掛線療法治療肛瘺術式探析

陳 強 陳寶元

天津中醫藥大學(天津 300193)

掛線療法治療肛瘺術式探析

陳 強△陳寶元

天津中醫藥大學(天津 300193)

目的：通過臨床實踐，思考掛線療法的臨床意義，提出在系統認知肛周局部組織解剖的基礎上，應選擇性應用掛線療法。方法：通過對手術術式分析、結合肛門直腸局部解剖，選擇性地應用掛線療法。結論：掛線療法應針對性地應用，初步形成掛切結合的治療模式。

肛瘺為肛腸外科的常見病和多發病，臨床主要以肛門部反復破潰、流膿、瘙癢為特征，實質是直腸、肛管與皮膚相通的病理性竇道，大部分具有外口、竇道、內口等臨床特征。根據瘺管與肛門直腸環的關系及瘺口的數目，肛瘺主要有單純、復雜、高位、低位之分。歷代醫家對于肛瘺的治法各有千秋，但掛線療法多為諸醫家所用。古代的掛線術主要基于對于肛周組織解剖的模糊、不確定性認識，即對肛門局部內括約肌、外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌具體界定以及在肛門功能維護方面的作用認識不清，加之中醫反對濫用針刀的固性思維局限，掛線治療成了肛瘺治療的不二之選，以致于在很長時期掛線療法不能從真正治療意義上做到有的放矢。隨著現代醫學對于肛門部局部解剖的細致、深入認識，傳統所謂的“手術禁區”逐漸被打破。術者需充分了解掛線的意義與目的以及所掛組織包括那些肌層組織，減少濫用掛線的情況，對于局部解剖的理解也利于估計術后肛門功能恢復的程度。此外，傳統的掛線開窗口往往面積較小，不利于最大程度的引流，與通暢引流的原則相悖。所以應繼承和發揮傳統掛線療法的精髓，結合現代組織解剖學的理念，將掛線療法與手術切開等治療方式相結合，形成具有現代特色的掛切結合療法。

肛瘺手術最重要的原則是在準確探尋內口的基礎上，通暢引流。通過變高為低、變復為簡、變曲為直等手術理念促使復雜肛瘺簡單化。掛線治療與手術一脈相承，密切配合。通過掛線引流，便于瘺管支管內容物引流、瘺管管壁充分暴露、壞死組織易于排出。掛線的作用機制主要包括慢勒割、引流、標記、異物刺激作用[1]，目前引流作用臨床應用最為廣泛。

隨著現代醫學對肛門內外括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌的準確界定及相應功能的深入認識，手術術式發生了相應的變化。高位肛瘺的內口多位于齒線，瘺管的頂端不代表內口，手術在準確探尋內口的基礎上，只需曠置竇道的頂端，最大程度的保證創面引流通暢即可。內口至主管的組織以內括約肌、外括約肌皮下部、淺層部為主，且位于肛門直腸環以下，可以選擇一次性切開，采用掛緊線治療不具有多大的臨床意義。對于竇道組織延及肛門內外括約肌間隙的半馬蹄形肛瘺，主管切開，支管開窗掛浮線對口引流，在很大程度上縮短了創面愈合時間。筆者認為有必要選擇性地應用掛線法，特別是掛線的慢勒割作用，具體如下：

浮緊配合法的演變，在治療馬蹄型肛瘺或高位復雜性肛瘺方面，既往以主管掛緊線的方式實現以線代刀，慢性勒割，支管開窗掛浮線引流。緊線切開了瘺管主管，但是緊線對于肛門內括約肌勒割時間較長，肛門部疼痛較劇烈且持續時間較長，嚴重影響患者的生活質量。通過局部組織解剖，若緊線所勒割的大部分組織為內括約肌下端、外括約肌皮下部、淺部，一次性切斷上述組織對于肛門收縮功能以及肛管形態影響較小。所以竇道位于直腸環以下，未累及肛門直腸環的肛瘺可一次性切開。支管開窗掛浮線，充分引流殘留在竇道的內容物。具體操作先以頭部較鈍的彎鉗自外口探入，沿瘺管探尋竇道走形及內口位置，后馬蹄形肛瘺多可探至竇道及肛緣6點外方向，于彎鉗頭部處，距肛緣5點或7點外約1cm做一放射狀切口，規避對肛緣6點肛尾韌帶的損傷，選擇肛緣5點或7點，引流不暢的情況可于相對應的肛緣7點、5點開窗，保證創面引流通暢。手指探入，鈍性分離破壞竇道內的纖維間隔，保證創面引流通暢，沿此竇道穿入皮筋掛浮線。如果開窗口至主灶的竇道弧度較大，不利于創面引流，弧度最大處再予以開窗掛浮線，實現變曲為直。繼用彎鉗自肛緣5點放射狀切口探入，食指置于肛門內引導，彎鉗于內口處探出，直接切開其皮膚及皮下組織(內括約肌、外括約肌皮下部、淺部)。既往手術探尋內口以銀制的球頭探針為主，質地較軟，不易形成人為假道，限于目前臨床鋼制探針較多，柔韌性較差，多選用頭部較鈍的彎鉗探尋內口，盡量減少人為內口形成的概率。

曠置掛線術的演變，其主要應用于高位復雜性肛瘺，臨床這種肛瘺以直腸后間隙肛瘺居多，且直腸后間隙的肛瘺多與后馬蹄形肛瘺相伴，形成了一個立體狀的肛瘺。冠狀面的后馬蹄形肛瘺治療同上述，位于直腸后間隙的肛瘺，多由肛緣5點或7點通向上方，術中應用刮匙對直腸環以上的管壁組織搔爬。在瘺道頂端的下方，即主管道的中下部，既往用球頭探針人為造口，探針穿出后掛單股橡皮筋，其線上方的瘺道曠置。從解剖學上分析，內口應該在直腸肛管最薄弱之處，也就是齒線位置。上述探尋內口存在不確定性和盲目性，人為內口在一定程度上不符合真正內口的概念，未能完全破壞肛腺組織。鑒于手術成功的前提條件是準確探尋內口，減少人為內口形成的概率。以肛腺感染學說為指導，內口多位于齒線處，頭部較鈍的彎鉗多自齒線處探出，直接切開肛門內括約肌及外括約肌的皮下部、淺部。對于曠置的竇道可采用倒“V”形，保證創面的通暢引流。這樣既準確處理了內口，又在很大程度上保證了創面的充分引流。鑒于手術對于肛門直腸環未造成較大的損傷，術后肛門功能恢復較好。該術式基本上以低位切開，高位曠置為主。

隧道式拖線引流法[2]的再認識，該法是建立在內口、外口位置十分明確的基礎上，采用肛瘺竇道切除術原理，從外口至內口剝離、切除竇道組織部分或整體，注意保護皮膚及皮下組織，將肛門內外括約肌的損傷降到最小，相當于隧道式切除竇道組織。竇道處理完畢后，掛10股7號絲線形成浮線，便于沖洗創面，沖洗過程中可牽拉絲線，充分暴露腔道，并將祛腐或生肌的藥物放在絲線上，拖入瘺管內起到祛腐生肌的作用，10～14天后分批拆除絲線，肛周輔助棉墊加壓，至瘺管閉合。該法保護了肛門內外括約肌，充分應用傳統中醫的墊棉法。但術前需要嚴格篩選手術適應癥，有支管的肛瘺并不適合此術式，特別是馬蹄形肛瘺。為了通暢引流，馬蹄形肛瘺需要開窗，隧道式拖線引流容易造成對支管的遺漏，形成死腔，存在引流不暢的弊端。同時考慮肛門外括約肌皮下部及內括約肌下端對于肛門收縮以及肛門功能維護方面并不是起決定性的，直接切開主管在一定程度上便于觀察有無支管，同時敞開的創面利于引流及肉芽生長。

無論掛線療法如何演變，主要目的在祛除瘺管的同時，保護肛門部括約肌的完整，保證術后肛門功能的恢復。美國結直腸協會肛瘺診治指南提出[3-4]：肛瘺治療時應權衡括約肌切斷的程度、術后的治愈率和功能損傷程度，而不應一味強調徹底性。西醫學者亦提出“帶瘺生存”的觀點，即切開肛瘺的兩頭，曠置中間的“非全切開”手術方式[5]。上述術式及理念在很大程度上保護了肛門部括約肌的完整性，但瘺性組織祛除不完全，具有支管的復雜性肛瘺竇道存留概率較大，不能有效的根治。所以對于肛門功能的保護須建立在術前應充分了解肛瘺走向及其與肛門直腸環之間的關系，充分認識掛線的臨床價值與局限性，發揮掛切結合手術治療的臨床特點，在保護肛門功能的前提條件下，實現一次性根治。盲目地追求功能上的保護，在一定程度上反倒不利于降低術后復發率。

[1] Hammond TM,Knowles C H,Porrett T，et al.The snug seton:short and medium term results of slow fistulotomy for idiopathic anal fistula [J].Colorectal Dis,2012,8(4)：328.

[2] 董青軍.隧道式拖線術治療低位復雜性肛瘺的多中心臨床研究[J].上海中醫藥大學學報，2013，11(6)：43.

[3] McCourtney JS，Finlay IG． Setons in the surgical management of fistula in ano[J]． Br J Surg，2013，82(4) :448-452．

[4] Lunniss PJ，Kamm MA，Phillips RK． Factors affecting continence after surgery for anal fistula[J]． Br J Surg，2014，81 (9) :1382-1385．

[5] Whiteford MH,Kilkenny J,hyman N,et al.practice for the Treatment of Perianaabscess and Fistual-in-Ano(Revised)[J].Dis Colon Rectum，2012，48(7)：1337-1342.

(收稿2014-11-19；修回2015-02-03)

△陜西省中醫醫院(西安 710003)

中醫肛腸手術 切開掛線療法

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.052