嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血癥1例

何泳龍，楊其彬，青玉鳳，馬鑫，周京國(川北醫學院附屬醫院，四川南充637000)

嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血癥1例

何泳龍，楊其彬，青玉鳳，馬鑫，周京國
(川北醫學院附屬醫院，四川南充637000)

患者，男，48歲，因“雙前臂、雙小腿對稱性腫脹3個月”于2014年10月入院。患者3個月前無原因出現雙前臂、雙小腿皮膚緊縮，且成對稱性腫脹。初期未予重視，但病情進行性加重，且逐漸出現皮膚堅硬、腫脹，晨起減輕。曾于當地醫院就診，考慮“硬皮病”，經治療(方案不詳)病情無緩解。患者無指端疼痛麻木、無關節腫痛、無雷諾現象、無周期性發熱、無食管蠕動異常等不適。既往無特殊病史、無典型痛風發作表現。家族中無類似病史。入院查體:生命體征平穩，心、肺、腹無異常;雙前臂上舉可見與淺表血管走向一致的線性凹陷，雙小腿皮膚粗糙、紅斑。雙前臂、小腿皮膚堅硬，局部色素沉著，皮下筋膜增厚;無指端潰瘍及壞死，四肢肌力正常。實驗室檢查:結締組織篩查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗Jo-1抗體、抗SSA/SSB抗體、抗Scl-70抗體、抗增殖性細胞抗原抗體、抗核糖體P蛋白抗體等均正常。血常規檢查: ESR 47 mm/h，凝血功能正常，白細胞、紅細胞、血紅蛋白正常，血小板409×109/L，CRP 30.6 mg/L，嗜酸性粒細胞1.07×109/L，嗜酸性粒細胞百分比12.7%。生化分析檢查:球蛋白41.8 g/L，γ-球蛋白36.4%，尿酸483.9 mol/L。腹部B超檢查雙腎尿酸鹽結晶，小便常規示pH 5.0，尿隱血－，尿蛋白－。胸片未見異常。皮膚活組織檢查提示表皮網籃狀角化，基底層色素增多，真皮血管周少量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，皮下脂肪組織內纖維增生伴少量炎細胞(淋巴細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞)浸潤。結合病史及實驗室檢查綜合考慮診斷:嗜酸性筋膜炎合并高尿酸血癥。治療予以強的松50 mg/d聯合白芍總苷調節免疫，抑制膠原纖維形成，同時補鈣、護胃、補鉀預防激素不良反應，并囑患者避免外傷、勞累、受涼，多飲水，戒煙、戒酒，低嘌呤飲食。經上述治療后第8天復查血常規示白細胞10.51×109/L，血小板352×109/L，CRP 6.37 mg/L，嗜酸性粒細胞絕對值0.1×109/L，嗜酸性粒細胞百分比1.0%，球蛋白34.5 g/L。患者感覺病情好轉，要求出院治療。院外繼續以上治療1個月后門診隨訪復查示:球蛋白34.1g/L，γ-球蛋白20.2%，血尿酸409.4 μmol/L，血常規嗜酸性粒細胞絕對值0.05×109/L、嗜酸性粒細胞百分比0.4%。患者各項指標均明顯好轉。

討論:嗜酸性筋膜炎是一種少見的主要以筋膜發生彌漫性腫脹和硬化為特征的疾病。1974年由Shulman首先報道2例，又被稱為“伴高γ-球蛋白血癥及嗜酸細胞增多的彌漫性筋膜炎”。迄今為止，該病未統計出明確的發病率、致殘率和病死率。好發于男性，男女比例為2∶1，任何年齡均可發病，病因及發病機制仍在研究之中，大多數認為可能與遺傳、免疫、感染、過勞、外傷、藥物等因素有關［1］，其中體液免疫和細胞免疫均參與了發病。本病多以四肢起病最為多見，本文為四肢皮膚對稱性腫脹。感覺異常在文獻［2］中曾有報道，其中腕管綜合征占20%［3］，神經卡壓國內也有報道［4］。除了上述兩種以外，其他器官及系統受累的報道逐漸增多，如類風濕關節炎、干燥綜合征、強直性脊柱炎、肌炎、系統性紅斑狼瘡、白癜風、膀胱出血等。國外報道該病可伴發血液系統疾病如多發性骨髓瘤［6］、非霍奇金淋巴瘤、再生障礙性貧血［7］、自身免疫性溶血性貧血等。國內也有文獻［8］報道再生障礙性貧血。有文獻報道可繼發淀粉樣變［9］。食管平滑肌受累也有報道［10］。以前觀點認為該病不侵犯內臟，但近年來逐漸發現其可累及胸膜、肺、心包、關節、甲狀腺等［11］。先前報道無雷諾現象發生，但也有文獻報道雷諾現象也可見于此病。國外報道有64%的患者外周血嗜酸性粒細胞升高，而國內報道為47.6%。另RF 36.4%陽性，γ-球蛋白、IgG、IgA、IgM水平升高，循環免疫復合物陽性。本例患者以嗜酸性粒細胞、血沉、γ-球蛋白等升高為主，與Shulman報道一致。病理檢查對于嗜酸性筋膜炎的診斷具有決定性意義。該病早期病理檢查表現為深筋膜炎癥，筋膜和筋膜下肌肉出現片狀淋巴細胞和漿細胞浸潤，血管周圍嗜酸性粒細胞浸潤。而隨著疾病進展，病理改變以纖維化為主，炎性細胞減少。由于嗜酸性粒細胞容易被糖皮質激素所抑制，因此活檢應該在使用激素之前進行。該患者病理表現表皮網籃狀角化，基底層色素增多，真皮血管周圍少量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，皮下脂肪組織內纖維增生伴少量炎性細胞(淋巴細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞)浸潤，與之前相關文獻報道一致［12］。目前MRI和食管鏡檢查應用較少，而食管鏡可觀察患者食管蠕動情況，MRI可顯示病變筋膜彌漫性增厚和炎癥的程度［5］。對于食管及筋膜受累患者，該檢查可引導活檢部位和評估療效，避免多次活檢給患者帶來不必要的創傷，因創傷與該病的發生有一定關系。傳統的治療方法有皮質醇激素、西咪替丁、環孢素、青霉胺、甲氨蝶呤、環磷酰胺、霉酚酸酯、多價免疫球蛋白、體表光化學療法、骨髓移植［1］，其中糖皮質激素仍然是治療該病的金標準藥物。本例患者激素治療后效果顯著，與之前的文獻報道一致［12］。該患者入院時尿酸高于正常水平，出院后未遵醫囑低嘌呤飲食及降尿酸治療，但經治療原發病患者尿酸水平恢復正常。因此患者尿酸水平異常是否與嗜酸性粒細胞、球蛋白等增高導致患者免疫功能紊亂有關有待進一步研究證實。而對于傳統方法療效欠佳的患者，可以選擇生物制劑治療。Khanna等［13］曾報道過對激素抵抗的嗜酸性筋膜炎患者，應用英夫利昔單抗治療有效。對于嗜酸性筋膜炎合并腕管綜合征的患者，除了藥物治療嗜酸性筋膜炎外，如卡壓癥狀明顯，可考慮行腕管減壓、正中神經松解術，但術后仍需繼續服用藥物。否則，神經卡壓癥狀不僅得不到緩解，反而會因手術后炎癥反應的刺激造成神經卡壓癥狀的進一步加重［4］。對于關節炎、關節攣縮者應注意功能鍛煉及康復治療。另外，如前所述，該病易與嗜酸性細胞增多-肌痛綜合征、硬皮病等相混淆，故應加以鑒別，以免引起誤診而耽誤治療時機。

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(收稿日期:2015-01-07)

通信作者:周京國

基金項目:國家自然科學基金資助項目(81272047) ;四川省科技廳應用基礎項目(2009JY0166)。

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.045