1例右鎖骨下靜脈臨時起搏治療電極穿孔至胸壁的搶救護理

楊 芳，華 雨，高志霞，沈 菲，卞鳳麗

(江蘇省無錫市人民醫院心臟重癥監護室，江蘇無錫，214023)

起搏器相關心肌穿孔是指永久或臨時性心臟起搏器植入術中，電極誤穿透心肌進入心包腔，甚至進入胸腔而帶來相應危害的一種并發癥［1］。心臟穿孔是起搏器置入術后少見但卻最嚴重的并發癥之一，據文獻報道該并發癥的發生率從0.4% ～5.2%，且近年來發生率保持在較低水平，約1%［2－5］。高齡患者心肌條件相對較差，存在缺血性心肌壞死、心力衰竭時的心肌變薄以及心肌纖維化程度加重等都使心肌穿孔更易發生。起搏器電極穿孔后多位于心包腔內，多數表現為起搏器的感知和起搏器功能異常，患者有胸痛或膈肌搏動癥狀，嚴重時可發生心包填塞甚至猝死［6］。臨時起搏95%以上采用經靜脈途徑，一般臨床上采取右側股靜脈、右頸內靜脈、左鎖骨下靜脈入徑較多。當血管畸形等情況下，可考慮右側鎖骨下靜脈入徑。但右側鎖骨下靜脈與上腔靜脈之間以及右心房與三尖瓣環之間有兩個方向相反的夾角，較難進入右心室［7］。2014年10月本科收治了1例經右鎖骨下靜脈行臨時起搏治療心肌穿孔后電極拔除術的患者，經過積極治療，患者病情穩定出院。現將該病例的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，因診斷為“急性下壁心肌梗死、高度房室傳導阻滯、交界性異搏”于2014年10月1日收住當地基層醫院，予抗凝、抗血小板、臨時起搏器應用等治療。住院期第6日心電監護提示起搏器起搏帶動不良，第8日冠脈造影提示起搏器電極位于心影外，考慮“臨時起搏器電極穿孔”，為進一步治療轉入我院治療。入院時患者神志清，兩肺呼吸音粗，兩肺未及羅音，心率62 次/min，竇性心律，BP:97/60 mmHg，右鎖骨下臨時起搏器電極保留在位，在心尖部處皮膚可觸及異物凸起感。入院后予調脂穩定斑塊、活血化瘀、營養心臟等治療。胸部CT提示:兩下肺少許間質性改變，兩側胸腔少量積液，心影增大，起搏器導管遠端穿出心臟達胸壁，不排除左室穿孔;心超提示:左室下壁收縮活動欠佳，二尖瓣中度反流。10月13日完善術前準備后，在心超、心外科、麻醉科多科技術支持下，予以全麻、氣管插管、全自動除顫儀應用，在DSA下緩慢退出臨時起搏電極。術后患者血壓、心率平穩，多次床邊心超提示少量心包積液(劍突下0.6 cm左右)未增多，患者清醒后拔除氣管插管，安返病房實施嚴密監護治療及針對性護理措施，患者病情日趨穩定。于臨時起搏電極拔除后4日出院，隨訪觀察，1個月后復查心臟超聲檢查未見心包積液。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 制定手術方案:由于患者高齡、急性心肌梗死、長時間臥床等高危因素，同時冠脈造影提示起搏器電極位于心影外，如行電極拔除術有可能出現心包填塞、血流動力學不穩定，手術風險很大。針對這個的具體情況，本科組織影像科、胸外科、呼吸科、麻醉科、心外科、心功能科多科醫生會診，制定詳細周密的手術方案，擬定手術在心外科、麻醉科、心超室多科支持下于復合式手術室的DSA下進行。同時導管室護士在術前至病房進行訪視，全面了解和掌握患者的整體情況，從護理角度預見手術中可能出現的問題，完善各項物品、器械準備。

2.1.2 病情觀察:患者胸部CT提示臨時起搏電極已至肋間隙，不排除左室穿孔，病情危重，隨時可能出現心包填塞、惡性心律失常等風險，護理人員密切觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、煩躁、心率增快、全身冷汗、面色蒼白、血壓下降、脈壓減小等心包填塞的癥狀以及心律變化，向患者強調一旦有不適癥狀要及時告知醫護人員。針對可能發生的病情變化進行風險評估，制定各種應急預案和護理措施，做到防患于未然，及時發現病情變化先兆，做好搶救準備。本例患者由于術前了解了相關并發癥癥狀，與護理人員之間溝通較多，護士能夠第一時間掌握患者的主訴。在術前未發生心包填塞。

2.1.3 體位護理:向患者講明臥床休息的重要性，取平臥位或左側臥位，避免術側上臂抬高或外展活動以及大幅度翻身、屏氣、用力咳嗽、排便不暢等致出血或加重電極移位的動作，健側可適當活動［8］。

2.1.4 心理護理:由于患者手術風險大，存在嚴重的心理負擔。因此在臨床護理中護士通過詢問、交談及觀察，對患者及家屬的住院后、手術前后情緒進行評估，針對其不同表現，由經過專業培訓的專科護士與其溝通，根據醫生的治療對策，耐心解釋患者提出的問題，通過溝通使患者從心理上接受、配合治療，有針對性的做好患者的心理調適，消除患者術前焦慮、緊張情緒，使患者以良好的心態面對手術，為手術的成功打好了基礎。同時了解患者家庭支持系統情況，讓家屬配合對患者的心理支持，使病人感受家庭、親人的溫暖。

2.1.5 常規準備:患者在電極拔除過程中有出現心包填塞、血流動力學不穩定的可能，需要緊急開胸手術，因此在術前我們按心臟手術做好相關的如腸道準備、皮膚準備、實驗室檢查等。

2.2 術中監護

復合式手術室準備好各種搶救藥物及全自動體外除顫儀、心電監護;麻醉師做好氣管插管呼吸道維護;心血管外科做好開胸手術準備;導管室護士熟練掌握心臟急救技術，以便及時準確處理拔除過程中出現的急性心包填塞、心律失常、血流動力學變化等情況。密切觀察起搏電極拔除過程中心律、心率、血壓和氧飽和度、心影大小的變化。拔除電極后手術醫生透視下動態觀察有無心包填塞征象，心超醫生每15 min做床邊心超，持續觀察1小時，心包積液量(劍突下0.6cm左右)未增多，患者清醒后拔除氣管插管安返病房。

2.3 術后護理

2.3.1 及早判斷與識別心包填塞的發生:患者起搏電極拔除后心超提示有少量心包積液(劍突下0.6 cm左右)，回室后每4h心超動態探查心包積液量情況，連續觀察8h。胸悶和氣促往往是心包填塞的首發癥狀，出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降是其主要體征，護理人員充分了解心包填塞的癥狀，密切觀察病情，及時發現心包填塞的先兆，對及時搶救至關重要［9］。該患者在電極拔除后未發生心包填塞。

2.3.2 全麻后護理:返室后遵醫囑予心電、血壓、血氧飽和度監測，注意生命體征和病情變化。給予半臥位，指導并鼓勵病人有效咳嗽、深呼吸和排痰，預防并發癥。

2.3.3 活動指導與飲食指導:術后4h讓患者臥床休息，減少不必要的搬動和翻身。給予鼻導管低流量吸氧。4h后協助患者在床上翻身、活動四肢。術后按醫囑從流質到半流質飲食逐漸過渡到軟食。指導患者食用含纖維素多的食物，少食多餐，告訴患者勿用力排便，當排便不暢時可適當使用緩瀉劑。

2.3.4 傷口護理:患者臨時起搏電極置入途徑為右鎖骨下靜脈，電極拔除后，穿刺點予無菌紗布覆蓋，觀察有無滲血、滲液。1 d后觀察患者穿刺點傷口無滲血、滲液，預后好。

3 討論

臨床急性下壁、右室心肌梗死常導致房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，如果血流動力學不穩定、嚴重的緩慢心律失常出現癥狀時，臨時起搏可有效提高心率，增加心輸出量，提高心功能，維持血壓穩定［10－12］。臨時起搏導線為雙極導線，較硬，在放置時，動作過于粗暴、導線到位后張力過大、縫線固定導線時隨意推送導線均可引起穿孔［13］。本文報道的患者為急性下壁心肌梗死的老年女性，其穿孔的特點為:① 穿孔位置較深，直至胸壁;②不能排除電極穿過左室;③ 拔除電極有發生急性心包填塞，甚至死亡的可能。分析其心肌穿孔可能與其基礎疾病致心肌情況差、高齡、電極導管質地較硬、臨時起搏入徑選擇、起搏電極插入過深、手術者操作因素等有關，損傷右室局部，穿透心包膜和肋間隙致心肌穿孔。有文獻報道急性下壁心肌梗死伴三度房室傳導阻滯的患者采用主動電極行右室流出道間隔部起搏，安全、穩定，優于傳統右室心尖部起搏部位［14］。回顧本例患者的搶救護理過程可以發現，充分的術前多科準備是手術成功的前提;電極拔除應在具備緊急開胸搶救能力情況下緩慢拔出電極，術中術后密切觀察病情變化，及早識別心包填塞是搶救成功的關鍵;同時加強各項護理措施，減少各類并發癥，均有助于促進心肌穿孔患者的良好轉歸。而且本例患者的救治護理也為以后的護理工作提供了警示，在護理與觀察臨時起搏患者時，要有扎實的心電圖理論基礎以及分析判斷能力。密切觀察ST段改變，既可以了解是否有電極移位，又可以判斷是否安置電極操作中損傷致心肌穿孔。ST段抬高2～3 mV，提示電極與心內膜接觸良好。ST段呈弓背向上抬高＞8 mV，提示接觸過緊有心肌穿孔的危險;ST段呈弓背向上抬高＜2 mV，提示有電極移位的危險［15］。

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