臨床研究協調員在大型針刺臨床試驗中的角色與實踐

高敬書 楊新鳴 張躍輝 王東梅 吳效科

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱，150040)

1 CRC的國內外現狀

在歐美發達國家，臨床研究協調員作為一個專門職業已經有40余年時間，研究護士作為其重要執業者，有著不可替代的作用［1］。國外的大型臨床機構通常有自己固定的CRC人員，而一些小型科研機構則通過SMO(Site Management Organization)公司雇傭CRC。SMO又稱“分中心管理組織”或者“現場管理組織”，主要為一群臨床研究機構(或者一項臨床研究的多個分中心)提供服務，包括輸送CRC以及進行相關的臨床研究培訓等。歐美的CRC專業背景以護士居多，一般有4～5年的護理經驗轉職為CRC，比例約為60%，其次是藥劑師，比例約為15%～20%［2］，其他還有檢驗技師、以及有生物學、醫學專業背景的CRC，甚至還有秘書等其他專業背景出身的CRC。CRC以女性為主，占到95%左右。從學歷來看，學士約占50%，其次是大專、碩士，也有較少博士及大專以下。在國外一些專業機構或者大學開設正規的CRC培訓課程，包括臨床研究專業協會(Association of Clinical Research Professionals，ACRP)和社會臨床研究組織(Society for Clinical Research Associates，SoCRA)提供的CRC培訓以及資格認證等［3］。

在中國，現在還沒有對CRC形成法律規定［12］，很少有臨床科研機構專職配備研究護士，只有一些高年資的護理人員和護士長在GCP試驗中承擔一些采血、發藥、資料管理等簡單工作。在一些臨床試驗中往往由醫療系列的研究生、低年資醫生或者學科秘書擔任研究助手工作，但這些人往往還承擔了很大部分的臨床患者的治療工作，這樣會很大程度影響到臨床試驗的質量。國內對臨床護士與研究護士的工作內容職責沒有一個成形的界定，也沒有專門機構可以培訓和認證研究護士，但是護士可以考取國家承認的GCP證書后承擔相關工作［13］。目前國內包括GCP在內的臨床試驗越來越多，臨床研究相關的運行、管理等問題也凸顯出來，國外系統化、法規化的研究護士培訓運作模式值得我們學習和借鑒。

2 PCOSAct項目背景和實施難點

我院婦科依托黑龍江《國家中醫臨床研究基地》重點病種建設開展了“針刺聯合克羅米酚對多囊卵巢綜合征婦女活產率的影響”的大樣本、多中心、針刺干預的隨機對照雙盲臨床試驗(PCOSAct)［4］。這項臨床試驗是目前為止全球治療不孕癥最大型的的中醫試驗。本項目實施采用美國國立衛生院(NIH)生殖醫學機構(RMN)模式，在方案的優化設計、項目實施、質量監管、受試者保護、論文發表等階段均與國際頂尖專家及團隊合作［5］，為項目高質量完成奠定良好的基礎。本項目區別于一般藥物臨床試驗，在實施過程中有以下主要特點:1)大樣本:1 000名患者嚴格篩選，符合修改后的鹿特丹標準。2)多中心:分中心遍布全國10個省份，20個城市，25家醫院，醫院醫療科研水平不盡相同。3)干預手段繁瑣:整個干預過程需要4次服藥、32次規律間隔針刺、以及17～18規律間隔采血。4)觀察時間長:由于項目終點結局指標是觀察活產率，整個項目從第一個患者入組到最后一個嬰兒出生估計耗時33～34個月。5)需要對患者進行密切隨訪，包括督促患者加強患者的方案依從性、關注不良事件的發生、關注妊娠期間狀況，避免患者失訪等。6)臨床病例觀察表(CRF)中填寫指標多，將近3 000條。7)數據庫錄入工作量大，需要統一格式輸入，保證正確性、精確性以及及時性。上述試驗實施難點給質量監管提出了難題。為保證試驗順利進行，臨床研究協調員的選派以及培訓至關重要。

3 PCOSAct項目中臨床試驗協調員的選派

25家分中心的主要負責人(PI，Principle Investigator)大多數為科主任，其日常工作任務量大，不僅要出門診、管理住院患者而且還要處理日常科室管理工作，甚至一些PI還擔任著教學任務，不可能獨立完成這樣一項大型復雜的臨床試驗。PI在臨床試驗中發揮的作用主要是招募患者、做出專業醫療判斷、開具處方。每個PI身邊都需要一個專職CRC對臨床試驗進行精細化管理。出于對研究成本以及分中心長期科研合作考慮，預先規劃在分中心選拔高學歷護士進行培養以擔任CRC角色。但由于中國目前并沒有完善的臨床科研人員運行及管理機制以及保障體系，且各分中心單位醫院級別規模各不相同，很難做到這一點。基于此我們選派了若干名醫療系列的研究生，其中僅有一名高學歷護士(在分中心工作3個月)到分中心擔任CRC的工作(僅有少數分中心選用自己醫院的低年資醫生)。在去分中心參與臨床試驗之前，對這些人員進行了統一培訓，并派遣人員參與國家舉辦的GCP培訓等。

4 PCOSAct項目中臨床研究協調員的角色定位及分工

國際組織“臨床研究專業學會”(Association of Clinical Research Profession，ACRP)在 1995 年的一項CRC分析調查報告顯示，CRC的工作涉及11大類128項任務［6］，主要分布在臨床試驗準備、實施及結束階段，內容包括參與方案評估、前期工作準備、與申辦方及合作方的聯絡溝通、獲取患者知情同意、宣教、科研材料的填寫上交、患者溝通隨訪、血樣保存、協助監察、不良事件監測、數據協調等［7］。

國外一位學者總結了上世紀80年代中期到90年代末發表的11篇關于研究護士的文章，其中一致認為研究護士職能包括教育、辯護、伙伴、服務、護理協調、協調不同專業科室、臨床解釋、資料收集、照顧患者、咨詢、健康觀察及健康教育等［8］。

美國國立衛生研究院臨床中心(the National Institutes of Health Clinical Center，NIHCC)在2007 年1月開展了一項對臨床研究護士的職能領域進行定義的項目。于2010年將這一項目命名為CRN2010。這個項目首先明確了臨床研究護士的職能領域涵蓋了在臨床試驗協調和執行中的一切護理活動［9］。此項目采用Delphi法，經過3輪問卷，專家們將臨床研究護士的實踐領域分為5個維度，共52個項目。這5個主要維度分別為臨床實踐(Clinacal Practice，CP)、試驗管理(Study Management，SM)、護理的協調和連續性(Care Coordination and Continuty，CCC)、受試者的保護(Human Subjects Protection，HSP)、科學促進(Contributing to the Science，CS)［10］。

根據NIHCC對研究護士的角色分類，在PCOSAct中我們把研究協調員分為兩類:臨床研究助手(Clinical Research Assitant，CRA)和臨床研究協調員(Clinical Research Nurse Coordinator，CRNC)。

CRA作為分中心PI的研究助手主要承擔分中心臨床試驗的工作主要包括:項目前期:1)分中心開始臨床試驗各種文件的準備;2)聯系倫理辦公室、實驗室相關科室;3)參加研究方案的培訓(項目進展中);4)幫助PI篩選患者;5)向患者交代知情同意及試驗方案;6)負責受試者與PI之間的聯系與溝通;7)與申辦方項目辦公室溝通聯系;8)填寫病例報告本(CRF)中與臨床診斷無關的所有項目;9)患者血樣本的采集、標記、儲存;10)試驗用品包括藥物的發放回收及保存、針具的保存等;11)根據項目質量監控要求填寫試驗相關各項表格;12)密切隨訪患者包括不良事件、妊娠及產后狀況;13)關注試驗質量，及時向DCC上報各種偏離事件;14)關注安全性問題，及時上報嚴重不良事件;15)電子數據庫的輸入;16)參加定期電話會議;17)進行定期試驗質量一級自查。項目后期:18)CRF的回收、郵寄等試驗收尾工作CRNC作為申辦者的科研助理主要負責25家分中心臨床試驗管理、協調、和數據管理。成員包括低年資博士學歷醫療人員、碩士學歷護士、高年資護士長，組成PCOSAct項目辦公室，由申辦者直管。項目前期:1)與上級職能部門溝通協調及文件簽署;2)負責與各分中心溝通協調及文件簽署;3)參與研究方案的論證與優化;4)組織分中心人員的培訓;5)試驗用品發放。項目進展中:6)與分中心CRC溝通聯系項目各項事宜;7)監管分中心研究進度、研究質量;8)實時向申辦者上報項目進展狀況;9)分中心CRA的管理調配;10)定期組織SC會議和分中心電話會議;11)專人負責血樣本質量控制、統計、回收;12)專人負責終點結局指標的監控:妊娠隨訪及證據回收;13)專人負責25家分中心數據統計，與DCC和分中心協調;14)專人負責試驗相關各項財務;15)進行臨床試驗質量分中心年度二級監察，并配合三級督察與四級視察;16)完成各項試驗管理工作紙質、電子材料的完成。項目后期:17)回收所有試驗相關材料及用品;18)完成試驗數據統計并向相關部門報告。

在項目進行過程中我們發現研究生和臨床醫生擔任CRC有諸多弊端，而高學歷護士可能比研究生或者臨床醫生更適合CRC工作，體現在以下兩點:1)穩定性。由于研究生有學制限制，不能長期擔任CRC，造成頻繁的人員更換。隨之而來的就是不停的人員培訓、新環境的適應過程、患者的熟悉過程，這些都會對試驗質量產生不良影響，但是讓研究生接觸臨床試驗，可以讓其認識了解科研一線的工作內容，對于其日后申報、承擔、實施科研課題非常有幫助。臨床醫生由于還要管理患者，精力不能完全放在臨床試驗的管理上，造成兩頭累且兩頭均不能達到較好工作效果。專職臨床研究護士由于沒有時間的限制，可以長時間擔任CRA或者CRNC角色，并且在長期的試驗管理過程中不斷積累工作經驗，對臨床試驗管理越來越熟悉，從而對試驗質量起到關鍵作用。但是目前由于很多醫院并沒有認識到研究護士的重要性，國家也沒有相關的法規和政策以及聘任機制，所以專職的研究護士選拔及任用面臨著諸多難題。2)未來發展定位。醫療系列的研究生以后的發展方向是一名臨床醫生，收診治療患者，而專職做一名研究助手顯然與臨床醫生自我認同的價值觀以及職業發展不符合。醫生在參與臨床試驗的過程中會發揮PI的功能。一位國外學者對研究護士和臨床護理專家角色進行了清楚的定義和區分:臨床護理專家的首要角色是患者護理的管理和護理技術的發展，而研究護士的工作重點在于成功地實施研究方案［11］。現階段中國的絕大部分護理人員都從事著臨床一線護理工作，也有一部分從事臨床教學及管理工作，這其中也包含了很多高學歷的護士。護士中僅有少部分參與了GCP試驗中的少量初級工作。如果把CRC作為今后高學歷護士的一個發展方向，并制定相應的法規制度來支持研究護士的培養及從業，定能發揮護理人員的專業長處以及鼓勵護士往更高層次上發展，為護理科研拓展更大的空間，也為臨床試驗的管理提供更完善及優質的服務。

目前該項目進展到90%，從項目實施過程來看，這樣的人員安排很大程度上提高了臨床研究管理的效率與質量，值得推廣與借鑒。隨著國內臨床研究的數量以及研究團隊日益龐大，其對研究護士的的需要就越來越明顯。在歐美發達國家以及日本、中國香港地區臨床試驗中，臨床研究護理作為專業職責，其作用已被證實與研究成果的質量和管理水平密切相關。鑒于目前國內護理人員從業現狀及臨床試驗運行模式，建議從臨床科研角度更新護理本科生的課程設置、成立研究護士專業培訓機構及認證機構、以法律法規形式規范研究護士的職責范圍、建立健全研究護士的用人機制，培養高質量臨床研究護士。從而有效提高我國臨床研究質量，推動醫藥行業的發展。

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