蔣健以救破湯為主治療偏頭痛經驗探討

崔 晨 耿 琦 李敬偉 李 欣 楊曉帆 周 丹 蔣 健

(1上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海，201203;2上海中醫藥大學附屬岳陽醫院，上海，200437)

救破湯出自清·陳士鐸《辨證錄·頭痛門》，由川芎一兩、白芷一錢、細辛一錢組成，水煎服，主治劇烈頭痛。原文云:“人有頭痛如破，走來走去無一定之位者，此飲酒之后，當風而臥，風邪乘酒氣之出入而中之也。酒氣既散，而風邪不去，遂留于太陽之經。太陽本上于頭，而頭為諸陽之首，陽邪與陽氣相戰，故往來于經絡之間而作痛也。病既得之于酒，治法似宜兼治酒矣，不知用解酒之藥必致轉耗真氣，而頭痛愈不能效，不若直治風邪能奏效之速也。”原書描述其療效為“一劑而痛止，不必再劑也”。陳氏另一著作《石室秘錄·完治法》中論頭痛亦以救破湯治療，惟加大其劑量，以川芎三兩、白芷一兩、細辛一兩，用黃酒一升煮之，一醉而愈，云其可大散終年累月、邪深入于腦之頭痛。蔣健教授臨證喜用大劑量救破湯為基本方治療偏頭痛。偏頭痛痛勢劇烈，且反復發作、病情頑固，治療較一般頭痛更為棘手。茲列舉其臨床驗案數例，介紹其以救破湯為基本方治療偏頭痛的臨證思維，期與同道探討。

1 驗案舉隅

1.1 案1 某，男，45歲，2010年11月9日就診。主訴:偏頭痛20余年，加重1年。曾就診于外地多家西醫院，服用多種藥物(具體藥物不詳)，收效欠佳，遂來求治。腦血流圖示腦供血不足;頭顱CT、心電圖檢查未見異常。頃診右半頭痛呈陣發性發作，發作時間無規律，近1年發作明顯加重。發作時，右半頭部疼痛，呈脹痛或刺痛，伴頭暈，或有沉重感、飄然感。大便不成形但排出困難，小便無力。舌淡紅，苔薄，舌下靜脈迂曲，脈細弦。西醫診斷:偏頭痛;中醫診斷:偏頭風;治以活血行氣、祛風止痛為主，輔以平肝、活血化瘀通絡之法;以大劑量救破湯加減化裁:川芎 40 g，白芷30 g，細辛3 g，白芍30 g，當歸 15 g，威靈仙12 g，僵蠶12 g，蜈蚣2 條，全蝎粉(吞)2 g，天麻 12 g，鉤藤12 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，7 劑。囑患者全蝎粉每日分兩次吞服。二診(12月3日):患者居于外地，就診不便，故停藥數日。服上藥后頭痛幾止，僅偶有輕微頭痛，發作頻次、程度較前均明顯好轉。停藥后亦無明顯反復。唯大便不成形、排出困難及小便無力感依舊，舌脈同上。原方加山藥15 g，蒲公英30 g，14劑。2011年2月20日電話隨訪:患者訴自去年服用中藥21劑后，迄今再無偏頭痛發作，僅于事多煩心時偶有頭部輕度不適。此為中藥治療前所未曾有過。按:本案偏頭痛日久，久病多瘀，舌下靜脈迂曲亦可佐證;頭痛伴脹、暈及飄然感，乃肝風之象，故以大劑量救破湯緩其疼痛外，取止痙散、天麻鉤藤湯平肝熄風、活血化瘀通絡。服藥3周，多年所苦得以解除，停藥亦未見反復。

1.2 案2 某，女，36歲，2011年10月7日就診。主訴:左半頭痛連及左耳疼痛近1年。患者因工作繁忙，自覺壓力較大導致偏頭痛頻發。頃診左側偏頭痛，每周發作2～3次，每次發作可持續1 d，痛勢較甚連及左耳，伴惡心。近5月來，月經周期為21 d左右，量可，夾血塊，經期腰酸。其偏頭痛發作與月經無明顯關聯。舌淡紅，苔黃，脈細。西醫診斷:偏頭痛;中醫診斷:偏頭風;治以活血行氣、祛風止痛為主，輔以溫經通絡調經;以大劑量救破湯加減化裁:川芎50 g，白芷30 g，細辛10 g，當歸50 g，吳茱萸10 g，肉桂 10 g，炮姜 15 g，威靈仙 10 g，黃芩 12 g，全蝎粉(吞)2 g，7劑。二診(10月18日):患者因外出未能及時復診，停藥4日。訴上藥后，偏頭痛減輕，主要表現為發作頻率降低，原每周發作2～3次，現約每隔10 d發作1次，唯頭痛持續時間及疼痛程度同前，舌脈同上。原方加僵蠶12 g，地龍12 g，蜈蚣2條，制川烏、制草烏各6 g，7劑。11月29日門診隨訪:二診藥后患者偏頭痛即止，未見反復。按:本案偏頭痛痛勢較甚，痛及左耳并伴惡心。故在救破湯基礎上，加大劑量當歸，既可加強活血止痛之功，又達補血調經之效;吳茱萸、肉桂、炮姜補火助陽、溫經通脈，以助散寒止痛、調經之力;更以全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣蟲類搜風通絡以加強止痛之力。

1.3 案3 某，女，53歲，2012年10月9日就診。主訴:偏頭痛數十載，加重2年。患者自幼即有偏頭痛，偶有發作，與情緒無明顯關聯。2011年初，行左側腦動脈血管瘤手術，術后偏頭痛明顯加重，發作次數較前頻繁，程度亦有加重。于他處服用中藥調理多時，效果平平，遂來求治。頃診患者偏頭痛每周平均發作4～5次，疼痛程度較甚，另伴有左側頭皮麻木及左半身麻木。舌淡紅，苔薄，脈細弦。西醫診斷:偏頭痛;中醫診斷:偏頭風;治以活血行氣、祛風止痛為主，輔以和營通痹之法;以大劑量救破湯合黃芪桂枝五物湯加減化裁:川芎50 g，白芷50 g，細辛3 g，地龍 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣2條，生黃芪 30 g，桂枝 12 g，白芍 30 g，土鱉蟲 12 g，澤瀉 30 g，甘草9 g，7劑。二診(10月19日):服藥后，患者頭痛發作頻率未見降低，但頭痛程度稍有減輕。訴近日稍有嗜睡，舌脈同上。原方去澤瀉，川芎增至60 g，加威靈仙12 g，當歸15 g，延胡索30 g，菖蒲12 g，肉桂粉(吞)2 g，7劑。三診(10月26日):服上藥期間，頭痛程度減輕三成;一周發作次數減為3次。唯左側頭皮麻木依舊，舌脈同上。進一步加大救破湯之劑量:川芎 60 g，白芷 50 g，細辛6 g，地龍 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣粉(吞)2 g，生黃芪 30 g，白芍 30 g，土鱉蟲12 g，威靈仙12 g，延胡索30 g，當歸30 g，淫羊藿15 g，肉桂粉(吞)2 g，7劑。四診(11月2日):患偏頭痛發作頻度及疼痛程度均減一半，左側頭皮及左半身麻木減輕八成，舌脈同上。原方加桃仁12 g，紅花12 g，生地黃12 g，7劑。五診(11月9日):服上藥后，偏頭痛改善尤為明顯。服藥至今，頭痛發作頻度及疼痛程度共減九成，左側頭皮及半身麻木感幾除。續予原方7劑以資鞏固。六診(11月16日):偏頭痛止，左側頭皮及半身麻木亦止，此后繼續調理。按:本案患者偏頭痛多年，頭部手術后痛勢加重。首診后疼痛稍減，此后加大川芎、細辛用量，加延胡索、威靈仙、地龍、全蝎、蜈蚣等通絡止痛、活血化瘀之品后，偏頭痛改善尤為明顯，此或與救破湯等藥物量效關系、藥效積累有關。服藥35劑后，偏頭痛止，左側頭皮及半身麻木亦止。

1.4 案4 某，女，58歲，2014年6月3日就診。主訴:偏頭痛30余年。患者頭部兩側絞痛，每于飲酒后痛甚，曾多處求診無果。MRI、腦電圖等多項檢查未見明顯異常。常自服阿咖酚散(成分:阿司匹林230 mg，咖啡因30 mg，對乙酰氨基酚126 mg)以緩解疼痛。近年來疼痛逐漸加重、持續時間延長，阿咖酚散從每次1包逐漸加量至每次4包，每日3次，頭痛仍無法緩解，遂求治于中醫。患者吸煙、飲酒史近20年。頃診，偏頭痛每日均發作，痛甚，伴惡心、嘔吐、冷汗淋漓，痛時服用阿咖酚散4包，無明顯療效。舌偏紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈細。西醫診斷:偏頭痛;中醫診斷:偏頭風;治以活血行氣祛風、緩急止痛為主;以大劑量救破湯合芍藥甘草湯、止痙散加減化裁:川芎 60 g，白芷 50 g，細辛 10 g，當歸 30 g，白芍50 g，炙甘草 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣粉(吞)2 g，7劑。二診(6月10日):上藥服至第2～4劑，頭痛程度始見減輕。現每日除早晚2次服用中藥外，只需晨起加服4包阿咖酚散即可，其余時間頭痛雖有，但尚可耐受，無需加服阿咖酚散。另患者訴每次服用中藥后，即刻冷汗出，伴胸悶、心悸等不適，需平躺約5～10 min后可緩解，不平躺則惡心欲吐，舌脈同上。蔣健教授慮此現象可能為細辛不良反應，遂將細辛減至6 g，加制川草烏各12 g，7劑。三診(6月17日):上藥期間，冷汗出、胸悶、心悸等不適未再發生。唯晨起頭痛，服用中藥及4包阿咖酚散后可緩解，其余時間再無頭痛。續予原方7劑。此后患者因家中事務繁忙、路途遙遠等原因未能堅持治療。10月26日經電話隨訪，患者評價服用中藥期間，頭痛頻次、程度明顯好轉，頭痛僅晨起發作。停藥后頭痛雖有反復，但與服用中藥之前比較，頭痛程度減輕，僅服用阿咖酚散即可緩解。按:本案屬嚴重偏頭痛患者，病史多年，痛勢頗劇。首診投以大劑量救破湯、芍藥甘草湯及止痙散等峻猛之劑，劑量已臻極限。其療效評價主要包含兩點:一是服用阿咖酚散每日12包減少到每日4包;二是服用中藥21劑后，頭痛發作頻度減少，程度減輕。值得注意的是，本案首診用細辛10 g，患者出現出冷汗、胸悶、心悸、不平躺則惡心欲吐等不適，當細辛減量至6 g后，上述不適未再出現，可視為細辛的藥物不良反應。

2 討論

2.1 救破湯中川芎、白芷、細辛乃治療頭痛要藥蔣健教授臨證之所以喜用救破湯，因其認為救破湯所用川芎、白芷、細辛乃治療偏頭痛一般頭痛之要藥。從病因病機來看，頭為“諸陽之會”“清陽之府”，又為髓海所在，偏頭痛病因病機盡管十分復雜，凡風、寒、濕、熱等外邪上犯巔頂阻抑清陽，或肝、脾、腎功能失調，致使寒凝、風動、痰阻、瘀滯等，皆可導致偏頭痛的發生。然歷代醫家公認，外邪侵襲、氣機不暢、瘀血阻絡為偏頭痛的主要病因病機。救破湯具有辛溫升散、活血行氣、祛風止痛之功，正可針對偏頭痛的主要病機。從藥物組成來看，川芎祛風行氣活血以止痛，白芷祛風通竅以止痛，細辛祛風散寒通竅以止痛，正如陳氏所云，可“直治其風邪，能奏效之速也。”其中以“川芎最止頭痛，非用細辛則不能直上于巔頂，非用白芷則不能盡解其邪氣，而遍達于經絡也(陳士鐸《辨證錄》)”。救破湯藥物雖少，然則集歷代治療頭痛藥物之大成。《是齋百一選方》之都梁丸、《古今醫鑒》之芎芷散、《世醫得效方》之四生丸、《張氏醫通》之芎辛湯、《仙拈集》之風熱散、《衛生寶鑒》之石膏散、《辨證錄》之芷桂川芎湯、《普濟方》之清香散、《石室秘錄》之清上至圣丸、《壽世保元》之清上蠲痛湯、《重樓玉鑰》之開關散等治療頭痛的古方，均含有救破湯三藥之中的兩味或全部。《中醫方劑大辭典》收載的古今502首以頭痛為主治的方劑中，使用頻次在前5位的即為川芎、甘草、防風、白芷、細辛［1］，當前我國的川芎治療方劑居頭痛用藥的首位，與他藥靈活組方，臨床應用廣泛［2-3］。從現代藥理研究來看，川芎水煎劑能抑制小鼠中樞神經系統的興奮性，有鎮靜催眠作用［4］。其活性組分如川芎嗪、川芎內酯類化合物具有明顯的抗血管痙攣、舒張血管、保護血管內皮、改善腦部微循環、抑制血小板聚集等作用［5-6］;阿魏酸鈉可抑制血小板釋放5-HT，阻止顱內外血管異常收縮，起到治療和預防偏頭痛的作用［7］。白芷具有解痙止痛、鎮靜作用［8］，其揮發油可促進β-內啡肽的前體物質前阿黑皮素(POMC)mRNA的表達，進一步激活內源性鎮痛機制、調整體內單胺類神經質含量而發揮鎮痛作用［9-10］。細辛揮發油對小鼠腹痛、足痛等有明顯鎮痛作用［11］，并可抑制神經動作電位的傳導［12］。以上藥理作用，均與偏頭痛發病機制的主流學說—血管源學說和三叉神經血管反射學說有關，通過干預5-HT、降鈣素基因相關肽(CGRP)、調控神經動作電位等，緩解偏頭痛發作［13］。

2.2 蔣健教授以救破湯治療偏頭痛的臨床經驗探討

2.2.1 救破湯劑量、療效特點及其不良反應 蔣健教授指出，救破湯之名，顧名思義有三層含義:一是形容頭痛甚劇如破;二是暗示該方堪當大任以解破痛于頃刻之間，如同救火;三是療效較為可靠。蔣健教授認為以本方治療輕度偏頭痛者，謹遵救破湯原方及其劑量即可;欲治中度偏頭痛者，須以大劑量，如川芎30～60 g，白芷30～50 g，細辛3～10 g;欲治中重度偏頭痛者，僅以大劑量救破湯尚恐不逮，還需進一步配合運用其他藥物。而本文所舉案例，均為中重度偏頭痛患者。臨證應用中，大劑量川芎、白芷相對較為安全，唯細辛大劑量使用時需注意其不良反應。古代本草言“細辛不過錢”一般系針對單用細辛末而言，如宋·陳承《本草別說》云:“細辛若單用末，不可過一錢，太多則氣悶塞，不通而死”;藥典亦規定細辛用量為3 g。現代藥理研究表明細辛存在呼吸抑制及心肌急性毒性等作用，過量服用可導致中樞神經系統陷入麻痹狀態及嚴重的心肌損傷［14-15］。復方湯藥中，細辛不良反應可一是藥物用量有關(如案四中細辛用量為10 g，患者出現不良反應，減至6 g后則未再出現);二是存在個體差異(如同樣用細辛10 g，案2未見不良反應，案4則出現)。因此，蔣健教授認為，盡管有應用大劑量細辛(30～160 g)見效而不見弊的臨床報道［16-17］;亦有研究證實細辛所含揮發油隨煎煮時間延長而揮發、細辛水提液臨床應用安全有效［18］，但臨床細辛的大劑量應用仍當高度謹慎，需密切注意觀察患者藥后反應，一旦出現藥物不良反應當立即停藥并及時采取相應保護性措施。

2.2.2 病證合辨、標本兼治是治療偏頭痛的基本方法 清代以降的南方溫病學派認為辛溫香竄的理氣藥多有傷陰之嫌，用于熱病往往畏首畏尾。蔣健教授認為:一是當今中醫所治疾病譜中熱病甚少，而對于一般雜病來講，其香竄傷陰之弊較為少見;二是通過辨證加減及藥物適當配伍可減少其弊端。例如，熱性頭痛配伍生石膏、黃芩、菊花、生地黃等;兼見肝風內動者配伍天麻、鉤藤、石決明等;氣虛者配伍黨參、黃芪等;寒甚者加用烏頭、吳茱萸等;肝氣郁結則配伍柴胡、香附、白芍等;痰濁明顯者配伍天南星、半夏、白附子等。本文所舉臨床驗案中，案1加用天麻鉤藤湯，案2加用吳茱萸、肉桂、炮姜以加大溫經通絡之功，案3加用黃芪桂枝五物湯，案4加用大劑量芍藥甘草湯。此外，陳士鐸雖云救破湯治療頭痛“一劑而痛止，不必再劑也”，但臨床上未必盡如此。對頭痛頗劇、病情頑固者，可再加用止痙散(案一、案散、案四)，吞服全蝎粉、蜈蚣粉以搜風剔絡，收效更巨。因此，以救破湯辨證加減，基本可以治療具有寒熱虛實屬性的多種類型的偏頭痛。同時，本方不僅治療偏頭痛，也可用于治療一般頭痛，其臨證加減、劑量變化亦如上所述。

綜上，在救破湯基礎上施以辨證論治、隨癥加減治療偏頭痛，乃辨證與辨病(止痛)相結合、治本與治標(止痛)相結合、治療主癥(疼痛)與治療其他兼雜癥相結合，是為蔣健教授基本的臨證診療思維。

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