免疫抑制劑治療急性再障性貧血的護理研究

專科護理

免疫抑制劑治療急性再障性貧血的護理研究

陳寧萍

(南京醫科大學第一附屬醫院 血液科, 江蘇 南京, 210024)

關鍵詞:再生障礙性貧血; 免疫抑制劑; 護理

急性再生障礙性貧血是一種骨髓干細胞及造血微環境損傷，導致外周血中全血細胞減少的疾病[1]。對于有人類白細胞抗原(HLA)相合同胞供者的急性再障性貧血患者，應首選骨髓移植治療[2]。但骨髓供體有限，配型滿意度較低，因此該病的病死率極高。隨著臨床對急性再生障礙性貧血的研究不斷深入，多種免疫抑制劑聯合治療方法開始應用于臨床，極大地提高了患者的治愈率及癥狀改善率。但多種免疫抑制劑聯合治療不良反應較重，對急性再障性貧血患者的護理工作提出了較高的要求[3]。本文重點探討免疫抑制劑治療急性再生障礙性貧血患者的藥物治療中的護理要點，旨在降低免疫治療不良反應，改善患者預后。

1資料與方法

1.1　一般資料

2014年5月—2015年6月本院血液科共收治16例急性再生障礙性貧血患者，符合《血液病診斷及療效指南》中相關標準[4]，均為急性發病，臨床表現為骨髓三系造血細胞明顯減少，非造血細胞相對增多，骨髓小粒中非造血細胞相對增多。胸骨、髂骨等多部位骨髓檢查顯示增生減低；實驗室檢查血常規外周血網織紅細胞不足1%、絕對值<15×109/L，中性粒細胞絕對值<0.5×109/L，血小板計數<20×109/L。16例患者中男7例，女9例，年齡2～55歲，平均年齡(32.52±4.38)歲。

1.2　治療方法

患者入院后均給予常規治療，待生命體征平穩、體溫正常1周、無全身無感染跡象時遵醫囑給予三聯免疫抑制劑治療。① 兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)5 mg/(kg·d)+生理鹽水500 mL, 常規靜脈滴注，共治療5 d; ② 環孢霉素A 10～12 mg/(kg·d)口服，當血藥濃度達到300～500 μg/mL改為環孢霉素A 維持量2～5 mg/(kg·d); ③ 大劑量甲潑尼龍(HDMP)5～10 mg/(kg·d)+5%葡萄糖500 mL, 靜脈滴注，療效治療3 d; 隨后每隔4 d調整1次劑量，每次使用上一期半量靜脈滴注，直至將HDMP劑量減至1 mg/(kg·d)，根據患者病情變化，30 d后決定HDMP的維持量。

1.3　護理

1.3.1治療與急救護理：所有患者均建立兩條有效靜脈通路，遵醫囑分別輸注甲潑尼龍和ATG。用藥前0.5 h給予異丙嗪2.5 mg/d肌肉注射，靜脈滴注甲潑尼龍1 mg/kg。藥物治療過程中實現專人床邊護理，持續24 h進行心電監護，床邊備好給氧設備、吸痰器及其他急救器械及藥物。

1.3.2ATG治療的護理：ATG為異種蛋白，對血管的刺激性大，輸注前應選擇粗、直的上肢血管。第1天先做ATG輸注試驗：取ATG總量的1/10+0.9%氯化鈉100 mL稀釋后緩慢靜脈滴注，1h輸完，如無不良反應，其余ATG維持12 h滴完。輸注ATG過程中使用微量輸液泵，嚴格控制輸注速度，保持85 mL/h為宜。ATG時患者置于無菌隔離層流床，嚴密監測，如患者體溫升高，則遵醫囑給予對乙酯氨基酚；輸注ATG后密切觀察過敏性休克反應，早期發現并及時處理；每日監測血象，重點觀察血小板計數，如血小板計數連續2周低于1×109/L，即遵醫囑輸注配型輻照血小板[5]。血清病發生時間一般在使用ATG后7～15 d。

1.3.3環孢霉素A治療的護理：環孢霉素A維持治療的時間長，一般不少于6個月，長期服用可出現不同程度的肝功異常，表現為谷丙轉氨酶升高[6]。應定期監測肝功，必要時遵醫囑加用保肝藥物，當谷丙轉氨酶<60 U時停用保肝藥。另外服用環孢霉素A還可出現肌肉震顫、多毛及齒齦增生癥狀，一般無需處理，待停用環孢霉素A后癥狀可自行消失。

1.3.4甲潑尼龍治療的護理：甲潑尼龍為強效免疫抑制劑，起效快，輸注速度宜慢(70 mL/h)；使用后可誘發或加重感染，引起骨質疏松、糖尿病、消化道潰瘍等不良反應[7]。治療期間嚴密監測患者空腹血糖，一旦并發糖尿病，應指導患者及家屬講解加強飲食控制的重要性，指導其掌握糖尿病的飲食療法，根據專科營養師的配膳方法為患者提供飲食。根據血糖值確定胰島素的注射劑量，一般為0.4～1.0 U/(kg·d)，于餐前30min皮下注射。

1.3.5預防感染護理：再生障礙性貧血患者免疫功能低下，極易發生感染，甚至引起致命性全身感染的風險。治療期間嚴格執行無菌操作原則，拒絕探視，避免一切預防接種；應用免疫抑制劑治療會增加卡氏肺包子蟲病感染概率，給予復方磺胺甲唑預防性口服；嚴密觀察患者的口腔、鼻腔黏膜，如發現白色豆渣樣分泌物，則警惕真菌感染；每日囑患者用等滲蘇打水漱口，并給予氟康唑膠囊口服預防白色念珠菌感染[8]。

1.4　觀察指標

所有病例均在治療后3個月，參照張之南、沈悌主編的《血液病診斷及療效指南》第3版的標準進行療效判斷[4]。分為基本治愈(貧血和出血癥狀消失，隨訪一年無復發)、緩解(貧血與出血癥狀消失，隨訪3個月病情穩定或繼續進步)、明顯進步(貧血與出血癥狀明顯好轉，能維持三個月)、無效(癥狀、體征、血象未到明顯進步標準)、復發(獲得血液學緩解并維持三個月再次復發者)。

2結果

隨訪6個月至2年，16例患者中13例出現不同程度的高血壓及血K+、血Ca2+降低癥狀，遵醫囑及時對癥處理后好轉，未出現嚴重并發癥。其中基本治愈4例，臨床癥狀緩解9例。其余3例患者在ATG治療3個月后，2例無效，1例并發糖尿病及反復感染，患者或家屬自動放棄治療失訪。

3討論

急性再生障礙性貧血即重型再障I型，病死率極高，物理、化學、生物等因素損傷骨髓干細胞及紅髓造血微環境，使患者外周血中全血細胞減少。免疫療法是目前治療急性再生障礙性貧血的主要方法，采用多種免疫抑制劑聯合治療可大大降低患者病死率。目前臨床常用的免疫抑制劑包括ATG、環孢素A和HDMP，治療時不良反應較多。嚴密觀察病情，對患者施行保護性隔離，加強用藥護理和飲食管理，采取合理的護理措施減少用藥不良反應，減少嚴重感染和出血的發生，是提高急性再障性貧血治療效果的關鍵[9]。

ATG選擇性地作用于T淋巴細胞，使淋巴細胞衰竭。ATG為異種蛋白，對血管刺激性較大，輸注時應選擇粗、直的上肢大血管，并妥善固定，控制輸注速度，減少外滲和發生靜脈炎。本組1例5歲患者在ATG輸注過程中因煩躁哭鬧，造成液體外滲和局部腫脹，立即用75%酒精濕敷4 h, 局部外涂喜療妥，24 h后腫脹消失。發熱是ATG治療時常見的不良反應，故ATG治療時患者應置于無菌隔離層流床。在輸注ATG過程中本組4例患者出現發熱，口服對乙酯氨基酚后熱退。輸注ATG后可出現血小板及血紅蛋白降低，本組患者均有不同程度的血小板計數下降和低血紅蛋白血癥，血小板計數低于1×109/L時，輸注配型輻照血小板；血紅蛋白低于60g/L時，輸注輻照濃縮紅細胞[10]。所有患者癥狀均得到有效改善，未發生嚴重的出血等并發癥。本組3例患者分別在ATG治療后第10～15天發生血清病，經積極對癥處理2d后癥狀緩解。

環孢霉素A是治療嚴重型再障性貧血的常用藥物，能選擇性抑制T淋巴細胞亞群的激活和增殖，使IL-2和γ干擾素生成減少，治療有效率可達50%～60%。環孢霉素A維持治療時間至少6個月，可導致谷丙轉氨酶升高(80-300IU)，應定期監測肝功，必要時遵醫囑加用保肝藥物。本組3例還出現多毛及肌肉震顫，未予特殊處理。

甲潑尼龍為強效免疫抑制劑，能抑制T淋巴細胞增殖，降低T細胞和總淋巴細胞數有關，并減輕或消除ATG所致過敏及血清病反應[11]。但甲潑尼龍可誘發或加重感染，本組患者全部施行保護性隔離，其中1例發生全身性感染病例；甲潑尼龍可引起骨代謝異常，使骨質疏松，嚴重者可發生骨折甚至股骨頭無菌性壞死；甲潑尼龍可激發或加重糖尿病，患者表現多飲、多食、多尿，空腹血糖一般≥15mmol/L[12]。本組3例確診為糖尿病，2例經積極的飲食控制和胰島素治療后血糖恢復正常，1例患者放棄治療。

參考文獻

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收稿日期:2015-06-10

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-105-03

DOI:10.7619/jcmp.201522035