1例經臍單孔袖狀胃切除術護理體會

1例經臍單孔袖狀胃切除術護理體會

楊寧王利, 梁輝, 管蔚

(南京醫科大學第一附屬醫院 普外科, 江蘇 南京, 210029)

關鍵詞:單孔腹腔鏡; 袖狀胃切除術; 圍術期護理; 大陸首例

肥胖是全球的高發病之一，肥胖及相關代謝疾病嚴重影響了患者的生存時間和生活質量[1]。代謝手術是治療肥胖長期有效的方法，并成為臨床上常規治療項目[2]。袖狀胃切除術是一種新興的代謝手術術式，具有不改變胃腸道生理結構、不造成營養缺乏的優勢，臨床上應用較廣泛[3]。常規的袖狀胃切除手術均可在腹腔鏡下完成，傳統的腹腔鏡手術需在體表進行多點穿刺，術后腹壁上會留下4～5個手術瘢痕，影響美觀。微創術應用推動了單孔腹腔鏡技術的發展。經臍單孔腹腔鏡技術也稱為無瘢痕手術，是目前臨床上新興起的一種微創手術。其將傳統腹腔鏡手術的數個切口并在臍部，通過皮膚皺褶來遮蓋切口疤痕，起到“無瘢痕”的效果，經臍單孔袖狀胃切除術在國際上只有少數中心開展，本患者尚屬大陸首例。

1資料與方法

1.1　一般資料

患者，女，53歲，有家族性肥胖史，身高168 cm, 體質量 90 kg, BMI 31 kg/m2, 入住南京醫科大學第一附屬醫院減重中心，結合病史、體檢及輔助檢查，醫生選擇適合患者的袖狀胃切除術，由于患者對自身形體美觀要求較高，考慮手術后疤痕問題，充分溝通后為患者選擇經臍單孔袖狀胃切除術。

1.2　方法

經臍孔弧形切開約3 cm切口，建立氣腹，分別置入3個5 mm穿刺器。保留幽門以上4 cm胃竇，單孔腔鏡下以切割閉合器沿胃大彎走行方向，切除胃的大部和胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積100 mL左右。經由食量減少與限制來達到減重效果。其優點在于胃底部切除后可降低胃饑餓素的分泌，減少饑餓感，安全性較高且并發癥比例極低。適合BMI>30 kg/m2無法自律的患者。考慮此患者對減重要求和美容要求較高，能接受不可逆手術，綜合考慮為其選擇此種術式。

1.3　結果

手術順利。時間195 min, 無術后早期并發癥發生，臍部切口完全凹入臍內，直視不可見。患者術后2 d通氣，術后3 d出院。術后1個月復診，體重82 kg, 腰圍縮減4 cm, 臀圍縮減5 cm, 無饑餓感，飲食半流質約150 mL, 其余一般情況良好，各項化驗指標均正常。術后9個月復診體重減至75 kg, BMI降至26.5 kg/m2各項化驗指標及進食情況均正常。

2 護理

2.1　術前護理

2.1.1心理護理：該手術方式尚屬國內首例，患者術前對手術的安全性、手術技術的完善程度以及手術效果存在疑問。術前給予患者耐心、熱情地說明腹腔鏡手術在各領域的發展，介紹其優越性及相關手術治療成功的病例，鼓勵患者提出自己的顧慮和問題，予以耐心解釋，并多鼓勵患者多與患者溝通，積極了解患者心理狀態與患者建立良好的護患關系，緩解其術前緊張焦慮心理。在減重健康教育中,同伴教育扮演著非常重要的角色。行為科學研究認為，如果信息的傳達者和接受者彼此之間的經歷相似,關心相同的事情并面臨相同的健康問題，那么患者更容易聽取接受健康信息,從而個人態度,信念及行為發生改變,有利于減重患者正確掌握健康減重的要領[4]。所以病房采取減重患者之間的探視,利用同伴教育來增加減重患者的信心。由于患者是其親屬介紹住院手術，其親屬也是一名在本科行減重手術的患者，并且減重效果很好，利用親屬之間的同伴教育有效地緩解了患者的焦慮及不安。

2.1.2皮膚護理：皮膚準備是預防切口感染的主要環節，經臍單孔腔鏡胃減容術的切口在臍窩，故應做好臍部的皮膚清潔工作。該患者由于腹部脂肪較厚，肚臍內陷較深，故臍部污垢較多，術前給予患者用液狀石蠟棉簽浸潤后清潔再用碘附消毒，但切忌擦破皮膚而影響手術。

2.1.3個案管理師教育：有學者[5]認為個案管理的定義是：一個評估、計劃、執行、協調、監測與評價不同選擇和服務的過程，透過溝通與現有資源以滿足個人的健康需要，以促進有質量和有成本效果的結果。負責個案管理的人員即是個案管理師。病房專職個案管理師對于患者手術前及手術后健康教育負責,采取一對一管理,手術前及時收集患者詳細資料來判斷患者是否真正適合減重手術。由于該患者所做的袖狀胃切除術所以除一般資料收集外,逆流疾病問卷尤其重要，因為此手術后易發生反流性食管炎，術前的逆流疾病問可以幫助卷詳細的了解患者胃逆流情況，對預防手術后流性食管炎至關重要。

3術后護理

3.1　術后并發癥的預防

術后腹腔內出血多由胃切緣滲血所致。該手術術中并不放置腹腔引流管，所以術后完全依賴于通過對脈搏、血壓的監測，對面色及末梢循環情況的觀察來排除潛在的出血可能。如有生命征的變化，發現問題及時報告醫生。對于臍部切口的護理，由于臍部切口向臍內凹陷，術中難以做到徹底止血、全層縫合，加之所有操作均在此處完成，存在有損傷腹壁下血管的潛在風險，因此，術后早期密切觀察切口的出血傾向顯得尤為重要。該患者術后生命體征平穩，傷口愈合良好。

3.2　CO2氣腹后護理

由于此手術采用全麻方式且術中建立CO2人工氣腹，CO2可經微循環入血而致高碳酸血癥[6], 持續低流量吸氧，可使肺內充分換氣，促使CO2從肺內排出。相反，吸入高濃度氧氣，可使呼吸變淺變慢，不利于CO2排出。由于CO2氣腹后腹膜后胃腸道漿膜下血管擴張, CO2彌散入血產生高碳酸血癥和酸中毒，故術后須嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀，當患者麻醉清醒后，指導做胸式快速深呼吸，給予低流量持續吸氧，定時協助翻身，拍背，以促進痰液及體內積聚的CO2排出。患者術后呼吸正常，能很好地配合術后護理。

3.3　術后早期活動

患者術后護理人員即指導其床上活動，協助患者翻身、坐起、活動四肢等。定時督促及協助患者術后早期踝泵運動和床上抬臀運動，以加快各系統的功能恢復，預防下肢靜脈血栓的形成，還能有效促進腸蠕動，預防腸粘連和及早恢復胃腸功能。此患者術后8 h即下床活動。

3.4　惡心嘔吐護理

由于此手術是經臍單孔腔鏡沿胃大彎走行方向，切除胃的大部，保留容積在100 mL左右，胃容量大大減小，手術后小胃囊壓力升高，導致胃液發生食管逆流，患者因此術后2 h出現惡心嘔吐，另術中CO2氣腹對會引起腦血管擴張，導致顱內壓升高，也是惡心嘔吐的潛在因素[7]。安慰患者做好解釋工作，床頭抬高10～15°，減輕吻合口張力，嘔吐嚴重不止可給予氧氯普胺10 mg肌肉注射。嘔吐時保持呼吸道通暢，防止發生嗆咳窒息。另外做好患者舒適護理，給予患者口腔護理，保持口腔清潔來緩解惡心嘔吐的現象。

3.5　疼痛護理

術后患者主訴胃部疼痛，疼痛與腔鏡氣腹后大量氣體未能排出體內有關，除給予低流量持續吸氧，還要向患者耐心詳細的解釋，減輕因疼痛引起的恐懼不安。術后的切口疼痛會影響患者的呼吸幅度,同時因懼怕咳嗽, 易導致肺部痰液的墜積，從而使潮氣量和功能殘氣量減少，引起肺不張和肺部感染[8]。結合該患者術前評估資料，了解患者術前顧慮較多，加上女患者對手術后疼痛的耐受性較低，多與患者進行有效的溝通，建立良好的護患關系，增加患者對護理人員的信任感，及時把不同程度的疼痛反饋給護理人員，對其做出相應的指導及安慰。術后耐心講解手術疼痛的必然性，利用病房病友及家屬之間的安慰來分散患者對疼痛的注意力，有效減輕患者疼痛感。

3.6　飲食護理

患者術后給予禁食禁飲，麻醉清醒后即給予進食少量溫開水，每半小時由護士喂食，每次少于5 mL, 患者進食后無腹疼，腹脹現象，術后2 d通氣。通氣后給予清流質飲食，少量多餐，每次進餐后督促患者下床活動，防止活動減少引起胃排空減慢造成的腹脹及惡心嘔吐。

3.7　出院指導

出院前指導患者術后1周以清流質飲食為

主，術后2～3周以流質飲食為主，第3周至第12周以軟質飲食為主，術后第12周以上低熱量均衡飲食即可。注意進食速度宜放慢，少量多餐、細嚼慢咽(咀嚼至少25次以上)，為的是預防胃幽門處阻塞、嘔吐等情形發生。經手術后，初期的胃僅能容納少量的容量，而最后也僅能容納半杯至1杯(120～240 mL)的容量。當吃的食物容量大于胃容量就會腹脹或嘔吐，若胃有感覺不適，并有嘔吐的情形發生時，應避免再進食。每天除正常飲食外至少飲用6～8杯(1 500～2 000 mL)的水分，以預防脫水及便秘。進食時，避免喝水及喝湯，可在兩餐間或餐后30～45 min再攝取水分。胃縮小手術由于胃體積減小造成胃部壓力增高，患者易有胃酸逆流現象，所以術后要指導患者避免進食甜食，術后3個月內不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激性食物。

除詳細的飲食指導外，減重手術后的個案管理也是必不可少的。本院為患者制定了完整的復診計劃，通過網絡,電話了解患者術后狀況同時督促患者術后復診檢查。復診除了必要的血液檢驗和檢查外，還有患者體重，三圍的測量以及影像資料的收集，通過復診可以了解患者飲食，運動等情況，幫助其有效健康的減重，避免術后并發癥的發生。

參考文獻

[1]Xu Y, Wang L, He J, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA, 2013, 310(9): 948.

[2]李威杰.減重外科的發展歷程及前景[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(12): 891.

[3]梁輝, 吳鴻浩. 從減重手術的歷史看減重術式的選擇[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(11): 11.

[4]胡勃, 林武. 同伴教育和同伴自愿互助與疾病的預防[J]. 實用臨床醫學, 2009, 10(11): 136.

[5]虞美秀, 林秋芬, 魏玲玲. 個案管理與臨床路徑[J]. 護理學雜志, 1997, 44(5): 23.

[6]駱蓮聰, 曾立人, 陳玉云. 腹腔鏡下結腸、直腸癌根治術的圍術期護理[J].當代護士, 2009, 17(8): 47.

[7]王燕萍, 洪惠蕓. 腹腔鏡膽囊切除術的護理體會[J]．局解手術學雜志, 2005, 14(6): 431.

[8]王黎濱. 腹腔鏡結直腸癌根治聯合膽囊切除術后呼吸道的護理[J].護士進修雜志, 2010, 25(1): 94.

[9]劉平偉, 張春曉, 周劍, 等. 腹腔鏡與傳統開腹術治療直腸癌的手術并發癥比較[J].醫學信息, 2007, 20(11): 983.

基金項目:南京醫科大學醫患溝通校級重點項目(2013001)

收稿日期:2015-03-01

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-182-02

DOI:10.7619/jcmp.201514067