD發生的始動環節，長期增高的血磷不僅可能導致CKD-MBD患者出現繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常，更嚴重的是，還可以引起患者心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化，導致全因和心血管死亡率明顯增加[2～4]。對于長期維持性透析患者，CKD-MBD更是其發生多種并發癥和死亡等不良預后的主要原因之一，并可導致患者的生存質量明顯降低。本文主要對腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者CKD-MBD的特點及影響因素做一綜述。

1 CKD-MBD嚴重影響CKD患者的預后

目前大量研究資料均表明高血磷與長期透析患者預后不良密切相關。一項對1726例非透析的CKD3～5期患者研究發現，患者血磷的水平升高伴隨著透析和死亡風險增加[5]。MESA研究對無心血管疾病且血磷正常的非透析CKD患者(97%為CKD3期)前瞻性研究發現，血磷每升高1 mg/dL，其冠脈鈣化、胸主動脈鈣化以及瓣膜鈣化的發生率均增加[4]。有研究資料表明，CKD患者血磷水平大于3.5 mg/dl死亡率增加，血清磷升高超過5 mg/dL(1.6 mmol/L)，死亡的相對危險顯著升高；并且經過性別、年齡、腎功能水平校正以后，患者血磷每升高1 mmol/L，其死亡的相對危險性增高56%[6]。異常的血鈣水平同樣與患者不良的臨床預后密切相關，HEMO研究對1846例HD患者的回顧性研究顯示血清鈣水平大于11 mg / dL死亡風險增加60%以上，該研究還發現增高的鈣磷乘積、異常的血鈣可以導致血管鈣化以及心血管事件的增加，與透析患者患病率及死亡率增加密切相關[7]。因此，早期監測及調整透析患者鈣磷代謝紊亂狀態對于改善其預后具有重要的意義。

2 PD患者CKD-MBD的主要特點

PD是治療ESRD的重要措施之一。PD被引入腎臟替代治療已有90余年歷史，尿毒癥患者經過PD治療后，雖然壽命得到延長，生活質量改善，但CKD-MBD及其各種并發癥仍然未得到充分的糾正，導致患者心血管及全因死亡率增加。究其原因，主要是由于對PD患者CKD-MBD重視程度不足。目前對于透析患者CKD-MBD的研究大多集中在維持性HD患者，對于PD患者CKD-MBD研究資料相對較少。當患者進入慢性腎臟功能衰竭期時，腎臟出現合成活性維生素D3能力降低和磷排泄障礙，導致維生素D3缺乏、血鈣降低和血磷增高，從而刺激甲狀旁腺增生，出現繼發性甲狀旁腺功能亢進；維持性血液透析患者CKD-MBD異常更突出[2，8]。過多的甲狀旁腺激素，在患者體內導致的溶骨作用又會進一步引起高鈣和高磷血癥。PD是通過腹膜持續進行交換，清除患者體內的尿毒癥毒素和水分，不同于HD患者，因此PD患者體內鈣磷的清除也有差異，導致其CKD-MBD表現出與HD不同的特點：血鈣、血磷和血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)可以被持續平穩地清除，相對較穩定。對27例維持性PD患者，平均透析時間27.5個月，發現其平均血鈣維持在2.2 mmol/L，平均血磷維持在1.48 mmol/L，表明PD能較好地控制鈣磷代謝[9]。PTH水平較血液透析患者更低；更容易發生低轉運性骨病[10]。

3 PD患者CKD-MBD的影響因素

PD患者CKD-MBD上述特點與PD本身有關，例如PD患者殘余腎功能(residual renal function，RRF)、PD液中的離子濃度、25(OH)維生素D在透析過程中的丟失等等，這些都可能是導致PD患者CKD-MBD發生率降低的原因。本文將重點討論RRF、腹膜的轉運特性和透析液的鈣離子濃度對維持性PD患者鈣磷代謝的影響。

3.1 殘余腎功能 殘余腎功能是指在慢性腎臟病時，腎臟組織受損后，仍然健存的部分內分泌和清除功能。它是PD患者的病死率、慢性心血管疾病風險的獨立影響因素及預測因子[11，12]。它不僅影響終末期腎臟疾病(ESRD)的透析效能，而且在調節水鹽代謝及營養狀態方面起關鍵性作用。NECOSAD研究表明[13]，殘余的腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)每增加10 L/(W·1.73m2)，患者的死亡率降低12%，技術失敗率降低10%。目前沒有哪一種透析方式能夠代替RRF在調節鈣磷代謝，尤其在清除血磷方面所起的作用。因此，對終末期腎臟病RRF的保護就顯得尤其重要。PD作為終末腎臟病的一種替代治療模式，利用腹膜作為半透膜，溫和平穩地達到物質交換和液體超濾，由于避免了直接從血液中脫水和物質交換所引起的血漿滲透壓快速變換和循環血容量減少而導致的腎組織缺血，同時PD避免了血壓波動等對心血管系統的影響，因而相對于HD具有更加有效的保護RRF的優勢。大量研究都顯示，PD較HD能更好的保護RRF，更好地清除血磷[14]。隨著進入PD治療時間的延長，患者的RRF逐漸下降，經腹膜途徑的清除代償性增強，血磷明顯升高，且血鈣、血磷水平以及鈣磷乘積水平的變化與RRF呈負相關。不論是在成人[14，15]還是兒童[16]PD患者中均發現，RRF水平與血磷控制相關，保留RRF者能夠經尿排泄磷，低或無RRF者更容易出現高磷血癥。

因此，需要保護PD患者的RRF，具體措施包括：①早期開始透析，即CKD患者GFR 15 ml/(min·1.73m2)時即可進入透析治療；②選擇持續性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)透析方式。有研究提示，在保護RRF方面CAPD比自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)更有優勢[16，17]；③使用艾考糊精PD液、氨基酸PD液、碳酸氫鹽PD液等生物相容性更好的新型PD液[18，19]；④定期評估RRF，根據RRF調整透析處方。另外，管理好患者的血壓、合理使用RAS阻斷劑、避免腎毒性藥物的使用、避免過度超濾均對保護殘腎功能有積極地作用，有益于預防和減輕其CKD-MBD，延長患者生命。

3.2 腹膜轉運功能 不同PD患者的腹膜轉運特性存在明顯的個體差異，并隨著PD的進行而發生變化，它在很大程度上決定著PD效能即溶質的轉運和水分的清除，從而密切影響著PD患者的鈣磷代謝及清除。目前臨床上主要采用腹膜平衡試驗(peritoneal equilibrium test，PET)來評估PD患者的腹膜轉運特性。通過檢測不同時間點透析液和血液中某溶質的濃度比，將腹膜對溶質轉運和水分的清除分為高轉運、高平均轉運、低平均轉運和低轉運幾種。腹膜高轉運和腹膜高平均轉運比腹膜低轉運和低平均轉運在清除小分子溶質上有明顯的優勢，可以在相同的時間內清除更多的磷和鈣，更有利于控制血磷和血鈣。研究發現，腹膜低轉運特性患者的血磷、甲狀旁腺素水平要明顯高于高轉運特性患者[20，21]。目前認為，PD患者的腹膜轉運特性隨著透析的進程而趨于升高。反復發作的腹膜炎癥及腹膜纖維化會明顯降低患者腹膜轉運功能，從而導致患者血磷難以控制。規范的PD操作，避免腹膜感染及使用生物相容性高的透析液均有助于延緩腹膜轉運特性的退化。

3.3 PD液 由于含鈣的磷結合劑和維生素D制劑在PD患者中的廣泛使用，采用高鈣透析液(鈣離子濃度1.75 mmol/L)將使不少患者出現高鈣血癥，導致鈣負荷增高，鈣磷乘積增高，引起軟組織、心臟、血管等鈣化，從而增加各種心血管并發癥的發生率。研究發現，使用鈣離子濃度為1.75 mmol/L的高鈣離子濃度透析液雖然可以起到補鈣降磷以及糾正低鈣血癥的作用，但透后高鈣血癥變得更為普遍，從而引起轉移性鈣化及增加患者死亡率[22]。調查表明采用高鈣透析液及口服維生素D 的PD患者中，近51%的患者 iPTH <150 ng/L，高血磷和高血鈣的發生率也高，分別為52%和50%[23]。孫晶等對24例高鈣透析液(鈣離子濃度1.75 mmol /L)和33例低鈣透析液(鈣離子濃度1.25 mmol/L)的6個月對照研究發現，與高鈣透析液相比，低鈣透析液能夠較好的控制PD患者的血鈣水平，降低血磷水平，減輕對甲狀旁腺的抑制，在預防和改善低轉運性骨病的發生和發展過程中可能有著重要的作用[24]。另外一項對PD患者進行的隨機對照研究發現，采用1.25 mmol/L鈣離子濃度PD液有助于減少高鈣血癥的發生率，有利于鈣磷乘積的控制，并可改善低轉運性骨病[25]。低鈣透析液的應用，使得PD患者在口服含鈣磷結合劑以控制高磷血癥的同時，減少了高鈣血癥的風險。研究表明，使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L的透析液，任何水平超濾均存在鈣離子從體內向PD液中轉運，不存在鈣離子從PD液中向體內轉運的過程。CKD患者采用低鈣PD液對糾正鈣磷代謝意義重大，但是選擇哪種水平鈣的PD液仍然需要考慮患者的情況，個體化確定。

4 小結

綜上所述，PD治療的終末期腎病患者普遍存在鈣磷代謝紊亂及腎性骨病。除了采用飲食控制、藥物治療和充分透析以外，保護PD患者的RRF，根據不同的腹膜轉運特點制訂透析與治療方案、以及選擇合適的PD液等在控制這些患者的CKD-MBD中也起重要作用，能更好地控制PD患者的鈣磷代謝紊亂，降低其心腦血管并發癥的發生率并提高生存率。

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Continuous ambulatory peritoneal dialysis influences calcium and phosphorus in patients with end-stage renal disease

YANG Fan1，2，CHEN Jin2，LI Gui-sen1，2

四川省青年科技創新團隊基金項目資助(編號：2015TD0013)

R459.5

B

1672-6170(2015)04-0171-03

2015-03-27；

2015-04-05)

△通訊作者