多系統疾病老年患者的中醫證候分類方法探析

饒 玢 張 華

(1上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海中醫藥大學肝病研究所，肝腎病證教育部重點實驗室，上海市中醫臨床重點實驗室，上海，201203;2上海市第二康復醫院醫務科，上海，200441)

根據上海市民政局2014年最新公布的數據［1］，上海人口預期壽命82.47歲。人體進入老年期以后，各臟器組織功能衰退或發生病變，常表現為血液、肝膽、呼吸、消化、泌尿、心血管、內分泌、神經、肌肉骨骼等多系統疾病同時并存的病理狀態，故稱為多系統疾病。臨床通常是常見多發病和增齡老化性失能交互并見，診療過程中既要注重靶點和局部病灶，又要綜合考慮整體狀況，臨床診療難度較大。因此，探究老年性疾病發生、發展規律，發揮中醫學“整體觀”和“辨證論治”理論特色，挖掘中醫在慢病控制、養生保健方面的優勢，是當前亟待開展的研究工作。

1 中醫藥對老年多系統疾病的認識與實踐

中國傳統老年醫學萌芽于原始社會至隋唐建國之前，形成于隋、唐、五代、宋、金、元時期，發展于明清至民國年間，繁榮于新中國成立至今［2］。中醫理論認為:氣血失和、陰陽兩虛、津液失常、多臟并損，是老年疾病的病理特點。而多病叢生、虛實兼夾、發病隱匿，是其病理基礎［3］。

由于中醫藥針對老年病的總體研究較少，尚無完整的理論框架，也沒有明確的老年多系統疾病的定義，更缺乏對老年病辨證方法的系統研究，因而沒有得到學術界認可的《老年多系統疾病中醫證候標準》。目前研究多局限于對單個或幾個疾病的證候及相關因素研究，缺乏多系統、多角度、全面的證候學實驗設計;辨證時往往直接套用單個疾病的中醫指南，沒有考慮多器官之間動態、復雜、多元的影響因素。在中醫證候量化研究中，缺乏對老年多系統疾病的統一量表，不能體現中醫個體化的診療原則;病證概念相對模糊，沒有完全找到每個“證”的癥狀、體征、舌脈及相關因素等證候客觀化指標的量化規律。證的最小單元，例如證的主要次要地位在不同病種中可以發生轉化的變化規律也沒有挖掘出來;另外，統計分析方法的局限以及老年病例因死亡失訪率較高等問題，都制約了老年多系統疾病的發展［4］。

2 多系統疾病老年病規律探尋

為了尋找多系統老年疾病的中醫癥狀、體征與實驗室指標間的相關性及其內在規律，本課題組前期進行了預初臨床調查。通過設計調查問卷和中醫證候量表，收集上海市第二康復醫院多系統疾病老年患者的四診信息及實驗室檢查等臨床資料354例。分析發現，老年各系統有其特征性疾病，例如血液系統常見貧血;肝膽系統常見脂肪肝、膽囊疾病;胃腸系統常見食欲減退、消化不良以及便秘、大便失禁。泌尿系統常見對藥物的代謝速度減慢、排尿困難，泌尿系統結石、尿痛和血尿;呼吸系統常見在冷暖季節交替時以及腦梗死后進食嗆咳后引發肺部感染;心血管系統多見高血壓、冠心病;內分泌系統多見2型糖尿病、甲狀腺疾病;免疫系統多見各類感染;神經系統多見腦血管意外及增齡造成近期記憶、運動能力減退;肌肉骨骼系統常見不同程度的肌肉功能減弱，運動幅度減小，走路緩慢，骨質疏松。另外，血管老化、血黏度增高、凝血時間延長、血脂代謝減慢等因素均可導致血栓和栓塞發生;病房環境、藥物、疾病等多種因素可導致夜眠差、晝夜顛倒、情緒多變、意識障礙等。臨床老年病通常多系統疾病共存，既包含單一系統疾病的特征，又有系統間交互作用，既可一病多癥，又可一癥多病［5］。同時，由于老年人聽力、記憶力、認知能力下降，以及語言障礙等原因都會給臨床診治帶來困難。

證候分析結果顯示，同時患有肝膽、胃腸、心血管、神經等多個系統疾病的老年患者大多存在復合證候要素;多系統疾病老年患者的中醫證候與性別無顯著關聯，但在年齡段分布上差異有統計學意義(P＜0.001)，熱證高發于70～79歲年齡段，其余證候則高發于80～89歲年齡段;以氣虛、血瘀證為主，其次是血虛、氣滯、陰虛、痰濕，熱證和陽虛;通常多臟并損，病位主要累及脾、肝，其次為腎、心、肺;所有證候都存在癥狀程度上的差異，以倦怠乏力、頭暈、肢體困重、心悸、胸悶為主要癥狀。舌象以淡白舌、淡紅舌、暗紅舌為主要舌色。齒痕舌、胖舌、瘦舌為主要舌形;薄苔為主要苔質;白苔為主要苔色;脈象以細脈、沉脈、弦脈為主。同時，發現多系統老年病氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、痰濕、熱證、血瘀等不同證候各有其特征性的血液生化檢測指標變化，例如與氣虛相關的因素有 ALB、TG、D-dimer、SOD;與血虛相關的因素有RBC、MCHC、LDL;與陰虛相關的因素有DBIL;與陽虛相關的因素有FT4、GGT、SOD、β2-MG;與氣滯相關的因素有ApoE、SOD;與痰濕相關的因素有 MCV、T4、PT、ALB、TG、LDL、LDH;與熱證相關的因素有 RBC、PDW、PT、A/G、UA、BUN、AST、LDH;與血瘀相關的因素有 APTT、HCY、β2-MG。

3 老年病中醫證候分類的方法與思路探索

3.1 建立“系統—證候”結合的老年辨證結構體系

生物醫學與中醫學是兩個完全不同的醫學體系，“病證結合”的模式在一定程度上可提供兩種思維方法碰撞與結合的“交匯平臺”［6］。中國古代老年醫學“病癥(證)結合”思想見于《金匱要略》及《傷寒雜病論》。如果說“病”反映的是疾病全過程中人體功能和生理、病理變化規律，那么“證”體現的是疾病發展到某個特定的階段，所體現的即刻的病理狀態，病所涉及的范圍遠大于證。“證”是診療的核心，是診斷的結果、處方的依據、治療的“靶點”［7］。目前對疾病分類的方法，多是利用現代醫學的理論和技術，明確疾病的診斷，在此基礎上，再對證候進行分析，歸類，尋找診斷的要素。通過輔助檢查、病史、證候等相關性分析，尋找證候分類與疾病的病理生物學指標間的關聯，探索西醫疾病與中醫證候的內在聯系。

老年人往往是多系統疾病并存，不是單一的一病一證，因而要建立“系統—證候”結合的辨證結構體系。即多系統老年病的中醫證候，亦應遵循“異病同證”的研究方法，從不同發展規律的疾病中尋找出共同的病理環節，并通過宏觀表征和微觀指標加以組合，提煉為共性的診斷標準。由于老年人疾病多，病因復雜，有許多老年人往往輾轉于多家醫院，病程較長。對此，對于就診病例發現同時患有多個系統疾病的老年患者，需更加重視結合現代醫學診斷技術，綜合分析證候，全面考察，避免遺漏。

3.2 建立規范的能反映老年疾病特點的中醫信息采集量表 問診是中醫診察疾病的基本方法之一，是醫師了解病情、獲取辨證資料的主要手段，可借鑒臨床流行病學的調查問卷以及心理測量學的量表等實現客觀、定量化采集患者臨床信息?；谡n題組前期調查結果，在設計量表時既要綜合考慮疾病本身，又要考慮老年人特點。根據評價的目的設計完整而精簡的老年多系統疾病評定量表。要注意減少條目的主觀性，條目定義合理、規范，符合現代語境，便于臨床操作和推廣［8］。

在量表條目的篩選上，可參考《中醫臨床診療術語》［9］、《中醫證候鑒別診斷學》［10］、《實用中西醫結合老年病學》［11］標準，結合文獻資料統計分析及現代醫學對各系統常見老年病典型癥狀、情志和睡眠狀況等的考察，選取每個系統疾病的典型癥狀進行量化分析。系統評價、綜合判斷多系統疾病老年人的特點。例如:1)血液系統部分量表條目，重點圍繞貧血原因，包括既往血液系統疾病、月經、痔瘡等病史，以及飲食習慣、頭暈、面色、體型、語音、皮膚紫癜等癥狀篩選。2)肝膽系統部分，則要注意脂肪肝、膽囊疾病引起的惡心、嘔吐、干嘔、肝區疼痛、脅肋脹痛、太息、身目發黃、口苦等特征癥狀的選取。3)消化系統部分，要針對消化不良的癥狀進行篩選。同時，應考慮老年人多見排便異常，宜加入腹脹、腹痛、便溏、便秘等癥狀條目。4)泌尿系統部分，要針對夜尿頻次、尿量、尿液性質分析等篩選條目。5)呼吸系統部分，重點針對咳嗽、咯痰、喘促等癥狀進行評定。6)心血管系統部分，針對老年患者常見的高血壓、冠心病等，著重選取心悸、胸悶、唇甲紫暗、肌膚甲錯等條目。7)內分泌系統部分，針對甲狀腺疾病、糖尿病等，選取自汗、盜汗、心煩、潮熱及飲食、飲水量等評定條目。8)神經系統部分，需重點設置肢麻、困重、關節疼痛等癥狀條目。9)肌肉骨骼系統部分，需觀察肌肉僵硬，萎縮程度及篩選腰冷、腰酸、膝軟、倦怠乏力等癥狀條目。10)夜眠部分，應重視對晝夜節律顛倒等特點的評定。11)精神情志部分，則主要關注煩躁易怒以及老年人常見的健忘、遲鈍、淡漠、癡呆及其他精神意識障礙等方面的考察。

3.3 精確癥狀程度分級，實現定量化 以臨床癥狀和體征的有無來辨證是傳統中醫診斷的方法，但對于癥狀和體征嚴重程度的判定，則缺乏統一的標準和量化指標。而癥狀主、次及嚴重程度對證候判定與辨識具有重要意義?，F代中醫運用數理方法，提出了中醫證候量化的理念，要尋找客觀依據，建立統一標準。多系統老年病中醫辨證分型的建模，可借鑒基于數據包絡分析法的證候序列量化辨證分型算法［12］。首先，根據中醫理論，對候選老年多系統疾病的證候的機理進行分析與分類，獲得病機解釋的基本單元，并據此建立證候集合。然后，按照證候的發生與演變過程，尋找對應的癥狀表現，利用數據包絡分析數學工具，計算出證候在各個階段的狀態數據以獲得量化的證候序列。最后，以證候序列作為度量尺度，分別對候選證型和診斷信息進行量化，通過相似度計算獲得診斷信息與候選證型的匹配程度。對于癥狀權重，亦可通過中醫證候量化診斷標準指標賦權Delphi法［13］，對老年多系統疾病量表予以主客觀聯合賦權。

3.4 精簡證候要素，便于臨床操作 辨證論治是中醫理論的特色和優勢，辨證是治療的前提，是決定療效的關鍵。而由于老年多系統疾病的復雜性，目前尚無公認的老年病辨證要點。有鑒于此，岳振松［14］等提出以證候要素為核心，使用結合臟腑的功能特點及經絡循行部位，應用八綱、氣血、六經、衛氣營血、三焦辨證，可以進行定位診斷。因而，針對老年病辨證，應從氣血、陰陽、三焦、臟腑、津液等多角度全面分析。本課題組前期通過文獻檢索，選取對臨床各系統常見老年病進行中醫辨證的文獻進行橫向和縱向分析，建立老年病中醫數據庫。通過提取病位元素和病性元素，使證候的描述簡單化，易于理解和掌握，因而也避免了把針對某種疾病的中醫《指南》《共識》等單一疾病的辨證要點簡單套用于同時患有多種疾病的老年患者。

3.5 運用現代多元數理統計及數據挖掘方法，尋找辨證規律 本課題組前期運用二次因子分析、系統聚類、偏最小二乘法、逐步判別分析、相似度分析、模式識別(SIMCA法)、貝葉斯分類、以及計算機網絡藥理學等技術，對慢性肝病中醫證候分類特征進行了系統的研究與探索，發現了一定的證候分類特征及內在規律［15-22］。擬將上述方法引入到老年病的研究中，針對老年多系統疾病同時并存的復雜性特點，建立老年多系統疾病中醫證候研究方法，以發現其癥狀、生物學指標和證候間的相互關系，尋找老年多系統疾病主次證候特征及分類規律。

4 結語

隨著老齡化人口的日益增長，如何做好老年人群的健康維護、疾病診治、調護康復等，已成為老齡化社會探討的熱點話題之一［23］。然而，訖今為止，對老年多系統疾病的證候特點仍無完整認識，臨床上大多是單一的證候記錄，很少有對多系統疾病證候特征進行集中探討的報道。傳統的脈案多重視理論研究，缺乏有價值的臨床試驗數據支撐，因而難以尋找規律，亦未形成完整的老年多系統疾病中醫臨床診療思維模式。伴隨著互聯網大數據時代的來臨，引入先進的適用于非線性復雜數據處理的數理統計分析方法，結合臨床流行病學方法，開展老年多系統疾病中醫證候分類規律研究可能是一個很好的思路，需要在今后的臨床實踐和臨床資料分析總結中不斷補充完善，還需要物理和化學，分子生物學，系統生物學、生物芯片技術［24］等多學科間跨學科的合作，滲透整合，靈活應用，從而更好地指導多系統疾病老年患者的臨床辨證治療，提高療效，推動中醫老年醫學事業的進步。

［1］上海市統計局辦公室.2013年上海統計年鑒［R］.上海:上海市統計局辦公室，2014.

［2］李春生.中國老年醫學發展可分四個階段［J］.中國中醫藥報，2014，6(4):1.

［3］肖軍財.124例多系統疾病老年患者的中醫證候分析［D］.北京:北京中醫藥大學，2013.

［4］張華，劉平.中醫病因病機理論研究的問題與思考［J］.中醫雜志，2012，53(8):631-634.

［5］李法琦，司良毅.老年醫學［M］.北京:科學出版社，2008:460-461.

［6］劉平.“病-證-效”結合研究的思考與探索［J］.上海中醫藥大學學報，2007，21(4):4-7.

［7］徐璡，許朝霞，王又聞，等.基于病證結合的中醫證候規范化研究進展［J］.中華中醫藥雜志，2014，29(1):14-16.

［8］張華，劉平.中醫證候量化研究的思路與方法探析［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2009，15(8):574-576.

［9］國家技術監督局.中醫臨床診療術語證候部分［S］.北京:中國標準出版社，1997:1-80.

［10］姚乃禮.中醫證候鑒別診斷學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2005:50-213.

［11］張紅星，鮮于開璞，董夢久.實用中西醫結合老年病學［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2007:14-24.

［12］孟慶波，尹怡欣，張德政，等.基于數據包絡分析法的中醫證候量化辨證分型研究［J］.中國中藥雜志，2013，38(10):1631-1640.

［13］戴霞.老年高血壓腎氣虧虛證證候量化診斷標準指標賦權方法探討［J］.中醫雜志，2011，52(6):474-478.

［14］岳振松，韓金鳳，姜戰勝，等.中醫證候要素研究的反思與對策［J］.遼寧中醫雜志，2014，41(1):11-14.

［15］張琴，張文彤，魏建軍，等.公因子和聚類分析聯合在肝炎后肝硬化證候分類研究中的應用［J］.中西醫結合學報，2005，3(1):14-18.

［16］蘇越，王磊，張華，等.肝炎后肝硬化中醫證候與疾病信息相似度分析［J］.中國中西醫結合志，2009，29(5):398-402.

［17］張華，王磊，蘇越，等.基于偏最小二乘法的中醫臨床肝炎肝硬化主、次證候分類特征研究［J］.世界中醫藥，2014，9(5):541-548.

［18］趙瑜，彭景華，張華，等.基于受試者工作特征曲線和逐步判別分析法探索實驗室指標對慢性乙型肝炎中醫證候診斷的價值［J］.中西醫結合學報，2012，9(12):144-148.

［19］張華，蘇越，王磊，等.基于SIMCA法的肝炎后肝硬化中醫證候判別研究［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31(2):829-831.

［20］付文衛，張華，劉平.計算機藥理學的主要方法及其在中醫方藥治療慢性肝病研究中的應用［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30(4):289-294.

［21］周揚.肝炎肝硬化不同階段中醫正虛病機研究［D］.上海:上海中醫藥大學，2012.

［22］張躍宏，劉平，張琴，等.基于粗糙集與廣義關聯度系數的肝炎后肝硬化貝葉斯證候分類模型研究［J］.統計與決策，2008(12):159-161.

［23］張翼.中國老年人口的家庭居住、健康與照料安排——第六次人口普查數據分析［J］.江蘇社會科學，2013(1):57-65.

［24］管艷，蘇式兵.生物芯片技術及其在中醫藥研究中的應用進展［J］.中華中醫藥雜志，2012，27(2):422-427.