陳輝清主任治療小兒慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)拾萃

陳嵐榕 吳靈敏 葉藝茹 指導(dǎo):陳輝清

(1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州，350003;2福州兒童醫(yī)院，福州，350005)

咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，屬中醫(yī)兒科肺系病證中的病名范疇。兒童咳嗽按病程分為急性咳嗽和慢性咳嗽;按病因(或病原)分為感染性咳嗽和非感染性咳嗽;根據(jù)有痰無(wú)痰還可分為有痰咳嗽(濕咳)和無(wú)痰咳嗽(干咳)等［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)4周以上，胸部X線(xiàn)片正常，且無(wú)明顯的肺部疾病證據(jù)者［2］，常見(jiàn)于感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽等，以反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈為特點(diǎn)。近年來(lái)，兒童的慢性咳嗽發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，久治不愈嚴(yán)重影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家庭和社會(huì)帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。傳統(tǒng)中醫(yī)將小兒慢性咳嗽其歸于“久嗽”“久咳”“痙咳”“風(fēng)咳”“疳嗽”等范疇［4］。本病病程較長(zhǎng)，易遷延反復(fù)，中醫(yī)藥治療療效獨(dú)特，歷代醫(yī)家有豐富的理論及臨床診療經(jīng)驗(yàn)積累;隨著疾病譜的改變、環(huán)境污染以及化學(xué)藥品不良反應(yīng)等影響，人們更多地寄希望于中藥，［1］各地名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承廣受關(guān)注。

福州陳氏兒科始于清乾嘉年間，始祖陳少邱由河南固始遷榕行醫(yī)，其子孫均世業(yè)兒科，傳承至今已有200余年，其族陳剛濟(jì)、陳?ài)品㈥惡V初等均醫(yī)名大著。陳輝清主任系陳氏兒科第七代傳人［5］，從事中醫(yī)兒科臨床工作40余年，是第五批全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，在兒科常見(jiàn)病、疑難病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤以治療小兒咳嗽、哮喘、厭食等病證著名。筆者有幸跟隨陳輝清老師臨床學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療小兒慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 陳輝清治療小兒慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想

1.1 博采眾長(zhǎng)，深化病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 有關(guān)小兒咳嗽的記載，首見(jiàn)于《諸病源候論·嗽候》。歷代醫(yī)家大多從五臟辨證論治，如張景岳所述:“外感之咳，必由皮毛而入，……久而不愈，則必自肺而傳于五臟”。《幼幼集成·咳嗽證治》指出，“初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也”。小兒慢性咳嗽一年四季均可發(fā)生，以冬春二季發(fā)病率高;任何年齡小兒均可發(fā)病，以嬰幼兒多見(jiàn)。陳老師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒慢性咳嗽多是內(nèi)外合邪所致，臨證中應(yīng)厘清致病的內(nèi)外因素，進(jìn)而抓住疾病發(fā)展的主要矛盾。

1.1.1 內(nèi)因 小兒臟腑嬌嫩，稟賦不足，往往肺、脾、腎皆不足。肺常不足，久咳耗傷肺氣，肺氣虛則祛邪無(wú)力，復(fù)因衛(wèi)外不固又屢受外邪，咳嗽遷延不已或愈后又作，釀成慢咳;脾虛生化乏源，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，上貯于肺而肺失宣降，久咳難止;《小兒衛(wèi)生總微方論》曰:“有兒乳飲失宜，致脾胃不和，停滯其飲不散，留結(jié)成痰，若隨氣上干于肺而嗽者，此為痰嗽”。指出小兒飲乳失宜，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，停而聚濕成痰，上輸于肺，肺失肅降，肺氣上逆而咳;《馮氏錦囊秘錄》曰:“大抵脾不足，則不能生肺家氣”，若小兒脾胃虛弱，失于健運(yùn)，釀濕生痰，上貯于肺，可發(fā)為痰濕咳嗽。若素體稟賦不足，后天失調(diào)，肺脾氣虛，不能敷布津液，津液凝聚為痰，阻于肺絡(luò)，而致氣虛咳嗽;同時(shí)臨床上也常見(jiàn)肺病咳嗽日久，母病及子，損傷腎氣之陰陽(yáng)。

1.1.2 外因 《素問(wèn)·咳論》云:“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，小兒在氣候變化、冷熱失常、沐浴著涼、調(diào)護(hù)不當(dāng)、機(jī)體抗病力低下時(shí)，尤易受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪乘虛從口鼻而侵，或從皮毛而入，內(nèi)犯于肺，肺氣失于宣肅而發(fā)生咳嗽。就診者多以風(fēng)熱咳嗽居多，其次見(jiàn)于風(fēng)寒、風(fēng)燥致咳。陳師贊同林氏等醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒慢性咳嗽日久難愈，多與風(fēng)邪密切相關(guān)，因“風(fēng)者，百病之始也”“傷于風(fēng)者，上先受之”［6］。臨床常見(jiàn)小兒慢性咳嗽時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，符合“風(fēng)性善行數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則攣急”等致病特點(diǎn)，故認(rèn)為“風(fēng)邪”是引起本病的重要致病因素。同時(shí)，隨著當(dāng)前社會(huì)發(fā)展，飲食因素和環(huán)境因素對(duì)小兒慢性咳嗽遷延不愈也不容忽視——飲食因素包括喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)、恣食肥甘生冷之品損傷脾胃，痰濁內(nèi)生，上貯于肺而咳嗽不清;環(huán)境因素包括氣候變化、外感六淫，再加上日趨嚴(yán)重的環(huán)境污染，空氣中塵螨等致敏因素。而隨著抗生素藥物的廣泛應(yīng)用而產(chǎn)生的主要致病菌譜發(fā)生改變，也增加了治愈小兒咳嗽的難度，致咳嗽經(jīng)久不愈。

綜合分析，小兒慢性咳嗽病因繁多，但細(xì)究其理，發(fā)病機(jī)制皆為肺臟受累，宣肅失司而成。其病理因素主要為痰，病性有寒熱虛實(shí)的不同，常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)錯(cuò)雜，以氣虛、陰虛之虛，痰熱、痰濕之實(shí)為多。近有安氏醫(yī)家［7］認(rèn)為兒童慢性咳嗽以“風(fēng)、熱、痰、瘀、虛”為主要特點(diǎn)，是一種或多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)，單純的虛證或?qū)嵶C則少見(jiàn)。陳師也頗為認(rèn)同，對(duì)于救治遷延不愈超過(guò)半年轉(zhuǎn)診的患兒皆應(yīng)多考慮“久病入絡(luò)”，絡(luò)脈瘀阻也是本病遷延難愈的重要因素，臨床也當(dāng)細(xì)查之。

1.2 因地因人制宜，細(xì)化辨證論治 因閩地地處東南，常年多雨潮濕，夏秋兩季降水豐富且常伴持續(xù)高溫，濕熱之氣較他地為甚，故閩地患兒慢性咳嗽有其地域性特點(diǎn)，在證型上分布上與北方及嶺南各地不同。陳師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用小兒慢性咳嗽救治常用的“宣發(fā)、肅降、燥濕、滌痰、祛風(fēng)、化滯、益氣、養(yǎng)陰”等八法［8］，對(duì)閩地兒童慢性咳嗽因地制宜、因人分析、辨證論治，其常見(jiàn)分型及治法、用藥如下。

1.2.1 肺脾氣虛 癥見(jiàn):咳嗽無(wú)力，痰白清稀;偏肺氣虛，氣短懶言，語(yǔ)聲低微，自汗，易感;偏脾虛者，面色欠華，消瘦，痰涕清稀，伴有食少，納滯，便溏不成形，舌淡，邊齒印，苔多白膩，脈沉滑緩。治宜健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。方選四君子湯加減。常用藥物:黨參、黃芪、黃精、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏等。咳重加枇杷葉、蜜紫菀;手足冰冷加淫羊藿;納少者加雞內(nèi)金、羊肚棗、建曲等。

1.2.2 肺陰虧虛 癥見(jiàn):干咳或痰少而黏，不易咳出，口渴，咽干或咽喉癢，聲啞，唇赤，潮熱，手心熱，盜汗，舌紅苔凈，脈細(xì)數(shù)，指紋紅紫。治宜滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方用沙參麥冬湯加減。常用藥物:沙參、麥冬、百部、百合、天花粉、蜜枇杷葉、蜜紫菀、扁豆、桑白皮、地骨皮等。

1.2.3 痰濕蘊(yùn)肺 癥見(jiàn):久咳不止，咳聲重濁，痰多色白清稀，喉間痰聲，神倦納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治宜燥濕化痰，宣肺止咳，方用二陳湯加減。常用藥物:半夏、陳皮、烏梅、茯苓、川樸、甘草、蘇子、萊菔子、竹茹等。頑痰加膽南星、浮海石、白附子，氣逆、納差者加蘇子、雞內(nèi)金、羊肚棗。

1.2.4 痰熱犯肺 癥見(jiàn):咳嗽痰多稠黏，色黃或白，難咳或咳吐不爽，或伴干嘔、胸膈痞滿(mǎn)，舌苔膩，脈滑數(shù)，重者咳劇嘔吐、喘促不安。方用瀉白散合麻杏石甘湯加減。常用藥物:麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩、桑白皮、地骨皮、蔞實(shí)等。表證明顯者加金銀花、連翹;食欲不佳者加山楂、神曲;痰多者加半夏、橘紅;咳劇者加炙枇杷葉、炙百部;發(fā)熱者加青蒿;有痰難咯者加海浮石、膽南星。

此外，陳師在辨證論治過(guò)程中常常結(jié)合患兒體質(zhì)，對(duì)小兒慢性咳嗽病證進(jìn)行總體把握，因?yàn)轶w質(zhì)特點(diǎn)往往是決定咳喘患兒預(yù)后轉(zhuǎn)歸的一個(gè)非常重要的因素［9］。結(jié)合多年臨床實(shí)踐，陳師將小兒分為4種體質(zhì)，即正常體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì);在個(gè)體救治干預(yù)過(guò)程中，對(duì)正常體質(zhì)兒佐以清肺泄熱，對(duì)痰濕體質(zhì)兒佐以健脾燥濕，對(duì)陰虛體質(zhì)兒佐以滋陰清熱，對(duì)于氣虛體質(zhì)兒佐以健脾益氣，每收良效。

2 陳輝清治療小兒慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 系統(tǒng)把握小兒“臟腑嬌嫩、肺腎不足、內(nèi)外合邪”的病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒肺臟發(fā)育是一個(gè)貫穿于胚胎期和生后3年的復(fù)雜而循序的漫長(zhǎng)過(guò)程。從鼻道、鼻咽腔、喉腔、氣管、支氣管、直至細(xì)支氣管，小兒氣道的總體特點(diǎn)是管腔狹小、軟骨發(fā)育尚未完善、黏膜柔嫩、血管豐富、易受感染，而感染時(shí)又極易充血腫脹。這也是小兒容易產(chǎn)生上氣道和(或)下氣道阻塞的主要解剖原因。小兒上氣道尚有另一些特點(diǎn):1)嬰幼兒易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的幾率高。2)呼吸系統(tǒng)防御功能不完善:小兒無(wú)鼻毛過(guò)濾作用，黏液纖毛裝置發(fā)育不完善，黏液腺和杯狀細(xì)胞分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，咳嗽反射發(fā)育不完善，主動(dòng)排痰以及清除已吸入的病毒、細(xì)菌等能力較差。3)肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力不強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)抗氧化系統(tǒng)能力不足，全身和呼吸道局部免疫功能不完善［1］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易、傳變迅速，“肺常不足”的生理特點(diǎn)尤為突出。小兒“肺常不足”是明代醫(yī)家萬(wàn)全提出的五臟有余不足學(xué)說(shuō)之一。“肺常不足”理論闡明的小兒在物質(zhì)基礎(chǔ)及生理功能方面的幼稚嬌嫩與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)兒童呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫功能等方面的認(rèn)識(shí)均一致。

陳師在救治過(guò)程中，側(cè)重把握小兒時(shí)期肺系功能未臻完善，肺氣尚未充盛，在肺主氣，司呼吸等功能均處于不完善和不穩(wěn)定狀態(tài);兼顧考量外感六淫之邪及臟腑內(nèi)傷諸多因素;注重調(diào)整肺之宣肅功能;尤其重視動(dòng)態(tài)把握疾病傳變轉(zhuǎn)化規(guī)律，小兒肌膚嫩弱，藩漓疏薄，一旦六淫之邪侵犯機(jī)體，皮毛受邪，即可由毛竅而入于肺系，也可從口鼻而舍于肺，肺氣上逆而導(dǎo)致外傷咳嗽，外感咳嗽日久不愈，耗傷正氣，則可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽，若外邪化熱入里，煉液為痰，形成痰熱;或素體熱盛，或有食積內(nèi)熱，痰熱相結(jié)，阻于氣道，肺失清肅，發(fā)為痰熱咳嗽。

2.2 綜合運(yùn)用“宣肺化痰、燮理脾胃、肝肺合治”的治法治則

2.2.1 宣肺氣為首要 肺氣清肅為順，郁而不宣，肺氣上逆則為咳，不論實(shí)證或虛證，阻礙了肺氣的清肅，都要宣肅肺氣，或宣或補(bǔ)，權(quán)衡施治。

2.2.2 化痰祛痰貫始終 痰之化生，緣肺緣脾，痰阻氣道，肅降受阻。慢性咳嗽的始末總以痰為主要病征，易釀成痰熱互結(jié)，形成痰熱閉肺證，或痰熱夾濕證。福州地區(qū)氣候特點(diǎn)為濕氣較重，氣溫偏高，因此4、5月及9、10月慢性咳嗽加重者眾多。臨證務(wù)必止咳以祛痰順氣為先，氣順痰行咳減，切忌濫用鎮(zhèn)咳致痰壅氣堵上逆。

2.2.3 燮理脾胃之氣是關(guān)鍵 《幼幼集成·咳嗽證治》指出:“初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也”。肺貯痰，脾生痰，肺脾虛弱，氣不化津，痰易滋生，于此循環(huán)，釀為久咳。所以燮理脾胃杜絕生痰之源為治療慢性咳嗽的關(guān)鍵所在，可謂實(shí)脾土，肺自和。

2.2.4 肝肺合治，疏理氣機(jī)促平衡 小兒肝有余，肝脈布以肋而上注于肺，以疏為順。若木火刑金，肺失肅降，則易至久咳不止，臨證宜清肝氣、瀉肺熱，肝肺合治，以尋求兩者制約與協(xié)調(diào)。

2.3 注重“因人制宜、靈活化裁、輕簡(jiǎn)精效”的遣方用藥 陳師臨證重視明理識(shí)病，進(jìn)而立法遣方。藥味多在九味上下，主張輕簡(jiǎn)精活效。慢性咳嗽陳師常用方不過(guò)10余首，如麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯、六君子湯、二陳湯、瀉白散、沙參麥冬湯、黛蛤散、溫膽湯、苓桂術(shù)甘湯、滌痰湯、三拗湯等，但臨床上則依證型靈活運(yùn)用，調(diào)裁精微;用藥升降并用，依古不泥古，常見(jiàn)精妙。如:以前胡清肺下氣，降氣下痰配桔梗宣發(fā)肺氣，兩者相配，升降兼有，升清降濁，祛痰止咳;對(duì)部分鼻后滴漏致慢性咳嗽的患兒常用膽星、菖蒲滌頑痰，開(kāi)鼻竅;對(duì)于肺陰受損之咳則常用百合配百部或百部配款冬潤(rùn)肺下氣;柴胡、前胡并用，桔梗枳殼配對(duì)，都含升降調(diào)和氣機(jī)之功;麻黃配杏仁，麻黃為平喘止咳，宣肺順氣，杏仁辛開(kāi)苦降，一升一降，下氣平喘配伍甚妙;對(duì)風(fēng)邪為犯，氣急痙咳，陳師更多以蟲(chóng)類(lèi)藥治之，在總結(jié)自擬僵龍湯治療50例咳喘取驗(yàn)的基礎(chǔ)上［10］，活用僵蠶、蟬蛻、地龍干、蜈蚣等以搜風(fēng)宣肺，祛風(fēng)解痙，清肝經(jīng)風(fēng)熱，定驚助眠;對(duì)于福州地區(qū)民間祛痰化積的習(xí)方竹茹配萊菔子，陳師也靈活應(yīng)用，效果上佳。

3 典型案例

3.1 例1 某，男，3歲1月，2014年3月25日初診。患兒反復(fù)咳嗽咳痰2個(gè)月，患兒2個(gè)月來(lái)反復(fù)感冒、咳嗽，曾于外院診斷為“支氣管炎、反復(fù)呼吸道感染”，并反復(fù)使用頭孢類(lèi)和阿奇霉素抗感染及服用多種化痰止咳糖漿，但效果不明顯。現(xiàn)咳嗽以夜間明顯，為陣發(fā)性干咳，痰少不會(huì)咯出，咳時(shí)煩躁不安，體溫正常，白天玩耍自如，納可，小便少，大便常。查體:咽稍紅，雙肺未聞及干、濕性啰音，舌紅苔少，脈細(xì)。診斷:慢性咳嗽，辨證為肺陰虧虛，治以滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳，方用沙參麥冬湯加減。藥物:麥冬9 g，沙參 9 g，百合 9 g，百部 9 g，蜜紫菀 9 g，蜜款冬花9 g，五味子5 g，甘草3 g。4劑后患兒僅夜間偶咳，再服3劑而咳止。

按:此患兒咳歷2個(gè)月，久病必虛。陣發(fā)性干咳，夜間為著，痰少難咯為里陰不足、久咳陰傷為患。方中麥冬、沙參用于養(yǎng)陰清肺生津益胃，百合配百部，百部配款冬潤(rùn)肺下氣，化痰止咳，五味子收斂肺氣，甘草調(diào)和全方，諸藥合用使陰得養(yǎng)、肺得潤(rùn)，咳得平。

3.2 例2 某，男，6歲5個(gè)月，于2013年10月11日初診。反復(fù)咳嗽1個(gè)月，咳嗽，喉間痰鳴，伴有夜間喘，痰多未咯出，時(shí)有噴嚏，流黃白相間涕，汗多，納欠佳，夜寐可，小便黃，大便偏稀。查體:神清，舌質(zhì)紅，苔薄黃，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。診斷:慢性咳嗽。辨證:痰熱犯肺證。治以清熱化痰，宣肺止咳。方用麻杏石甘湯合瀉白散加減藥物組成:蜜麻黃6 g，玉泉散12 g，銀杏5 g，黃芩9 g，桑白皮9 g，地骨皮9 g，浙貝母5 g，辛夷花9 g，浮小麥15 g，神曲15 g。4劑水煎服，2日后痰量減少，涕少。4 d后咳喘明顯減輕，汗出減少，有饑餓感但不欲食，二便常，舌質(zhì)淡，苔薄白。繼予竹茹9 g、半夏6 g、葶藶子9 g，萊菔子9 g，蘇子9 g，前胡9 g，魚(yú)腥草15 g，神曲16 g，雞內(nèi)金6 g，再服3劑，癥狀基本消失。

按:患兒初診時(shí)屬痰熱交滯，肺氣受阻，宣降失調(diào)所致咳嗽。痰甚則喉間痰鳴、痰多:熱甚則小便黃、舌質(zhì)紅;苔薄黃為痰熱蘊(yùn)結(jié)于肺的表現(xiàn)。吾師用藥考慮小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，臟腑嬌嫩，形氣未充，體質(zhì)較成人弱，用藥上偏于平和，選側(cè)重于平喘的蜜麻黃，方中石膏清郁熱與蜜麻黃二者相伍，皆能充分發(fā)揮宣肺降逆與行水滌飲之功，石膏得蜜麻黃之辛散能更好發(fā)泄胸中蘊(yùn)結(jié)郁熱，二者相輔相成，炙草之甘以緩急和中，均有助于平喘，又可防止石膏寒涼傷胃。黃芩、桑白皮，地骨皮清熱瀉火，浙貝母、銀杏宣肺化痰。復(fù)診時(shí)，熱象漸輕，痰濕證顯，故改用三子養(yǎng)親湯加減以降氣化痰止咳收功。

3.3 例3 某，男，4歲1個(gè)月，于2014年2月1日初診。反復(fù)咳嗽咯痰5個(gè)月余。患兒咳嗽纏綿不休，愈后未幾又復(fù)感風(fēng)寒，或已至尾聲再繼發(fā)咳嗽，常服抗生素、化痰止咳藥、清熱解表藥等，療效不佳。現(xiàn)咳嗽、痰清稀，量不多、無(wú)氣急、無(wú)發(fā)熱、精神欠佳、自汗，面黃、納差、便濡。查體:舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈緩，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大，兩肺呼吸音未聞及干、濕羅音。診斷:慢性咳嗽。辨證:肺脾氣虛。治以健脾補(bǔ)肺，益氣化痰;方選六君子湯加減。藥物組成:太子參9 g，炒白術(shù)5 g，黃芪9 g，茯苓12 g，山藥9 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，炙甘草5 g，山楂9 g，浮小麥15 g。日l(shuí)劑，水煎服。4劑后，咳嗽緩解，汗止，納稍增。查體:舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈緩。上方去浮小麥，加烏梅5 g用藥5劑后，咳嗽消失、納增，隨訪(fǎng)6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按:患兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，寒暖不能自調(diào)。外邪侵襲嬌臟肺而失之宣降之功，癥見(jiàn)咳嗽，加之后天失養(yǎng)，抗邪無(wú)力，正不勝邪，致咳嗽遷延不愈，久咳傷肺。久咳不止，肺氣必虛，子盜母氣，致脾胃虛弱，運(yùn)化失健，痰濕隨之而生，痰濕阻肺，肺失宣降，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，則久咳難止。方中黃芪為君，加白術(shù)共用益氣固表;茯苓、太子參、山藥健脾益氣;姜半夏、陳皮燥濕化痰;浮小麥斂汗固表;山楂健脾開(kāi)胃助運(yùn);炙甘草溫衛(wèi)和營(yíng)。二診中患兒咳嗽緩解，汗止，故去浮小麥，加烏梅斂肺止咳。

3.4 例4 某，女，3歲10個(gè)月，2014年11月5日初診。反復(fù)咳嗽6周，現(xiàn)咳嗽，喉中痰多，不會(huì)咯出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)流涕，納呆，大便日1次，質(zhì)偏軟，小便調(diào)。查體:體溫正常，咽充血，舌淡紅，苔薄白微膩。聽(tīng)診:雙肺可聞及痰鳴音。診斷:慢性咳嗽。辨證:痰濕蘊(yùn)肺。治以燥濕化痰，宣肺止咳;方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。藥物組成:鹽陳皮6 g，半夏6 g，茯苓12 g，炒蘇子9 g，葶藶子6 g，萊菔子6 g，白前9 g，蚤休6 g，神曲15 g。4劑水煎服，日1劑。11月10日二診:患兒藥后咳嗽、痰明顯減少，食納可，二便調(diào)，夜寐安，肺部聽(tīng)診已清。查體:舌淡紅，苔薄白，咽不充血，兩肺痰鳴音消失。原方去蚤休，葶藶子，加竹茹9 g，枳殼6 g，桔梗9 g續(xù)服3劑后諸癥消失，夜寐安，飲食、二便均正常。

按:患兒脾虛運(yùn)化失健，水液代謝失常，濕邪內(nèi)生，聚濕成痰，停于胸中，肺氣壅遏，肺失宣肅，津液失布，肺氣上逆，則表現(xiàn)為咳嗽痰多。方中茯苓淡滲，健脾滲濕;半夏辛溫性燥，歸脾胃肺經(jīng)，燥濕化痰，與茯苓配伍，燥濕化痰效增;陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰;葶藶子、紫蘇子、萊菔子、白前降氣滌痰;蚤休清化痰熱，神曲消食導(dǎo)滯，桔梗與枳殼配對(duì)以調(diào)和氣機(jī)，諸藥合用，共奏化痰止咳，理氣消食之功。

4 討論

臨床上遇到慢性咳嗽的患兒情況各異，或急病誤治或延時(shí)求診，或受污染空氣致敏，或因六淫之邪受襲或飲食不節(jié)等。因此，在實(shí)際臨證中，更要仔細(xì)審視患兒的稟賦，體質(zhì)屬性，考慮四季時(shí)節(jié)正與不正，甚至求診患兒的地域差別，閩籍山區(qū)農(nóng)村、沿海與居住城市有別，還有父母教育素養(yǎng)、飲食起居習(xí)慣等影響。陳師強(qiáng)調(diào)臨證務(wù)必因人因地因時(shí)制宜，注重中醫(yī)整體觀念，重視臟腑間的相互影響，分清標(biāo)本虛實(shí)，并綜合考慮患兒年齡、體質(zhì)、季節(jié)、地域等諸多因素，真正做到“三因制宜”，注重整體調(diào)理，強(qiáng)調(diào)臨床宏觀調(diào)控——即調(diào)陰陽(yáng)，理臟腑，求平衡。

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