顴骨復合體骨折前庭溝小切口復位內固定54例

盛艷嬌，賈保軍，敖建華，屈丹陽，徐良鵬

顴骨、顴弓突起于顏面部，易受到損傷發生骨折，隨著近年來交通事故及工傷事故的大幅增多，顴骨復合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）也相應增加，約占頜面部骨折的 18%～40%［1］。ZCF 常造成面部塌陷畸形、張口受限、眼球運動障礙及復視、眶下區麻木等并發癥。目前認為，手術是治療顴骨復合體骨折的首選方法，切口入路有多種選擇［2］。如何利用盡可能小且隱蔽的手術切口進行解剖復位內固定，成為目前口腔頜面外科醫師研究熱點。筆者所在科2012年1月—2014年1月應用口腔前庭溝切口配合顏面部小切口治療ZCF 54例，取得良好療效。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 本組ZCF患者54例。男41例，女13例；年齡16～60歲，平均35．9歲。致傷原因主要是車禍、摔傷、工傷等。臨床表現為不同程度的患側面部塌陷畸形、張口受限、咬合關系紊亂，復視、眼球運動障礙，眶下神經損傷等。根據Zingg ZCF 分類［3］：①A1 型：單純顴弓骨折 9 例；②B 型：完全性單發顴骨骨折，顴骨復合體與周圍骨分離移位2例；③C型：多發性顴骨骨折即粉碎性骨折43例。共有3例為陳舊性骨折，14例就診時伴有眶下區麻木癥狀，7例伴有復視癥狀。

1．2 手術方法 患者術前均拍攝X線片或三維CT成像，以明確診斷。術前簽訂手術知情同意書，積極做好術前準備。A1型骨折全部采用局部麻醉，其余45例患者根據骨折情況決定所采用的麻醉方式，其中11例采用局麻，34例采用全麻。麻醉生效后，患者取仰臥位，A1型骨折全部采用同側口腔上頜前庭溝切口，切開黏膜、肌層至骨膜，翻瓣后鈍性分離顴弓下方，選用長而扁平的骨膜剝離器從切口處伸入顴骨顴弓深面以上頜磨牙為支點向上、向外撬抬復位骨折，同時左手沿顴弓弧度滑行感受弧度恢復情況，判斷有無臺階。A1中有5例因復位后骨折穩定性良好，未行內固定。B型、C型骨折視情況選用患側前庭溝切口配合眉弓外或下瞼緣下小切口，可從前庭溝、眉弓外切口用骨膜剝離器伸入骨折段下方進行撬抬復位。術中注意保護眶下神經。仔細多角度檢查骨折復位情況后用直型、“L”型、“Y”型的多孔微型鈦板在顴額縫、顴牙槽嵴、眶下緣、顴弓等處進行2至3點或更多位置的內固定。沖洗并分層縫合切口。本組病例中有1例患者因眶下壁，眶外側壁粉碎性骨折，單純使用鈦板固定無法恢復眼球正常高度和突度，遂使用眶底板置于眶底恢復眼球突度。對于伴上頜骨骨折者，并有咬合關系紊亂者，可于兩側上下頜前磨牙區植入頜間牽引釘行頜間牽引，以恢復良好咬合關系。術后給予抗生素預防感染治療5～7 d。對于A1中未行內固定者，囑患者勿壓迫患側，以防受壓變形。

2 結 果

本組54例手術切口均愈合良好，術后1周、3個月、6個月復診，行X線或三維CT等影像學檢查。對患者的顴面部外形，張口度、咬合功能、骨折復位情況及愈合情況進行評價。除1例患者伴有嚴重面部撕裂傷外其余患者對面部外形滿意，原患側顴面部無明顯塌陷或隆起，張口度、張口型正常，咬合功能恢復良好，瘢痕隱蔽，無眼球運動障礙等并發癥。7例原有復視患者，術后明顯減輕，3個月后復試消失。14例患者因傷后即伴有眶下神經損傷，術后眶下區伴有麻木癥狀，給予營養神經藥物治療，術后6個月，癥狀減輕。2例患者行下瞼緣下切口，術后伴有下瞼緣外翻，經指導局部按摩后，術后3個月減輕，術后6個月時已不明顯。

3 討 論

3．1 顴骨復合體骨折的臨床特征及手術適應證 顴骨為面部軟組織提供支架，對構成顏面部輪廓美中起重要作用。突出于顏面部易受到外力作用發生骨折。因與上頜骨、顳骨及蝶骨的連接部位薄弱，骨折時常伴有鄰近各骨損傷，骨折率在面部骨折中占較大比例［1，4］。ZCF典型的臨床特征為：①顴面部塌陷畸形：骨折塊的移位與所受外力大小、方向有關；②張口受限：骨折塊移位壓迫喙突致張口受限；③復視：眶下壁及眶外側壁骨折常常導致眼球運動受限造成復視；④神經癥狀：顴骨上頜突的骨折移位常導致眶下神經受擠壓而損傷，使該神經支配的區域麻木［5］。ZCF如僅有輕度移位，無明顯面部畸形，無張口受限、復視、眶下區麻木等功能障礙時，可僅保守治療。凡是顴部塌陷畸形、復視、張口受限、眶下區麻木者均為手術復位的適應證。本組54例均伴有不同程度的面型改變、張口受限、眼球運動障礙、復視、眶下神經損傷等功能障礙，皆行手術復位內固定。

3．2 常用手術切口的選擇及內固定方法 顴骨復合體骨折手術切口的選擇要根據骨折的類型、骨折段移位大小、是否伴有可利用的面部開放性傷口及患者年齡、性別、自我意見而定。傳統的頭皮冠狀切口沿發跡緣做切口，切口較為隱蔽，能充分暴露眶外側及顴弓，能直視下進行復位和內固定，適用于眶、顴骨、顴弓、上頜骨多發性、陳舊性骨折。但其切口大，手術切口遠離骨折區，剝離范圍廣而造成較大創傷，出血多，易造成面神經顳支損傷、角膜擦傷、頭皮血腫、顳肌萎縮、禿發等并發癥［6］。近年來隨著最小侵襲外科理論的提出，口腔前庭溝切口配合面部小切口治療ZCF受到頜面外科臨床醫師的重視。以盡可能小的面部瘢痕和功能障礙，達到穩定的固位以最大限度恢復患者面部外形和功能是治療ZCF的最終目的［7］。患側口腔前庭溝切口又稱Keens切口，入路簡單，在顏面部不留有瘢痕，因缺少支點，要求術者有豐富的經驗。且對于伴有眶部骨折時會因暴露不完全導致骨折難以精確復位。眉弓外側、下瞼緣下切口（又稱Gillies法）是目前比較流行的方法，在眉弓外側做1．5～2 cm的弧形切口，以及平行于下瞼緣下2～3 mm處做長約1．5 cm的橫行切口，可充分暴露顴額縫與眶下緣。但它有兩個單獨的面部切口，存有面部瘢痕，且下瞼緣下切口易因瘢痕攣縮造成下瞼緣下翻。所以做該切口時要使用精細器械，動作輕柔，沿眼輪匝肌仔細剝離，盡可能保證眶隔完整。對于面部有軟組織開放創口者，盡量利用原有創口做骨折的復位內固定。本組病例中單純選用口腔前庭溝切口24例，配合眉弓外切口25例、配合下瞼緣下切口2例。ZCF內固定的原則是力爭達到多點固定，最少應達到2～3點固定。一般認為顴額縫、顴牙槽嵴、眶下緣和顴弓是鈦板固定的有利位置。眶下緣和顴牙槽嵴的解剖復位是主要的參考依據［7，9］。

前庭溝切口配合顏面部小切口，手術損傷小，可充分暴露骨折段，以便進行良好的復位內固定。術后患者對面部外形滿意度高，咬合功能恢復良好，并發癥少，無明顯的面部瘢痕，符合面部美容手術原則，是顴骨復合體骨折較好的治療方法，具有一定的臨床推廣價值。

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